劉偉平 滕秀香

1.北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院 ( 北京，102100)；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

米非司酮配伍米索前列醇作為一種安全終止早孕的藥物流產(chǎn)方法，對(duì)終止早孕成功率較高。對(duì)終止8～12周妊娠，流產(chǎn)后易出現(xiàn)出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多情況，清宮率較高[1]。本研究針對(duì)妊娠8～12周藥物流產(chǎn)后氣虛血瘀證者予口服逐瘀縮宮顆粒，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年12月—2018年11月符合妊娠8～12周藥物流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的住院患者98例，均為藥物流產(chǎn)后胎囊、胎芽排出者，年齡18～40歲，自愿參加本研究且簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=49例)、對(duì)照組(n=49例)，觀察兩組臨床療效。 本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①停經(jīng)時(shí)間>56d；②子宮8～12孕周大小；③盆腔B超可見(jiàn)宮腔內(nèi)胎囊及胎芽，大小符合妊娠8～12周[1]。氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]：出血色暗有塊，小腹疼痛或空墜，神疲乏力，精神倦怠，舌淡紫或有瘀點(diǎn)，脈象沉澀或沉而無(wú)力。

1.3 治療方法

兩組均于胎囊、胎芽排出后予縮宮素10U肌內(nèi)注射。觀察組于胎囊胎芽排出后3h后予“逐瘀縮宮顆粒”免煎顆粒劑(北京康仁堂)沖服,早晚各一次。連續(xù)服藥7d。對(duì)照組不再予其他藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

①療效性指標(biāo)：出血量；出血時(shí)間；清宮率；盆腔感染率，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。②安全性指標(biāo)：觀察治療過(guò)程中是否有不良事件發(fā)生，及治療前后肝腎功能改變。③清宮標(biāo)準(zhǔn)[3]：陰道出血≥月經(jīng)量，或少量陰道流血時(shí)間持續(xù)10～14d，尿hCG陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，B超顯示不全流產(chǎn)聲像圖。④盆腔感染診斷參照文獻(xiàn)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對(duì)象年齡、以往月經(jīng)周期、孕次、孕周等比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

2.2 出血量比較

兩組出血量與既往月經(jīng)量比較均有差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組藥物流產(chǎn)后出血量比較[例(%)]

2.3 出血時(shí)間比較

觀察組出血時(shí)間≤7天和>14d的比率(51.0，25/49；10.2,5/49)較對(duì)照組(14.3,7/49；36.7,18/49)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P<0.05)。

2.4 清宮率比較

觀察組清宮率(8.2%，4/49)低于對(duì)照組(24.5%，12/49)(χ2=4.189，P<0.05)。

2.5 盆腔感染率比較

觀察組感染率(2.0%，1/49)低于對(duì)照組(12.2%，6/49)(χ2=6.126，P<0.05)。

2.6 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(30.2±3.3d)短于對(duì)照組(38.7±6.1d)(t=5.251，P<0.05)。

2.7 不良反應(yīng)

治療中及治療后兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇是有效的藥物流產(chǎn)方案[5-6]，但藥物流產(chǎn)后常會(huì)出現(xiàn)子宮出血時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多的現(xiàn)象[7-8]。持續(xù)的陰道出血為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)提供了條件，宮腔內(nèi)感染的可能性進(jìn)而增加[9-10]。目前認(rèn)為，藥物流產(chǎn)后陰道出血主要原因是用藥后胚囊排出后，但仍有少量胎盤絨毛、蛻膜組織殘留在宮腔內(nèi)，影響到子宮正常收縮及內(nèi)膜修復(fù)[11-13]。

藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，屬中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后惡露不絕”“墮胎不全”“胞衣殘留”等疾病范疇。隋·巢元方《諸病源候論》記載藥物終止妊娠后“損傷臟腑、氣血及沖任，陰血驟虛，元?dú)馓澨?，無(wú)力攝血，遂致氣滯血瘀，血不歸經(jīng)”是古人對(duì)藥物終止妊娠后的異常出血病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)。出血日久不止，阻礙氣血生化，“惡血不去，則好血難安，血不歸經(jīng)”(清·閻純璽《產(chǎn)胎心法》)。明·張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證”。可見(jiàn)女性產(chǎn)后具有多虛多瘀的體質(zhì)特點(diǎn)，而產(chǎn)后胞脈空虛又易感濕熱邪毒致盆腔感染。故針對(duì)藥物流產(chǎn)后陰道出血及盆腔感染，治法宜應(yīng)標(biāo)本兼顧，活血祛瘀為先，益氣養(yǎng)血為本，兼顧清熱解毒。

本研究所用之經(jīng)驗(yàn)方“逐瘀縮宮顆粒”為本院婦科藥物流產(chǎn)后氣虛血瘀證協(xié)定方，由清·傅山《傅青主女科·產(chǎn)后編》之生化湯加減而成。研究認(rèn)為，生化湯可通過(guò)促進(jìn)蛻膜細(xì)胞和絨毛凋亡縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間[14]。生化湯原方由當(dāng)歸、桃仁、川芎、炮姜、甘草藥物組成，具養(yǎng)血脈、祛瘀滯、溫經(jīng)止痛之功效，行中有補(bǔ)，行補(bǔ)并用[12]。本方加入益母草、紅花，增加活血化瘀之功以促進(jìn)宮內(nèi)殘留物排出，且益母草具有較強(qiáng)的子宮興奮作用，能增加子宮收縮幅度，頻率及張力[15]，從而避免了大量活血化瘀藥物用于藥流后易致出血量過(guò)多之虞。亦有研究表明，益母草對(duì)子宮收縮活動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用、調(diào)節(jié)子宮肌電、保護(hù)子宮內(nèi)膜和促進(jìn)子宮內(nèi)膜復(fù)舊、抗子宮內(nèi)膜炎等多種藥理作用[16]。腎主胞宮，藥物流產(chǎn)后胞宮受損，累及腎氣，腎精不足，進(jìn)而導(dǎo)致氣血虛損，會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)復(fù)潮晚、甚至閉經(jīng)等情況發(fā)生。續(xù)斷、川牛膝補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任是否；川牛膝又具引血下行之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎活血中藥能增強(qiáng)垂體對(duì)下丘腦的調(diào)節(jié)，促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，改善機(jī)體的內(nèi)分泌功能，調(diào)整下丘腦-垂體-子宮腺軸的作用[17]。加生黃芪補(bǔ)脾益氣，攝血?dú)w經(jīng)；金銀花、敗醬草清熱解毒，預(yù)防宮腔感染。藥理研究表明金銀花、敗醬草 均有很好的抗病毒、抗炎作用[15,18]。全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，共達(dá)養(yǎng)血活血、補(bǔ)益肝腎、清熱解毒之功，促進(jìn)宮內(nèi)殘留物排出，加速子宮復(fù)舊。

本研究結(jié)果提示，8～12周妊娠藥物流產(chǎn)后予“逐瘀縮宮顆粒”口服， 相較于對(duì)照組藥物流產(chǎn)后出血量少；出血時(shí)間短；清宮率低；盆腔感染率低；月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短。

綜上，以經(jīng)驗(yàn)方“逐瘀縮宮顆?！庇糜?～12周妊娠藥物流產(chǎn)后，可減少出血量，縮短出血時(shí)間，降低清宮率及盆腔感染率，促使月經(jīng)盡快復(fù)潮，且安全性高。