趙鳳陽(yáng)，黃葉莉，邱寶安

（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

術(shù)后譫妄是老年患者腹部大手術(shù)后常見的并發(fā)癥。 Miyagawa 等［1］對(duì)213 例腹部大手術(shù)后老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)48%。譫妄的發(fā)生影響老年患者術(shù)后的恢復(fù)，增加ICU 住院時(shí)間和花費(fèi)，及時(shí)預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生能夠取得較好的臨床效益［2］。 術(shù)后譫妄是由患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、心理應(yīng)激、護(hù)理質(zhì)量等多因素綜合導(dǎo)致的［3］。有研究顯示， 護(hù)理上予以術(shù)后嚴(yán)密觀察并及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、及早下地活動(dòng)等措施，有助于減少老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄的發(fā)生［4］。 前期研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期給予患者光照刺激，可改善其睡眠質(zhì)量并減少術(shù)后譫妄的發(fā)生［5］。 本研究進(jìn)一步觀察護(hù)理主導(dǎo)的程序化綜合護(hù)理對(duì)老年肝膽外科患者術(shù)后譫妄的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2017 年5—12 月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心肝膽外科治療的老年患者100 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80 歲；②接受全麻下開腹手術(shù)治療，術(shù)后入住ICU； ③患者或家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在精神分裂癥、癲癇、帕金森病、 阿爾茨海默病等嚴(yán)重認(rèn)知障礙和神經(jīng)退行性疾病； ②術(shù)前存在譫妄或服用預(yù)防或?qū)е伦d妄的藥物；③盲人或嚴(yán)重視力障礙；④行急診手術(shù)。樣本量的計(jì)算中，對(duì)照組譫妄發(fā)生率參考有關(guān)研究取50%，假設(shè)本研究可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率約為60%， 即觀察組發(fā)生率約為50%×（1-60%）=20%， 設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05、 β=0.1，失訪率取0.05%，經(jīng)計(jì)算每組需要樣本46 例，為方便計(jì)算，每組取值50 例，共100 例。 患者分組前均由熟知研究方案的研究者對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)說明，排除不接受隨機(jī)分配方案的患者。將患者按照入院順序進(jìn)行編號(hào)（1～100），再?gòu)碾S機(jī)數(shù)字表中依次賦予每個(gè)編號(hào)1 個(gè)隨機(jī)數(shù)字， 該患者對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)則設(shè)為觀察組，偶數(shù)則設(shè)為對(duì)照組，如一組患者數(shù)量達(dá)到50 例則不再分配，分為觀察組（n=50）、對(duì)照組（n=50）。 觀察組患者中，男性24 例，女性26 例；平均年齡為（72.87±5.25）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者分別為11、29 和10 例，麻醉時(shí)間為（4.27 ±1.05） h；手術(shù)時(shí)間為（3.92 ± 1.01） h；術(shù)中出血量中位數(shù)為1 000（800～1 500） mL；手術(shù)類型包括胃癌根治術(shù)7 例、賁門癌根治術(shù)6 例、肝部分切除術(shù)17 例、胰十二指腸切除術(shù)4 例、胰體尾切除術(shù)3 例、膽囊膽管癌根治術(shù)2 例、腹膜后腫瘤切除術(shù)7 例、姑息性手術(shù)2例、脾切除術(shù)和門靜脈分流術(shù)各1 例。 對(duì)照組患者中，男性27 例，女性23 例；年齡為（73.31 ± 5.09）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者分別為7、31 和12例，麻醉時(shí)間為（4.16 ± 0.99） h；手術(shù)時(shí)間為（3.79 ±0.93） h；術(shù)中出血量中位數(shù)為1 100（800～1 400） mL；手術(shù)類型包括胃癌根治術(shù)5 例、賁門癌根治術(shù)4 例、肝部分切除術(shù)16 例、胰十二指腸切除術(shù)7 例、膽囊膽管癌根治術(shù)3 例、腹膜后腫瘤切除術(shù)9 例、姑息性手術(shù)3 例、結(jié)腸癌根治并肝轉(zhuǎn)移瘤切除1 例、闌尾腫瘤切除1 例、 右半結(jié)腸切除術(shù)1 例。 兩組患者在性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)類型方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2017013）。 對(duì)照組1 例患者于術(shù)后7 d 內(nèi)死亡，2 例患者于術(shù)后7 d 內(nèi)出院；觀察組3 例患者于術(shù)后7 d 內(nèi)出院。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組兩組患者圍手術(shù)期均采用標(biāo)準(zhǔn)的治療管理方案。 對(duì)照組接受包括入院宣教、健康教育、疾病護(hù)理、術(shù)后引流和傷口護(hù)理、功能鍛煉及出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用程序化綜合護(hù)理干預(yù)，主要從患者入院確定手術(shù)開始，在術(shù)前、 術(shù)后ICU 和病房治療的各階段， 以護(hù)理人員為主導(dǎo)，協(xié)調(diào)肝膽外科、麻醉科、心理科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。 通過借鑒以往研究成果［5］，并采用循證的方式檢索相關(guān)資料 （包括肝膽外科患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素、護(hù)理角色、目前有效的綜合干預(yù)措施），結(jié)合實(shí)際制訂相關(guān)措施。 ①護(hù)理人員教育： 在患者入組前，對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行譫妄知識(shí)的培訓(xùn)，包括譫妄的臨床表現(xiàn)、 危險(xiǎn)因素和早期診斷， 以教育促進(jìn)護(hù)士知識(shí)、技能和態(tài)度的轉(zhuǎn)變［6］。 ②患者教育引導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者在術(shù)前進(jìn)行教育引導(dǎo)， 指導(dǎo)患者在術(shù)前和術(shù)后均能及時(shí)識(shí)別并報(bào)告譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素， 并定時(shí)與護(hù)士進(jìn)行溝通，增強(qiáng)患者疾病管理的依從性［7］。 ③患者心理安撫和社會(huì)支持： 在心理醫(yī)師指導(dǎo)下開展心理護(hù)理，以加強(qiáng)患者的社會(huì)支持［8］；在患者入院后，首先由護(hù)理人員進(jìn)行基本心理評(píng)估和心理需求問詢， 對(duì)情緒不穩(wěn)或心理需求較高、存在嚴(yán)重焦慮抑郁情緒者，請(qǐng)求心理醫(yī)師給予心理疏導(dǎo)； 護(hù)理人員對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)宣教，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、心理情緒與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系、術(shù)后積極上報(bào)不適和心理需求等；術(shù)后，由護(hù)理人員和心理醫(yī)師每日下午15：00—17：00 進(jìn)行逐一查房，對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的患者，由心理醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行干預(yù)；加強(qiáng)患者和家屬的溝通，增加患者與家屬的交流時(shí)間，以減少患者的孤獨(dú)感，幫助患者排解焦慮情緒。④光照刺激和睡眠環(huán)境保護(hù)：從術(shù)前2 天至術(shù)后第5 天，每天7：00—9：00 對(duì)患者實(shí)施光照刺激， 減少睡眠時(shí)間段內(nèi)噪音、光照等環(huán)境刺激，并囑患者養(yǎng)成固定的睡眠習(xí)慣， 對(duì)睡眠困難者及時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師處理［9］，以改善患者睡眠質(zhì)量并恢復(fù)正常的晝夜節(jié)律；光照刺激方法參照前期研究方案［5］，采用美國(guó)Uplift Technologies 公司的DL930 光源進(jìn)行光照，光源從患者側(cè)面照射，距離患者為0.5 m、強(qiáng)度為10 000 lux。⑤疼痛管理：主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合，根據(jù)患者疼痛情況及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、優(yōu)化疼痛管理；責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的疼痛情況， 于術(shù)后1～3 天早晚各評(píng)估患者疼痛1 次， 若有特殊情況及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師予以處理；加強(qiáng)患者疼痛知識(shí)的宣教，解除患者鎮(zhèn)痛藥物成癮顧慮，鼓勵(lì)患者積極反饋鎮(zhèn)痛訴求。以上護(hù)理措施除光照刺激外， 均自患者入院決定手術(shù)時(shí)開始實(shí)施至患者出院。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 主要觀察指標(biāo)由2 名不參與研究?jī)?nèi)容實(shí)施的護(hù)師評(píng)估患者術(shù)后7 d 內(nèi)的譫妄的發(fā)生率。 于術(shù)后第1～7 天早上10：00—12：00、晚上18：00—20：00，評(píng)估人員采用ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估量表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估。 CAM-ICU 量表是最常用的術(shù)后譫妄評(píng)估量表，具有很高的敏感度和特異性［10-11］，其包括4 項(xiàng)基本內(nèi)容： ①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定； ②注意力散漫；③思維無(wú)序；④意識(shí)明顯變化。若患者有①和②，并且存在③或④，即診斷為譫妄。 譫妄發(fā)生率=譫妄人數(shù)/測(cè)評(píng)人數(shù)×100% 。 若患者處于中到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表得分小于3 分），則不進(jìn)行評(píng)估，記錄為鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.2.3.2 次要觀察指標(biāo)觀察患者譫妄嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。 采用簡(jiǎn)化的CAM 量表 （Short Form of Confusion Assessment Method，CAM-S）觀察譫妄的嚴(yán)重程度［12］。 該量表已被證明具有很高的心理計(jì)量特質(zhì)和客觀信度，并且與譫妄結(jié)局密切相關(guān)［12］，其包含的四項(xiàng)條目與CAM-ICU 相同， 每項(xiàng)指標(biāo)按癥狀嚴(yán)重程度分為缺如（0 分）、輕度（1 分）及顯著（2 分）3 個(gè)等級(jí)。 總分0 分為正常，1 分為輕度譫妄，2 分為中度譫妄，3～7 分為重度譫妄。 譫妄持續(xù)時(shí)間根據(jù)CAM-ICU 量表評(píng)定，以d 計(jì)。

1.2.3.3 其他觀察指標(biāo)由評(píng)估人員計(jì)算ICU 停留和住院時(shí)間，以d 計(jì)?；颊呤欠褶D(zhuǎn)出ICU 或出院的轉(zhuǎn)歸決定，由不參與本研究的主治醫(yī)師確定。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料，以中位數(shù)（M）、四分位間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU 停留和住院時(shí)間的比較見表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU 停留和住院時(shí)間的比較 ［d，M（P25，P75）］

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的比較每日觀察患者例數(shù)因術(shù)后鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣（術(shù)后1 d）、死亡（對(duì)照組術(shù)后第2 天死亡1 例）和出院（對(duì)照組2 例患者于術(shù)后7 d 內(nèi)出院， 觀察組3 例患者于術(shù)后7 d 內(nèi)出院）而存在差異，結(jié)果詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度的比較見表3。

3 討論

3.1 程序化綜合護(hù)理模式能減少老年肝膽外科患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率程序化綜合護(hù)理模式是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，以規(guī)范化的護(hù)理流程管理為核心，通過評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施的完整程序，使護(hù)理活動(dòng)更有針對(duì)性、更加全面，從而達(dá)到促進(jìn)或恢復(fù)患者健康的目的［13］。 本研究針對(duì)老年患者腹部大手術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如ICU 護(hù)士譫妄知識(shí)匱乏、術(shù)后疼痛管理不佳、睡眠和晝夜節(jié)律紊亂、心理狀態(tài)不穩(wěn)定等分別制訂了相應(yīng)的程序化綜合護(hù)理干預(yù)措施， 能使護(hù)理措施貼近患者，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)觀察、評(píng)估和管理，從而降低了老年肝膽外科患者開腹手術(shù)后7 d 內(nèi)譫妄總的發(fā)生率、降低了術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度、 減少了術(shù)后譫妄的持續(xù)時(shí)間（P＜0.05）。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)程序化綜合護(hù)理僅可減少術(shù)后1～3 d 的譫妄發(fā)生率（P＜0.05），而術(shù)后4～7 d 譫妄的發(fā)生率雖有下降趨勢(shì)但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），這可能與術(shù)后譫妄的發(fā)生規(guī)律和本研究樣本量較小有關(guān)。相關(guān)指南指出，術(shù)后譫妄主要發(fā)生于術(shù)后1～3 d，且存在逐日下降的趨勢(shì)［14］，與本研究結(jié)果相似。

3.2 強(qiáng)化護(hù)患譫妄相關(guān)培訓(xùn)有助于降低譫妄的發(fā)生率有研究顯示，護(hù)理人員對(duì)術(shù)后譫妄相關(guān)知識(shí)的缺乏是術(shù)后譫妄發(fā)生和持續(xù)的危險(xiǎn)因素［6］。 為此，本研究成立包含護(hù)理人員、肝膽外科、麻醉科、心理科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)， 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)后譫妄的定義、危險(xiǎn)因素、早期診斷和有效預(yù)防措施等的教育，并在此基礎(chǔ)上制訂術(shù)后譫妄的預(yù)防計(jì)劃；同時(shí)，對(duì)患者及其照顧者也進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的教育。 Tauro等［15］研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科教育方式可提高護(hù)理人員術(shù)后譫妄的識(shí)別率，并改善譫妄的綜合護(hù)理結(jié)局。Chen 等［7］研究指出，對(duì)老年腹部手術(shù)患者采取加強(qiáng)教育溝通、早期營(yíng)養(yǎng)支持和功能鍛煉， 可使術(shù)后譫妄的發(fā)生率下降約56%，與本研究結(jié)果相似。 Lundstrom 等［16］研究也發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)譫妄知識(shí)教育和重新制訂醫(yī)護(hù)管理計(jì)劃，可降低譫妄的嚴(yán)重程度、縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。這些結(jié)果提示， 提高護(hù)理人員譫妄知識(shí)水平有助于降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的比較 （%）

表3 兩組患者術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度的比較 ［M（P25，P75）］

3.3 老年肝膽外科術(shù)后的譫妄需要綜合護(hù)理干預(yù)有研究顯示， 圍手術(shù)期光照刺激可改善肝膽外科患者睡眠質(zhì)量、降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率［5］。本研究除教育引導(dǎo)外，還針對(duì)心理應(yīng)激、術(shù)后睡眠障礙和術(shù)后疼痛等危險(xiǎn)因素，實(shí)施了心理支持、光照干預(yù)和個(gè)體化疼痛管理等多學(xué)科干預(yù)措施。霍妍等［17］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者實(shí)施心理干預(yù)、疼痛管理、睡眠管理等針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)措施， 可使術(shù)后譫妄的發(fā)生率下降近60%。 Freter 等［4］報(bào)道顯示，通過改善睡眠質(zhì)量、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理和引流管管理， 可使老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率下降約35%。 這些研究均提示， 針對(duì)睡眠、 疼痛和心理應(yīng)激的多學(xué)科綜合護(hù)理干預(yù)可降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率， 但相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.4 程序化綜合護(hù)理實(shí)施注意事項(xiàng)本研究采用的程序化綜合護(hù)理模式，以護(hù)理主導(dǎo)、多學(xué)科共同協(xié)作；注重術(shù)前、術(shù)后全程干預(yù)，以規(guī)避和糾正譫妄術(shù)前和術(shù)后的危險(xiǎn)因素；干預(yù)方式包括護(hù)理人員和患者教育、心理支持、光照刺激和睡眠保護(hù)、優(yōu)化疼痛管理等。本研究采用CAM-S 量表來(lái)評(píng)價(jià)譫妄的嚴(yán)重程度，該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單、可靠、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高［12］。Guo 等［6］通過譫妄探測(cè)量表評(píng)價(jià)了包括護(hù)理教育、認(rèn)知護(hù)理、環(huán)境改善、社會(huì)關(guān)系支持和改善睡眠的綜合護(hù)理措施對(duì)早期術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)可降低術(shù)后1 d 內(nèi)的譫妄探測(cè)量表得分，這與本研究結(jié)果相似。 但該模式也存在護(hù)理協(xié)調(diào)下的各學(xué)科合作、患者和家屬的有效溝通及光照刺激標(biāo)準(zhǔn)化操作等實(shí)施難點(diǎn)。特別是光照刺激，需要專用儀器和特定的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)、光照強(qiáng)度和光照持續(xù)時(shí)間，以達(dá)到改善睡眠和促進(jìn)正常晝夜節(jié)律恢復(fù)的效果［18］。 同時(shí)，該程序化綜合護(hù)理模式還需要在護(hù)理人員的主導(dǎo)地位、心理支持頻次和針對(duì)性、睡眠保護(hù)優(yōu)化（減少噪音、服用藥物）等方面進(jìn)一步優(yōu)化。

4 小結(jié)

程序化綜合護(hù)理可降低老年肝膽外科患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率和譫妄嚴(yán)重程度， 減少術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間和術(shù)后ICU 停留時(shí)間，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。本研究為單中心研究、樣本量較小，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度。