劉安諾，蔣 燕，潘政雯，陳國(guó)紅，朱桂月

（安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

糖尿病心理痛苦是糖尿病患者所特有的、 在面對(duì)糖尿病生活（如疾病管理、疾病支持、情感負(fù)擔(dān)、治療途徑等方面）時(shí)產(chǎn)生的一系列負(fù)性情緒反應(yīng)［1］。 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)， 約18%~45%的糖尿病患者存在糖尿病心理痛苦［2］。 我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病心理痛苦的發(fā)生率為42.15%~83.50%［3-4］。 糖尿病心理痛苦嚴(yán)重影響糖尿病患者的自我管理行為、血糖控制水平和生存質(zhì)量［5］。 為了降低糖尿病心理痛苦的發(fā)生率， 找出糖尿病心理痛苦發(fā)生、 發(fā)展環(huán)節(jié)中的可控因素極為關(guān)鍵。 有研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性情緒的產(chǎn)生與情緒調(diào)節(jié)功能有著密切關(guān)系［6］。情緒調(diào)節(jié)是指?jìng)€(gè)體對(duì)情緒發(fā)生、 表達(dá)以及體驗(yàn)施加影響的過程，是影響個(gè)體心理調(diào)適結(jié)局的重要應(yīng)對(duì)方式，主要包含認(rèn)知重評(píng)及表達(dá)抑制兩種策略。 采用認(rèn)知重評(píng)的患者會(huì)產(chǎn)生更多的積極情緒， 較少體驗(yàn)到消極情緒。 表達(dá)抑制則是通過抑制情緒產(chǎn)生行為而減少對(duì)情緒的體驗(yàn)，然而，抑制負(fù)性情緒的表達(dá)會(huì)加重負(fù)性情緒體驗(yàn)，產(chǎn)生更嚴(yán)重的心理問題［7］。 研究表明，個(gè)人應(yīng)對(duì)方式對(duì)糖尿病患者心理健康水平有著重大影響［8］。 積極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)使患者產(chǎn)生樂觀等正性情緒， 從而有利于克服疾病所帶來的各種困難， 而患者采取消極的應(yīng)對(duì)方式則使得問題依舊無法解決， 始終困擾患者身心健康［9］。因此，本研究通過調(diào)查糖尿病患者心理痛苦、應(yīng)對(duì)方式及情緒調(diào)節(jié)策略的現(xiàn)狀， 并分析不同情緒調(diào)節(jié)策略及應(yīng)對(duì)方式對(duì)糖尿病心理痛苦的影響， 為臨床醫(yī)護(hù)人員促進(jìn)糖尿病患者心理健康提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采取便利抽樣法， 選取2017 年8 月—2018 年2 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999 年WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿??；年齡18 歲以上；知情同意并自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 有急性糖尿病并發(fā)癥；癡呆及精神疾??；合并其他嚴(yán)重疾?。蝗焉锾悄虿?。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷采用由研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體育鍛煉、病程、治療方式、空腹血糖及糖化血紅蛋白等。

1.2.1.2 糖尿病痛苦量表采用由美國(guó)心理學(xué)家Polonsk 等［10］在2005 年研制的糖尿病患者心理痛苦量表（diabetes distress scale，DDS）。 量表共有4 個(gè)維度、17 個(gè)條目，分別為情感負(fù)擔(dān)（5 個(gè)條目）、醫(yī)師相關(guān)痛苦（4 個(gè)條目）、生活規(guī)律相關(guān)痛苦（5 個(gè)條目）及人際關(guān)系相關(guān)痛苦（3 個(gè)條目）；每個(gè)條目采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，從沒有問題到非常嚴(yán)重的問題依次賦值1～6 分， 總分為17～102 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者相關(guān)的心理困擾越嚴(yán)重。 參照Fisher 等［11］制訂的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將條目平均分2.0 作為分割點(diǎn)，＜2.0 分計(jì)為無痛苦，2.0～3.0 分計(jì)為中等痛苦，＞3.0 分計(jì)為重度痛苦。 本研究中該量表的Cronbach＇s α 系數(shù)為0.815。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷采用由Feifel 等［12］編制、姜乾金等［13］修訂的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷。 問卷共有3 個(gè)維度、20 個(gè)條目，分別為面對(duì)（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）及屈服（5 個(gè)條目）；3 個(gè)維度單獨(dú)計(jì)分，維度得分越高，代表該患者越傾向于采用該種方式應(yīng)對(duì)疾病。 本研究中3 個(gè)分量表的Cronbach＇s α 系數(shù)分別為0.747、0.801、0.783。

1.2.1.4 情緒調(diào)節(jié)問卷采用Loannidis 等［14］在2003 年編制的情緒調(diào)節(jié)問卷，該問卷由10 個(gè)條目構(gòu)成，主要測(cè)量個(gè)體使用認(rèn)知重評(píng)和表達(dá)抑制兩種情緒調(diào)節(jié)策略的頻率。 情緒調(diào)節(jié)問卷包括認(rèn)知重評(píng)（6 個(gè)條目）和表達(dá)抑制（4 個(gè)條目）2 個(gè)維度，每個(gè)條目采用Likert 7 級(jí)計(jì)分法，從非常不同意到非常同意依次賦值1～7 分，得分越高，表明使用該種情緒調(diào)節(jié)策略的頻率越高。本研究中2 個(gè)分量表的Cronbach＇s α 系數(shù)為0.811、0.856。

1.2.2 資料收集方法向患者解釋研究目的、意義后，由調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，由患者自行填寫。患者填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回，調(diào)查員及時(shí)檢查、核對(duì)。 對(duì)于因文化程度較低等無法自行填寫者， 由調(diào)查者采用相同的話語詢問后代為填寫。 本研究共發(fā)放問卷210 份，回收208 份，回收的問卷中剔除無效問卷6 份，回收有效問卷202 份，有效回收率為96.1%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.1 進(jìn)行資料錄入，采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述；服從正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或方差分析； 服從雙變量正態(tài)分布的定量資料的相關(guān)性分析，采用Pearson 相關(guān)分析；用多元線性回歸分析情緒調(diào)節(jié)策略、應(yīng)對(duì)方式對(duì)糖尿病心理痛苦的預(yù)測(cè)效應(yīng)。研究采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料納入分析的202 例患者中，男126 例（62.38%），女76 例（37.62%）；年齡20～85 歲，平均年齡為（51.87 ± 12.68）歲；病程1～33 年；小學(xué) 及 以 下 文 化 程 度59 例 （29.21%）， 初 中49 例（24.25%），高中及中專47 例（23.27%），大專及以上47 例（23.27%）；已婚176 例（87.13%），未婚或離異26 例（12.87%）；規(guī)律參加體育鍛煉93 例（46.04%），不規(guī)律參加體育鍛煉109 例（53.96%）。

2.2 糖尿病患者心理痛苦、情緒調(diào)節(jié)策略及應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀糖尿病患者心理痛苦總得分為（32.82±7.54）分，40.10%的患者存在中度及以上糖尿病心理痛苦。其中，54.95%的患者存在中重度的情感負(fù)擔(dān)，62.87%的患者存在中重度的醫(yī)師相關(guān)痛苦，18.81%的患者存在中重度的生活規(guī)律痛苦，23.76%的患者存在中重度的人際關(guān)系痛苦，詳見表1。 應(yīng)對(duì)方式中，應(yīng)對(duì)維度總得分為（18.03± 3.47）分，條目均分為（2.25 ± 0.43）分；屈服維度總得分為（9.92±2.02）分，條目均分為（1.98±0.41）分；回避維度總得分為（16.39±2.53）分，條目均分為（2.34±0.36） 分。 情緒調(diào)節(jié)策略中， 認(rèn)知重評(píng)維度總得分為（29.40 ± 6.89）分，條目均分為（4.90 ± 1.14）分；表達(dá)抑制維度總得分為（13.63 ± 5.33）分，條目均分為（3.41 ±1.33）分。

2.3 不同人口學(xué)特征患者的糖尿病心理痛苦得分比較見表2。

2.4 情緒調(diào)節(jié)策略、應(yīng)對(duì)方式與糖尿病心理痛苦的相關(guān)性分析見表3。

2.5 糖尿病心理痛苦的多元線性回歸分析以糖尿病心理痛苦為因變量，將病程、體育鍛煉、認(rèn)知重評(píng)、表達(dá)抑制、面對(duì)、回避、屈服設(shè)為預(yù)測(cè)變量納入回歸方程進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知重評(píng)、面對(duì)、回避能夠負(fù)向預(yù)測(cè)糖尿病患者的心理痛苦程度， 表達(dá)抑制、屈服能夠正向預(yù)測(cè)糖尿病患者的心理痛苦程度，詳見表4。

表1 糖尿病心理痛苦得分及分布情況 （n=202）

3 討論

3.1 糖尿病患者心理應(yīng)對(duì)策略現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示， 糖尿病患者的應(yīng)對(duì)方式中回避維度的得分高于國(guó)內(nèi)常模水平［13］。對(duì)于糖尿病等慢性病，患者終身處于帶病狀態(tài)，且需要長(zhǎng)期花費(fèi)大量的精力和物力，因此，很多糖尿病患者都會(huì)有回避得病的想法和做法， 從而回避應(yīng)對(duì)方式得分較高。情緒調(diào)節(jié)策略中，認(rèn)知重評(píng)的得分高于其他疾病， 表達(dá)抑制得分低于其他疾病相關(guān)報(bào)道［6］，說明相較于其他疾病而言，糖尿病患者在使用情緒調(diào)節(jié)策略時(shí)更愿意使用認(rèn)知重評(píng)而不是表達(dá)抑制。原因可能為大多數(shù)糖尿病患者都能夠與疾病和平共處，且糖尿病本身對(duì)正常生活影響不大，當(dāng)患者從認(rèn)知上接受了得病這一事件后， 就會(huì)采用積極的視角來看待疾病。研究結(jié)果還顯示，40.10%的患者存在中度及以上糖尿病心理痛苦，低于徐慧文等［15］的研究結(jié)果，分析原因可能為本研究調(diào)查對(duì)象為住院患者， 住院過程中醫(yī)護(hù)人員會(huì)關(guān)注患者的心理健康， 能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決疾病所帶來的相關(guān)心理問題， 且住院時(shí)同一病房患者，能夠相互討論疾病及表達(dá)自己的情感，因此，多數(shù)患者的心理痛苦程度較低。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師相關(guān)痛苦和情感負(fù)擔(dān)所占比例較高，分別為62.87%、54.95%。 調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)， 大多數(shù)患者表示沒有一個(gè)能夠長(zhǎng)時(shí)間定期隨訪的醫(yī)師，一方面因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員短缺、醫(yī)療資源有限； 另一方面也與患者門診隨訪的依從性較差有關(guān)。由于糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要患者長(zhǎng)時(shí)間花費(fèi)精力和財(cái)力， 對(duì)患者帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)情感負(fù)擔(dān)較重現(xiàn)象。研究結(jié)果表明， 在糖尿病人群中采取消極的應(yīng)對(duì)策略較為普遍，多數(shù)患者存在不同程度的心理健康問題，這提示醫(yī)護(hù)人員需重視這些現(xiàn)象， 同時(shí)積極尋找解決策略以最大化地減輕糖尿病患者的不良心理問題。

表2 不同人口學(xué)特征患者糖尿病心理痛苦及各維度得分比較 （分，±s）

表2 不同人口學(xué)特征患者糖尿病心理痛苦及各維度得分比較 （分，±s）

變量 組別 例數(shù) 糖尿病心理痛苦 情感負(fù)擔(dān) 醫(yī)師相關(guān)痛苦 生活規(guī)律痛苦 人際關(guān)系痛苦年齡（年） ＜45 45 33.54 ± 7.43 10.58 ± 3.42 6.68 ± 1.73 11.66 ± 3.42 4.62 ± 1.19 45~60 95 33.10 ± 7.80 9.88 ± 3.17 6.97 ± 2.06 11.14 ± 3.38 4.81 ± 1.58>60 62 31.64 ± 7.16 10.33 ± 3.66 6.88 ± 1.86 10.21 ± 3.12 4.79 ± 1.64 F 值 0.946 0.775 0.398 2.927 0.297 P 值 0.390 0.462 0.672 0.056 0.743性別 男 126 32.91 ± 7.69 9.88 ± 3.28 6.65 ± 1.83 11.26 ± 3.29 4.85 ± 1.56女76 32.67 ± 7.35 10.65 ± 3.47 7.26 ± 2.03 10.56 ± 3.42 4.60 ± 1.39 t 值 0.220 -1.577 -2.208 1.432 1.152 P 值 0.826 0.116 0.028 0.154 0.251文化程度 小學(xué)及以下 59 33.77 ± 8.05 11.01 ± 3.64 7.24 ± 1.94 10.83 ± 3.35 4.66 ± 1.46初中 49 32.12 ± 7.10 10.22 ± 3.28 6.87 ± 1.79 10.79 ± 3.33 4.77 ± 1.44高中及中專 47 33.25 ± 7.63 10.06 ± 3.21 6.80 ± ±1.76 11.48 ± 3.42 4.89 ± 1.79大專及以上 47 31.91 ± 7.31 9.19 ± 3.05 6.46 ± 2.14 10.93 ± 3.36 4.74 ± 1.32 F 值 0.732 2.645 1.559 0.446 0.209 P 值 0.534 0.050 0.201 0.721 0.890婚姻狀況 已婚 176 32.48 ± 7.53 10.05 ± 3.41 6.90 ± 1.90 10.84 ± 3.31 4.68 ± 1.45其它 26 35.11 ± 7.34 11.03 ± 2.99 6.73 ± 2.12 12.07 ± 3.49 5.26 ± 1.75 t 值 -1.667 -1.397 0.425 -1.762 -1.848 P 值 0.097 0.164 0.671 0.080 0.066病程（年） ＜5 78 34.22 ± 8.10 10.57 ± 3.28 7.01 ± 1.89 11.24 ± 3.33 4.73 ± 1.49≥5 124 31.71 ± 6.91 9.86 ± 3.42 6.77 ± 1.95 10.80 ± 3.37 4.78 ± 1.52 t 值 2.371 1.482 0.850 0.929 -0.268 P 值 0.019 0.140 0.396 0.354 0.789體育鍛煉 是 93 30.77 ± 7.57 9.13 ± 3.04 6.76 ± 2.12 9.88 ± 3.12 4.69 ± 1.38否109 34.56 ± 7.10 11.06 ± 3.39 6.98 ± 1.74 11.95 ± 3.26 4.81 ± 1.61 t 值 -3.670 -4.209 -0.801 -4.587 -0.552 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.424 ＜0.001 0.582空腹血糖（mmol/L） ＜7.0 38 31.80 ± 8.76 9.60 ± 3.58 6.68 ± 2.27 10.00 ± 3.19 4.74 ± 1.72≥7.0 164 33.03 ± 7.28 10.29 ± 3.32 6.92 ± 1.85 11.20 ± 3.36 4.76 ± 1.46 t 值 -0.880 -1.117 -0.659 -1.952 -0.084 P 值 0.380 0.265 0.511 0.052 0.933 HbA1C（mmol/L） ＜7.0 33 32.50 ± 8.93 10.47 ± 4.00 6.97 ± 2.22 11.05 ± 3.65 4.94 ± 1.84≥7.0 169 32.88 ± 7.26 10.11 ± 3.23 6.86 ± 1.86 10.98 ± 3.30 4.72 ± 1.43 t 值 -0.272 0.554 0.296 0.112 0.758 P 值 0.786 0.580 0.768 0.911 0.450

表3 情緒調(diào)節(jié)策略、應(yīng)對(duì)方式與糖尿病心理痛苦的相關(guān)分析 （n=202）

表4 糖尿病心理痛苦的多元線性回歸分析

3.2 病程短及不規(guī)律體育鍛煉的糖尿病患者心理痛苦程度高研究結(jié)果顯示， 病程短和不能做到規(guī)律體育鍛煉的患者糖尿病心理痛苦程度較高（P＜0.05）。 病程較短的患者對(duì)疾病的發(fā)生、 發(fā)展及治療等情況認(rèn)知不足，容易產(chǎn)生焦慮、痛苦等負(fù)性情緒。 本研究中體育鍛煉對(duì)糖尿病患者的影響與郝書婕等［3］的研究結(jié)果一致。 分析原因可能是因?yàn)榉e極參與體育鍛煉一方面增加社會(huì)交往，改善患者的人際關(guān)系，減輕了情感負(fù)擔(dān)；同時(shí)運(yùn)動(dòng)也有利于糖尿病本身的管理， 促進(jìn)患者以更加積極的方式生活，降低了患者生活規(guī)律相關(guān)的困擾。研究結(jié)果提示， 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病程短患者的心理狀況，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)患者結(jié)伴運(yùn)動(dòng)，并教授患者正確的體育鍛煉方式。

3.3 認(rèn)知重評(píng)、面對(duì)及回避能負(fù)向預(yù)測(cè)糖尿病心理痛苦程度研究結(jié)果顯示，認(rèn)知重評(píng)、面對(duì)、回避能負(fù)向預(yù)測(cè)糖尿病心理痛苦程度（P＜0.05）。 可能原因?yàn)檎J(rèn)知重評(píng)是一種先行關(guān)注的調(diào)節(jié)策略， 當(dāng)患者使用此種情緒調(diào)節(jié)策略時(shí)， 個(gè)體會(huì)積極主動(dòng)地改變對(duì)情緒事件的理解，并在攜病生存過程中，采納較多的積極觀點(diǎn)，完善自身對(duì)患病這一事實(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，從而降低負(fù)性情緒的發(fā)生［16］。 應(yīng)對(duì)方式本就是壓力情景下保持身心健康的一種手段［17］。因此，積極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)降低負(fù)性情緒的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，回避型應(yīng)對(duì)方式的患者可能產(chǎn)生更低的心理痛苦， 這一結(jié)果與Iturralde 等［18］的研究結(jié)果相反， 可能原因是對(duì)青少年而言回避型的應(yīng)對(duì)方式是通過拖延去解決問題， 擺脫與問題相關(guān)的情緒和想法， 或者淡化問題所帶來的直接效應(yīng)與嚴(yán)重后果；對(duì)成人而言，回避型應(yīng)對(duì)方式可以幫助成人暫時(shí)忘掉疾病所帶來的痛苦，避免精神崩潰，當(dāng)維持情緒穩(wěn)定后再尋求解決問題的新途徑。因此，護(hù)理工作者在糖尿病健康教育過程中，可以使用同伴支持策略、講述優(yōu)秀榜樣，讓患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病，并在患病這一事實(shí)中尋找積極的影響，并采取積極的措施應(yīng)對(duì)疾病帶來的一系列生理及心理問題，從而提高患者的心理健康水平。

3.4 表達(dá)抑制和屈服能正向預(yù)測(cè)糖尿病心理痛苦程度研究結(jié)果顯示，表達(dá)抑制與屈服能正向預(yù)測(cè)糖尿病心理痛苦程度（P＜0.05）。 一方面當(dāng)患者得知自己患有終身不可治愈的疾病時(shí)，按照中國(guó)傳統(tǒng)思想，為了自我保護(hù)會(huì)抑制自身的情緒表達(dá)和流露， 但這并不會(huì)減少患者悲傷、痛苦的情緒，反而會(huì)加重這些負(fù)性情緒體驗(yàn)；另一方面，當(dāng)個(gè)體采取表達(dá)抑制這一策略時(shí)，消極情緒無法表達(dá)出來， 而消極情緒限制了個(gè)體的思維行動(dòng)資源， 使個(gè)體局限在當(dāng)前的困境中不能看到積極的轉(zhuǎn)變，造成負(fù)性情緒始終困擾著患者；同時(shí)，屈服作為消極的應(yīng)對(duì)方式雖然能短暫緩解患者突臨的壓力，但由疾病所帶來的不良后果并沒有得到解決， 伴隨著疾病而來的生活方式、 人際關(guān)系及情感方面的困擾依舊會(huì)存在［19］，導(dǎo)致出現(xiàn)較高的心理痛苦。 因此，護(hù)理工作者應(yīng)該重視情感表露較少、 疾病管理參與度較低的患者，采用授權(quán)管理等措施，鼓勵(lì)其積極表達(dá)自己的負(fù)性情緒，主動(dòng)參與到自身的疾病管理中，以減少心理痛苦的發(fā)生。

4 小結(jié)

病程短及不能做到規(guī)律鍛煉的糖尿病患者心理痛苦程度較高，糖尿病患者的情緒調(diào)節(jié)策略、應(yīng)對(duì)方式對(duì)糖尿病心理痛苦具有一定的影響。 這提示醫(yī)護(hù)人員在日常工作中對(duì)短病程、 不能規(guī)律鍛煉的糖尿病患者予以重點(diǎn)關(guān)注， 引導(dǎo)患者多采用認(rèn)知重評(píng)策略去看待問題，鼓勵(lì)其及時(shí)表達(dá)或宣泄消極情緒，以緩解消極情緒對(duì)心理健康的不良影響， 指導(dǎo)其采取積極的方式去應(yīng)對(duì)疾病所帶來的不良后果。 臨床護(hù)士還可以采取同伴支持、授權(quán)管理等干預(yù)方式，通過改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知， 促進(jìn)患者進(jìn)行情感表露， 增加其疾病應(yīng)對(duì)的積極性， 從而降低患者的心理困擾程度， 改善心理健康水平。