盧 珊 張 龑 張賜敏 陳 練 侯 征 于 洋

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

前置胎盤是產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，目前，臨床共識(shí)指出邊緣性前置胎盤和低置胎盤不是陰道分娩的禁忌證[1，2]，進(jìn)行陰道試產(chǎn)應(yīng)嚴(yán)密觀察，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)，但是這類患者有較高的產(chǎn)后出血和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的可能性。由于子宮下段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，胎盤附著于子宮下段，胎盤剝離后如果子宮下段收縮乏力，可引起胎盤剝離面洶涌出血，縮宮劑治療往往效果不佳，造成嚴(yán)重產(chǎn)后出血，增加手術(shù)操作及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，如何快速有效地控制出血，預(yù)防產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究的熱點(diǎn)[3～5]。2017年1月～2019年8月我科采用經(jīng)陰道雙側(cè)宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置壓迫子宮下段治療18例邊緣性前置胎盤和低置胎盤陰道分娩引起的產(chǎn)后出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性單組臨床治療試驗(yàn)研究，獲得我院醫(yī)療倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):LM2019095)。入組患者治療前進(jìn)行知情選擇溝通：產(chǎn)后出血在積極給予促進(jìn)子宮收縮治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，可選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或經(jīng)陰道雙側(cè)宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：妊娠28周以上單胎頭位陰道分娩，分娩前1周內(nèi)超聲檢查提示胎盤位置達(dá)宮頸內(nèi)口或距離宮頸內(nèi)口≤20 mm，分娩后查胎膜破口達(dá)胎盤邊緣或≤20 mm，且陰道分娩產(chǎn)后2 h內(nèi)出血>500 ml；患者簽署相關(guān)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):瘢痕子宮(包括剖宮產(chǎn)史及子宮壁手術(shù)史)，臀位、橫位等異常胎位，胎盤植入。

2017年1月～2019年8月16 680例孕婦在我院分娩，平均年齡25.8歲(19～53歲)，9860例初產(chǎn)婦(59.1%)。1118例(6.7%)產(chǎn)前及產(chǎn)后診斷為邊緣性前置胎盤或低置胎盤，經(jīng)陰道分娩843例，其中125例(14.8%)發(fā)生產(chǎn)后出血。125例中，15例產(chǎn)后出血原因?yàn)楫a(chǎn)道裂傷，未列入本研究；其余110例發(fā)生產(chǎn)后出血后均給予正規(guī)的補(bǔ)液、促進(jìn)子宮收縮(包括按摩子宮及宮縮劑治療)治療，其中18例經(jīng)按摩子宮及宮縮劑治療無(wú)效。18例年齡(33.0±3.1)歲。超聲檢查診斷邊緣性前置胎盤5例，低置胎盤13例；13例自然臨產(chǎn)分娩，5例催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)分娩。分娩時(shí)間(14.4±5.3)h。產(chǎn)前血紅蛋白(113.7±10.2)g/L，血小板(215.3±45.6)×109/L。凝血功能正常，均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。18例在第三產(chǎn)程中均得到積極的預(yù)防產(chǎn)后出血的治療。

1.2 方法

在進(jìn)入產(chǎn)程活躍期后開放2條16～18G針頭的靜脈通路。胎兒娩出后，縮宮素10 U肌注聯(lián)合縮宮素10 U入壺，胎盤娩出后立即給予卡孕栓1 g舌下含服，檢查胎盤及軟產(chǎn)道。常規(guī)雙合診按摩子宮，如陰道出血多，確診為邊緣性前置胎盤或低置胎盤，無(wú)胎盤殘留及軟產(chǎn)道無(wú)裂傷，宮體輪廓清晰，子宮下段及宮頸弛張呈筒狀，持續(xù)陰道出血，立即按以下步驟處理。①雙側(cè)宮頸鉗夾:導(dǎo)尿排空膀胱，經(jīng)腹部下推子宮，陰道拉鉤暴露宮頸，2把無(wú)齒卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇輕輕向?qū)?cè)牽拉，另外取2把彎頭無(wú)齒卵圓鉗，經(jīng)陰道依次于3、9點(diǎn)盡可能貼近宮頸穹窿部呈45°鉗夾宮頸兩側(cè)持續(xù)15 min后松開，在處理的過(guò)程中，進(jìn)行宮腔無(wú)菌手套水囊的制備(圖1)。②水囊放置：宮頸鉗夾過(guò)程中如仍有活動(dòng)性出血或第1次鉗夾宮頸后仍有活動(dòng)性出血，立刻把1根16號(hào)導(dǎo)尿管預(yù)置入宮腔，然后將無(wú)菌手套尿管自制球囊沿宮腔方向放入宮腔，向Foley尿管球囊內(nèi)注入80 ml無(wú)菌生理鹽水，防止宮腔水囊脫落，連接輸液器向尿管內(nèi)快速注入生理鹽水300～500 ml充滿手套水囊，壓迫宮腔及子宮下段，導(dǎo)尿管尾端用絲線扎緊防止生理鹽水漏出。另外用2把無(wú)齒卵圓鉗，按第1步方法鉗夾宮頸15～20 min后松開，觀察陰道出血情況。放置宮腔水囊前鹽酸哌替啶50 mg皮下注射及50 mg靜脈入壺以保證鎮(zhèn)痛效果，為避免水囊脫落，常規(guī)Foley尿管球囊內(nèi)注入生理鹽水80 ml固定水囊，并用陰道填紗至陰道穹窿，患者臥床并留

圖1 無(wú)菌手套水囊制作過(guò)程 A.取8號(hào)無(wú)菌乳膠手套，把5指打結(jié)；B.取16號(hào)Foley導(dǎo)尿管1根，插入手套內(nèi)；C.把手套內(nèi)的空氣排干凈，用絲線把手套口扎緊；D.向手套內(nèi)注入生理鹽水，檢查是否漏水

置尿管導(dǎo)尿。③術(shù)后管理：維持催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴2 U/h速度持續(xù)續(xù)24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、宮底高度、陰道出血、排尿、血電解質(zhì)水平等情況，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。④水囊取出:術(shù)后8～24 h如果無(wú)出血可取出水囊，取出前30 min開始點(diǎn)滴縮宮素4 U/h，緩慢放出球囊內(nèi)生理鹽水，取出球囊后觀察陰道出血，催產(chǎn)素持續(xù)靜點(diǎn)3 h。

治療成功的標(biāo)準(zhǔn)(自定義)：球囊放置15 min內(nèi)產(chǎn)后出血被控制。出血>1000 ml常規(guī)給予液體復(fù)蘇，若出血不可控制行子宮切除術(shù)。

1.3 出血量計(jì)算

分娩過(guò)程中使用嬌雪醫(yī)用護(hù)理墊集血器(廣東惠生科技有限公司，批文號(hào)：粵禪械備20160048號(hào))收集陰道出血并記錄，除外羊水量，記錄術(shù)中使用敷料并稱重，計(jì)算出血量(ml){[胎兒娩出后血敷料濕重(g)-血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重 g/ml)}[6]，兩者之和為總出血量。

2 結(jié)果

4例產(chǎn)后出血經(jīng)宮頸鉗夾控制出血成功。13例經(jīng)宮頸鉗夾序貫宮腔水囊填塞壓迫止血成功(1例放置術(shù)后8 h水囊自然脫出，因患者無(wú)持續(xù)陰道出血未再重置水囊)，控制出血時(shí)間平均5.2 min(4～10 min)，平均產(chǎn)后出血量1321 ml(800～2700 ml)，平均注液量450 ml(300～540 ml)，平均水囊留置時(shí)間12 h(8～24 h)，平均產(chǎn)后住院時(shí)間4 d(2～10 d)。1例宮頸鉗夾序貫宮腔水囊填塞壓迫無(wú)法控制出血轉(zhuǎn)開腹止血。此例26歲，孕5產(chǎn)2，重度子癇前期，出血極為迅猛，短時(shí)間(10 min)內(nèi)達(dá)1200 ml，宮頸鉗夾序貫宮腔內(nèi)應(yīng)用600 ml生理鹽水水囊填塞治療失敗，立即決定開腹止血，打開腹腔后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)扎止血，效果差，切開子宮下段行宮頸內(nèi)口提拉縫合并行子宮Blynch縫合術(shù)止血，術(shù)后恢復(fù)良好。13例輸血，輸血率72.2%，平均輸注懸浮紅細(xì)胞2.8 IU(2～7 IU)。1例(5.6%)有感染征象，出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高達(dá)38.5 ℃)和白細(xì)胞升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.34×1012/L，中性粒細(xì)胞 82.5%)，給予抗生素治療4 d，無(wú)其他并發(fā)癥。18例產(chǎn)后42 d復(fù)查均子宮復(fù)舊正常。

3 討論

前置胎盤在陰道試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生產(chǎn)前及產(chǎn)后出血是影響臨床結(jié)局的重要因素，臨床上有各種非手術(shù)操作嘗試控制產(chǎn)后出血[7～11]。用避孕套宮腔水囊填塞法治療陰道分娩前置胎盤產(chǎn)后出血有效率92%，但是避孕套材質(zhì)偏軟，對(duì)宮腔胎盤剝離面的壓力偏小，不能有效快速止血，且該方法不能有效引流宮腔出血容易造成宮腔積血，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。單純宮頸無(wú)齒卵圓鉗鉗夾止血，但卵圓鉗僅能控制宮頸陰道部的血流供應(yīng)，止血不夠確切。使用Bakri球囊[12，13]治療剖宮產(chǎn)術(shù)中及陰道分娩后的產(chǎn)后出血，總有效率96%，但每個(gè)Bakri球囊價(jià)格在2000元人民幣，不適合資源貧乏和貧困的地區(qū)。本研究?jī)H用1只無(wú)菌手套及導(dǎo)尿管，綜合費(fèi)用50元左右，材料易得，操作簡(jiǎn)便，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

本組宮頸鉗夾序貫手套宮腔水囊填塞治療前置胎盤陰道分娩后產(chǎn)后出血成功率94.4%(17/18)，1例保守治療失敗，但宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔填塞術(shù)為積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備麻醉處理和快速的液體復(fù)蘇，控制大出血爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，最終該患者成功保留子宮，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

卵圓鉗鉗夾宮頸控制產(chǎn)后出血的時(shí)間，Ahonen等[14]報(bào)道為4～24 h，但長(zhǎng)時(shí)間宮頸鉗夾是否會(huì)引起輸尿管損傷，宮頸缺血壞死等未見(jiàn)描述?？紤]陰道分娩后宮頸擴(kuò)張充血水腫，組織易發(fā)生損傷，金屬卵圓鉗鉗夾產(chǎn)后宮頸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有組織損傷壞死的風(fēng)險(xiǎn)，通常術(shù)野的壓迫止血一般需要5 min可形成血栓，如出血可以重復(fù)按壓, 本組4例宮頸鉗夾15 min后出血停止，故把研究時(shí)間定為15 min，一則為自制水囊爭(zhēng)取時(shí)間，二者可以評(píng)估產(chǎn)后出血的兇險(xiǎn)程度，為后續(xù)可能的侵入性治療做準(zhǔn)備，不貽誤寶貴的搶救時(shí)間。在鉗夾止血的過(guò)程中，卵圓鉗鉗夾到宮頸陰道部，用卵圓鉗將宮頸盡量向?qū)?cè)牽拉后再鉗夾，以避免輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

前置胎盤陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血，分娩后宮頸寬大，胎盤附著處收縮不良，立刻用無(wú)齒卵圓鉗鉗夾宮頸陰道部，壓迫松軟缺乏肌肉的子宮下段及宮頸，阻斷宮頸陰道部的血流供應(yīng)，刺激宮體肌肉反射性收縮，快速關(guān)閉胎盤附著部位開放的血竇及血管，迅速控制子宮出血，本組4例單純宮頸鉗夾即可控制出血；另14例先放一個(gè)單獨(dú)的橡膠導(dǎo)管以引流子宮腔積血，然后序貫宮腔水囊放置壓迫止血，對(duì)于這14例即使不能完全控制宮頸鉗鉗夾上端的子宮下段出血，也可以減少出血量，遏制出血速度，同時(shí)也爭(zhēng)取了做水囊和液體復(fù)蘇的準(zhǔn)備時(shí)間。本組注入液體量及保留時(shí)間與其他水囊放置相當(dāng)，無(wú)并發(fā)癥，僅1例失敗，提示本法是一種有效簡(jiǎn)單、廉價(jià)的干預(yù)措施，不需要特殊設(shè)備。在呼叫上級(jí)醫(yī)生或轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，低年資醫(yī)生或者是基層醫(yī)院的醫(yī)生可以很容易地進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)操作。除被用作治療干預(yù)外，還有利于產(chǎn)科醫(yī)生判定哪些患者需要進(jìn)行侵入性止血手術(shù)治療。在有限的資源條件下，可以作為一種有效的處理前置胎盤陰道分娩產(chǎn)后出血的方法。

本研究存在一定的局限性。首先，僅18例，樣本量少，限制對(duì)罕見(jiàn)并發(fā)癥和技術(shù)困難的研究；第二，對(duì)宮頸鉗夾的時(shí)間未進(jìn)行分組研究，探討最佳鉗夾時(shí)間；最后，本法對(duì)未來(lái)生育力的長(zhǎng)期影響及是否會(huì)發(fā)展成為Asherman綜合征尚缺乏研究。