劉東寧 李巍明 劉 楷 黃 坤 陳侯磬 曾娘華 劉 誠(chéng) 羅萬(wàn)榮 易偉宏

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院(南山醫(yī)院)脊柱外科，深圳 518052)

大多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)可經(jīng)保守治療得到緩解，但仍有少部分患者需采取手術(shù)進(jìn)行減壓。頸椎前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)(anterior cervical decectomy and fusion，ACDF)是手術(shù)治療各類(lèi)頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)由于良好的臨床療效、創(chuàng)傷小、能夠保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段，迅速獲得推廣[2～5]。我院2014年8月～2017年12月采用PPECD治療37例CSR，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男23例，女14例。平均年齡43.9歲(37～61歲)。臨床癥狀為一側(cè)上肢麻木疼痛伴或不伴頸部疼痛。31例肌力下降：三角肌肌力3級(jí)3例、4級(jí)1例，肱二頭肌肌力3級(jí)9例、4級(jí)8例，肱三頭肌肌力3級(jí)6例、4級(jí)9例，握力3級(jí)1例、4級(jí)1例(部分病例同時(shí)涉及2塊肌肉)。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)和(或)Spurling征陽(yáng)性。病程3～26個(gè)月，平均12.3月。病變節(jié)段C4～54例，C5～618例，C6～713例，C7～T12例。無(wú)頸部外傷史和手術(shù)史，不合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有典型的單側(cè)單節(jié)段神經(jīng)根性癥狀，CT、MRI 等影像學(xué)檢查提示單節(jié)段椎間盤(pán)外側(cè)突出和(或)鉤椎關(guān)節(jié)增生所致椎間孔狹窄，經(jīng)系統(tǒng)保守治療12周以上療效不佳(疼痛劇烈或神經(jīng)根性癥狀嚴(yán)重者可減少保守治療時(shí)間)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯脊髓受損體征；②伴有頸部明顯軸性疼痛；③頸椎動(dòng)力位X線(xiàn)片有明顯節(jié)段性頸椎不穩(wěn)；④廣泛的頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化或椎間盤(pán)鈣化嚴(yán)重。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。輕微頭高腳低俯臥位。術(shù)中控制性低血壓，早期16例采用Mayfield頭架制動(dòng)(圖1)，后期21例采用俯臥位啫喱減壓頭墊(圖2)，固定頭部使頸椎處于稍前屈位。于病變節(jié)段椎間隙平面的患側(cè)棘突旁開(kāi)1.5 cm做一長(zhǎng)約7 mm切口，通過(guò)穿刺針感知上位椎體下關(guān)節(jié)突下緣及內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視示穿刺針位于上位椎體下關(guān)節(jié)突的喙尖，置入導(dǎo)絲，工作套管逐級(jí)擴(kuò)張，始終注意抵及骨質(zhì)表面而避免穿透黃韌帶進(jìn)入椎管，安放好工作通道。脊柱內(nèi)鏡下清理殘留在椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面的軟組織，顯露病變節(jié)段上位椎體下關(guān)節(jié)突下內(nèi)緣，以此為標(biāo)志在鏡下微型磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突、椎板(注意去除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)范圍不超過(guò)50%)，切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊外側(cè)及神經(jīng)根，仔細(xì)探查松解受壓的神經(jīng)根并將突出的髓核組織取出，若為骨性壓迫則對(duì)椎間孔后方充分減壓顯露神經(jīng)根，前方增生骨贅可酌情決定是否處理。術(shù)后應(yīng)用脫水消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，軟領(lǐng)頸托制動(dòng)3～4周(圖3～9)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、出院時(shí)和末次隨訪(fǎng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index, NDI)[6]；末次隨訪(fǎng)時(shí)采用改良MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)療效；根據(jù)頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片判斷椎間失穩(wěn)情況(椎間角度>10°或位移>3 mm判斷為椎間失穩(wěn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

37例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間79 min (55～125 min)，術(shù)中出血量10～30 ml。1例神經(jīng)根與髓核有粘連，術(shù)中分離粘連時(shí)神經(jīng)外膜有撕裂(圖10)，術(shù)后根性疼痛緩解，肱二頭肌肌力由4級(jí)恢復(fù)至5級(jí)，但麻木癥狀有殘留。術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、脊髓損傷、血管損傷、腦脊液漏、感染等圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間平均6.2 d(5～8 d)。出院時(shí)神經(jīng)根性癥狀顯著緩解32例，減輕5例。37例平均隨訪(fǎng)21.7月(13～50個(gè)月)，末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分、NDI較術(shù)前明顯改善(表1)，末次隨訪(fǎng)時(shí)改良MacNab療效優(yōu)24例，良11例，可2例(1例神經(jīng)外膜撕裂，1例術(shù)后頸椎繼續(xù)退變，頸部軸性癥狀逐漸加重)，優(yōu)良率94.6%。出院時(shí)MRI顯示病變節(jié)段減壓良好，末次隨訪(fǎng)MRI顯示均無(wú)再次突出，動(dòng)力位片未發(fā)現(xiàn)明顯影像學(xué)失穩(wěn)。

圖1 Mayfield頭架固定 圖2 啫喱減壓頭墊固定 圖3 男，39歲，MRI示C5～6椎間盤(pán)向右側(cè)突出 圖4 術(shù)中定位及安放工作通道 圖5 術(shù)中取出脫出髓核：紅色箭頭為脫出髓核，藍(lán)色箭頭為硬膜囊,黃色箭頭為C6神經(jīng)根 圖6術(shù)后三維CT顯示開(kāi)窗的位置及大小 圖7 術(shù)后MRI示突出髓核已切除，局部壓迫緩解 圖8 術(shù)后37個(gè)月頸椎MRI未見(jiàn)C5～6椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā) 圖9術(shù)后36個(gè)月頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片未顯示明顯椎間不穩(wěn) 圖10神經(jīng)根外膜撕裂處

表1 術(shù)前后VAS評(píng)分比較

VAS評(píng)分3個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，P均=0.000

3 討論

2007年德國(guó)的Ruetten等[2]首次報(bào)道PPECD，是頸椎后路“鑰匙孔(key-hole)”技術(shù)和顯微內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)切除減壓術(shù)(cervical microendoscopic discectomy，CMED)的進(jìn)一步發(fā)展和延伸，主要適用于具有典型的神經(jīng)根性癥狀、影像學(xué)檢查顯示與之相對(duì)應(yīng)的椎間盤(pán)偏外側(cè)或位于椎間孔的軟性突出和(或)鉤椎關(guān)節(jié)增生所致椎間孔狹窄患者。與傳統(tǒng)開(kāi)放后路Key-hole手術(shù)相比，PPECD避免頸后軟組織的廣泛剝離，最大限度保留脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)和頸部軸性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；鏡下視野的放大效應(yīng)有利于組織的辨認(rèn)，為手術(shù)的精準(zhǔn)操作提供保障[8]。與后路CMED比較，PPECD以水為介質(zhì)，可通過(guò)沖洗液的水壓控制術(shù)中出血，同時(shí)結(jié)合射頻精確止血，保持術(shù)野清晰從而減少副損傷；術(shù)中術(shù)野持續(xù)的沖洗也有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。相較于ACDF，PPECD保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段，可能減少因節(jié)段融合所致鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[10]，尤其對(duì)于責(zé)任節(jié)段位于C2～3或C7～T1時(shí)，PPECD完全不會(huì)像ACDF那樣受到解剖因素的限制。正因?yàn)榫哂羞@些優(yōu)勢(shì)，PPECD技術(shù)在近年來(lái)逐漸得到越來(lái)越多的認(rèn)可。

后路CMED采用坐位、俯臥位2種體位，PPECD為便于利用灌洗液的水壓均行俯臥位。我們?cè)缙诓捎肕ayfield頭架制動(dòng)患者于頭高腳低位，可使椎板間隙盡量撐開(kāi)以利于增大手術(shù)操作空間，缺點(diǎn)是患者術(shù)前需剃光頭便于頭釘安置，尤其對(duì)于女性患者容易產(chǎn)生抗拒情緒。此外，頭釘安置增加的創(chuàng)傷對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)來(lái)說(shuō)往往會(huì)被詬病，增加術(shù)前體位擺放時(shí)間，術(shù)中正位透視也受到限制。后來(lái)我們采用俯臥位啫喱減壓頭墊，避免頭釘制動(dòng)引發(fā)的創(chuàng)傷，縮短體位擺放的時(shí)間，雖然椎板間隙的撐開(kāi)效果不及Mayfield頭架，但對(duì)手術(shù)操作并無(wú)明顯影響。

PPECD的麻醉方式有全麻和局麻2種。局麻的優(yōu)點(diǎn)在于更符合微創(chuàng)手術(shù)的要求，可避免全麻并發(fā)癥，并且手術(shù)全程與患者保持溝通，增加手術(shù)的安全性。由于PPECD通常采取俯臥位，需要通過(guò)固定頭部使頸部屈曲來(lái)擴(kuò)大椎板間隙，在局麻清醒狀態(tài)下持續(xù)的強(qiáng)迫體位會(huì)導(dǎo)致明顯的術(shù)中不適感，且長(zhǎng)時(shí)間俯臥位會(huì)壓迫胸部限制呼吸而影響心肺功能；此外，在打磨椎板、關(guān)節(jié)突以及探查神經(jīng)根時(shí)，部分患者會(huì)感到劇烈疼痛難以耐受，甚至出現(xiàn)不能配合手術(shù)的體位變動(dòng)和血壓升高、心率增塊等循環(huán)改變，使手術(shù)不能順利進(jìn)行。全麻能讓患者避免術(shù)中的不適感和恐懼感，可給予控制性低血壓減少術(shù)野出血以利于手術(shù)操作[11]，能隨時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整呼吸和血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)[12]，從而更好地保障手術(shù)的順利完成。因此，目前大多數(shù)文獻(xiàn)仍以全麻為PPECD的主要麻醉方式[2～4，13，14]。

鏡下標(biāo)志點(diǎn)一般為上下椎板鄰近關(guān)節(jié)突的交界處，也就是將所謂的“V”點(diǎn)作為解剖標(biāo)志[15]。但“V”點(diǎn)并非固定不變，可隨著頸部的屈伸而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化——屈曲時(shí)偏外后伸時(shí)偏內(nèi)。我們以手術(shù)節(jié)段上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣作為標(biāo)記，是相對(duì)較為固定的解剖標(biāo)志，通常較“V”點(diǎn)更偏外側(cè)。將下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣磨除后，其下方是仍為骨性結(jié)構(gòu)的下位椎體上關(guān)節(jié)突，再將其磨薄后在鏡下槍鉗咬除，此處為頸神經(jīng)根管的起始端——根管段的后外側(cè)壁[16]，操作較為安全，便于尋找神經(jīng)根，也有利于減少脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

PPECD切除髓核時(shí)的操作空間有限，因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)頸椎間盤(pán)突出與神經(jīng)根的關(guān)系有基本判斷，可減少術(shù)中不必要的骨性結(jié)構(gòu)破壞，有利于突出髓核的切除。如果患側(cè)上肢上舉時(shí)癥狀減輕，考慮為腋下型，術(shù)中可將下位椎體上關(guān)節(jié)突和鄰近椎板骨質(zhì)適當(dāng)多磨除，便于尋找并切除突出髓核；若患側(cè)上肢上舉時(shí)癥狀加重考慮為肩上型，將上位椎體下關(guān)節(jié)突及鄰近椎板骨質(zhì)適當(dāng)去除。如果MRI顯示突出髓核稍偏內(nèi)側(cè)位于脊髓前方，需要將外側(cè)的骨質(zhì)適當(dāng)多磨除些，便于增加髓核鉗進(jìn)入的傾斜角而取出髓核。

對(duì)于椎間孔前方鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨贅是否去除，我們認(rèn)為不必強(qiáng)求。首先，欲切除骨贅需牽開(kāi)神經(jīng)根，即便使用特殊的鏡下微型磨鉆在鏡下有限的空間進(jìn)行操作，仍存在較高的硬膜囊和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。其次，頸神經(jīng)根走行起始的入口區(qū)四壁均為骨性組織，此處是椎間盤(pán)突出、鉤突及關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致神經(jīng)根受壓的主要部位，因此，只要將椎間孔后方的部分椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨性結(jié)構(gòu)和黃韌帶去除足夠，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管后壁，即可達(dá)到神經(jīng)根充分減壓的目的[16，17]。孔抗美等[18]報(bào)道對(duì)成人尸體后路頸神經(jīng)管切開(kāi)使神經(jīng)根充分減壓的關(guān)節(jié)突最佳切除范圍是由內(nèi)向外切除5.0～6.4 mm(平均5.93 mm)。內(nèi)鏡下用磨鉆沿頸神經(jīng)根走行仔細(xì)磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)到此范圍，盡可能地保證椎小關(guān)節(jié)去除不超過(guò)50%，就能在充分減壓的同時(shí)最大限度保留手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性[19]。另外，增生的骨贅在某種程度上有利于保持病變節(jié)段穩(wěn)定，去除有可能導(dǎo)致或加劇椎間失穩(wěn)。同樣，對(duì)于包容型的側(cè)方突出如果鏡下取出較困難，若能通過(guò)對(duì)骨性神經(jīng)根管擴(kuò)大成型達(dá)到減壓目的，刻意切開(kāi)纖維環(huán)摘除髓核只會(huì)增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且加劇術(shù)后病變椎間盤(pán)的退變[20]。如果突出髓核粘連難以取出，不必強(qiáng)行切除，骨性神經(jīng)根管的擴(kuò)大能達(dá)到減壓的目的即可，強(qiáng)行切除會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷，本組1例在術(shù)中分離粘連時(shí)發(fā)生神經(jīng)外膜撕裂，術(shù)后根性疼痛雖有明顯緩解，肌力也有改善，但麻木癥狀有殘留，至末次隨訪(fǎng)時(shí)仍未恢復(fù)。

作為一種非融合技術(shù)，PPECD可作為CSR階梯治療的一個(gè)重要組成部分，對(duì)治療部分CSR具有非常好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于靠近中央型椎間盤(pán)突出、頸椎管狹窄癥以及有明顯軸性癥狀的頸椎不穩(wěn)的CSR患者，仍應(yīng)列為禁忌證[21]。只有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)精準(zhǔn)治療才能取得最大收益。