于春泉，李 珠，徐一蘭，李 月，李 琳，高樹明，高 杉，周志煥

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙，突出表現(xiàn)為情感精神障礙和認知功能改變。臨床表現(xiàn)為心境低落、思維遲緩、言語動作減少，并伴隨有食欲降低、性欲減退、睡眠障礙等軀體癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)認為“心藏神，腎藏志”，心與腎在協(xié)調(diào)精神、情志、思維、意識方面關(guān)系密切。腎陰不足可導(dǎo)致相火偏亢，從而產(chǎn)生心腎陰虛火旺的病變，腎虛于下不能制約心火，導(dǎo)致心陽亢奮則心不藏神發(fā)為情緒低落、憂悲、意志消沉、神志不寧、表情淡漠、精神萎靡等抑郁征象[2]?，F(xiàn)代社會由于生活壓力增大，致使抑郁癥的發(fā)病率大幅度上升，中國抑郁癥的發(fā)病率為3%～5%，目前已經(jīng)超過2 600萬人，抑郁癥可能成為僅次于心臟病的第2大疾病[3]。雖然目前西醫(yī)治療抑郁癥有一定的效果，但可惜并未找到確切有效的防治方法，而中醫(yī)心身一體的整體觀和豐富的臨床實踐在抑郁癥的防治方面有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)藥防治抑郁癥的相關(guān)研究也正在快速增長[4-5]。

交泰丸是臨床治療失眠及抑郁癥的常用方，載于《韓氏醫(yī)通》。臨床上以交泰丸為主方加減可以明顯緩解抑郁癥患者出現(xiàn)的心悸怔忡、失眠多夢、焦慮、煩躁等癥狀[6]。本方由黃連和肉桂兩味藥以10∶1（15 g∶1.5 g）的比例組成，黃連其性味大苦大寒，主入心經(jīng)，可以清降心火以下交腎水；肉桂辛甘大熱，主入腎經(jīng)，可以溫升腎水以上濟心火，兩藥一寒一熱，一陰一陽，水火既濟，交泰之象遂成，共奏交通心腎，調(diào)神定志之功。課題組前期實驗及其他動物實驗驗證交泰丸具有明顯的抗抑郁作用[7-9]，并可通過影響腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量[7]和調(diào)節(jié)NO-cGMP信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路達到抗抑郁作用[10]。研究觀察交泰丸合用鹽酸氟西汀治療抑郁癥心腎不交證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料在2017年10月——2019年12月期間收集來自天津市南開醫(yī)院、天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的抑郁癥患者。選擇輕中度抑郁癥患者80例開展隨機對照研究。采用隨機數(shù)字表法將80例輕中度抑郁癥患者按照1∶1比例隨機分為交泰丸合用鹽酸氟西汀治療組和鹽酸氟西汀對照組，其中治療組40例，對照組40例。

1.2 病例選擇標準 1）抑郁癥患者的西醫(yī)診斷標準符合《美國精神疾病診斷標準》第4版（DSM-IV）中抑郁癥的診斷標準[11]。2）符合抑郁癥心腎不交證的中醫(yī)證候診斷標準。抑郁癥心腎不交證的診斷標準參照國家“十一五”科技攻關(guān)項目“抑郁癥中醫(yī)證治規(guī)律研究”建立的診斷標準制定。心腎不交證診斷標準：情緒抑郁、失眠多夢、心悸、健忘、心煩、盜汗、腰膝酸軟、眩暈、咽干口燥、遺精或月經(jīng)不調(diào)、舌紅少津、脈細數(shù)。情緒抑郁必備，且其他項中具有5項以上者。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準者。2）年齡在18～65歲者。3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項評分≥20分且＜35分。4）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）總分≤21分，其中抑郁心境（第6項）評分≥2分，焦慮心境（第1項）評分＜3分。5）尚未服用抗抑郁藥物或曾服用但已停藥2周者。6）患者本人及家屬能夠簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）不符合抑郁癥診斷標準者。2）繼發(fā)于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁發(fā)作及伴嚴重精神病性癥狀者。3）嚴重焦慮者（HAMA總分＞21分）。4）過敏體質(zhì)或既往對研究藥物過敏者。5）有自殺傾向者。6）雙相障礙、難治性抑郁（應(yīng)用2種或以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足量、足療程治療無效或收效甚微者）。7）顱內(nèi)腦血管病、神經(jīng)變性疾病、顱內(nèi)腫瘤及高血壓、糖尿病等導(dǎo)致腦內(nèi)血管分布或血流異常的全身性疾患者。8）合并其他各系統(tǒng)嚴重疾病，以及嚴重心、肝、腎功能不全者。9）青光眼及癲癇患者。10）妊娠或哺乳或擬妊娠者；育齡婦女尿妊娠試驗陽性者。11）已經(jīng)或在30 d內(nèi)將參加其他藥物觀察研究的患者。12）預(yù)計依從性差，不能定期訪視者。13）研究者認為存在不適合參加該試驗的其他情況。

1.5 中止和剔除標準 1）試驗過程中，受試者依從性差，影響有效性評價者。2）試驗過程中，發(fā)生嚴重并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者。3）試驗過程中由于個人原因自行退出者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組治療周期均為8周。經(jīng)過篩選的患者，進行2周的清洗期。清洗結(jié)束后具體給藥。

2.2 治療用藥 對照組用藥：鹽酸氟西汀（美國禮來制藥有限公司生產(chǎn)），每次20 mg，每日1次。治療組用藥：中藥加用鹽酸氟西汀治療（交泰丸配方顆粒劑：包括黃連15 g，肉桂1.5 g，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供，口服，每日1次，開水沖服；鹽酸氟西?。好绹Y來制藥有限公司生產(chǎn)，每次20 mg，每日1次）。

2.3 觀察測量指標及療效評定標準

2.3.1 HAMD總分、HAMD因子評分及HAMD評分減分率 HAMD由漢密爾頓（Hamilton）于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表。HAMD因子分值可以反映患者的抑郁癥狀的特點，同時也可反映藥物干預(yù)前后癥狀的變化特點。依據(jù)兩組患者治療前和治療4、8周后的HAMD評分減分率評價臨床療效。HAMD治療前后的減分率=[（治療前總積分-治療后總積分）÷治療前總積分]×100%。臨床痊愈：減分率≥75%，或療后積分＜7分；顯效：減分率＜75%且≥50%；好轉(zhuǎn)：減分率＜50%且≥30%；無效：減分率＜30%?？傆行蕿榕R床痊愈率、顯效率、有效率之和。

2.3.2 中醫(yī)證候評價量表積分及療效指數(shù) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的抑郁癥中醫(yī)證候診斷標準制定心腎不交證中醫(yī)證候評價量表，采用2002年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評定標準。療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：證候積分減少≥90%；顯效：70%≤證候積分減少＜90%；有效：30%≤證候積分減少＜70%；無效：證候積分減少＜30%?？傆行蕿榕R床痊愈率、顯效率、有效率之和。

2.3.3 安全性指標 評估治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、惡心等，進行統(tǒng)計分析及治療安全性評價?；蛴袊乐夭涣挤磻?yīng)，必須立即匯報并作相應(yīng)處理。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，重復(fù)測量資料用廣義線性模型分析，組間比較用兩獨立樣本秩和檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本研究共觀察抑郁癥患者80例，治療組和對照組各40例。由于不可控因素抑郁癥患者脫落18例，其中治療組脫落11例，對照組脫落7例。其余62名受試者均按照方案完成觀察療程。治療組男5例，女24例，平均年齡為（47.03±14.89）歲；對照組男性6例，女性27例，平均年齡為（51.82±10.49）歲。受試者的性別分布和年齡構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 HAMD總分比較 治療組和對照組治療4、8周后的HAMD評分與治療前比較，治療后HAMD總分較治療前明顯降低差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組的各治療周期與對照組的各治療周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者HAMD量表評分比較（±s）Tab.1 Comparison of the HAMD scale scores of patients between two groups（±s） 分

表1 兩組患者HAMD量表評分比較（±s）Tab.1 Comparison of the HAMD scale scores of patients between two groups（±s） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 33 27.33±6.21 17.76±5.73* 11.70±4.86*治療組 29 26.55±5.06 16.76±5.33* 10.38±4.52*

3.3 HAMD各項因子評分比較 治療組和對照組治療4周和治療8周后的焦慮/軀體化評分、認知障礙評分、日夜變化評分、遲滯評分、睡眠障礙評分、絕望感評分與治療前比較，均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P<0.01）。治療組和對照組焦慮/軀體化評分、認知障礙評分、日夜變化評分、睡眠障礙評分、絕望感評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而治療組和對照組遲滯評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組在焦慮/軀體化評分、體質(zhì)量評分、日夜變化評分和絕望感因子評分較對照組都有明顯改善。見表2。

3.4 HAMD量表減分率比較 經(jīng)過4周治療，治療組總有效率為62.07%，對照組總有效率為63.64%，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)過8周治療，治療組總有效率為96.55%，對照組總有效率為93.94%，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療8周較治療4周的總有效率明顯提高。見表3。

3.5 中醫(yī)證候評價量表積總分比較 治療組和對照組治療4周后、治療8周后的中醫(yī)證候評價量表積分與治療前比較，治療后中醫(yī)證候評價量表積分較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組的各治療周期與對照組的各治療周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3.6 中醫(yī)證候量表積分有效率比較 經(jīng)過4周治療，治療組總有效率為41.38%，對照組總有效率為48.48%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)過8周治療，治療組總有效率為86.21%，對照組總有效率為72.73%，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療8周較治療4周的中醫(yī)證候量表積分有效率明顯提高。見表5。

4 討論

抑郁癥是自古以來一直困擾人類精神、心理的常見疾病，以心境顯著而持久的改變?yōu)榛九R床特征。臨床主要表現(xiàn)為情緒低落消沉，對生活缺乏樂趣與積極性，思維與認知功能遲緩，可伴有失眠、食欲減退、體質(zhì)量減輕、大便秘結(jié)、性欲減退、胸悶、氣短、心慌、自汗等軀體癥狀，嚴重者可出現(xiàn)妄想、幻想等精神癥狀，更甚者會有自殺傾向。隨著社會環(huán)境和人類生活規(guī)律的改變，抑郁癥的發(fā)病率逐年升高，成為精神系統(tǒng)最常見的疾病之一，嚴重地威脅著人們的健康和生命[12]。在中醫(yī)學(xué)中無抑郁癥的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于臟躁、百合病、郁證的范疇?！毒霸廊珪び糇C》言：“情志之郁，則總由乎心，此因郁而病。”表明情志失調(diào)、心主神明功能失常是抑郁癥的基本病機，涉及體內(nèi)多個臟器。若心神失養(yǎng)，神失所藏，則至心神不安，發(fā)為神氣昏昧、怔忡不寐、情緒低落；若腎精虧虛，神明不聰，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也[13]。而抑郁癥因其臨床特點病久遷延，從實轉(zhuǎn)虛，日久及腎，陰陽失調(diào)，逐漸發(fā)展為心腎不交證；或患者稟賦不足，腎陰虧虛；或虛勞久病，耗傷腎陰；或老年體弱，陰液自虧皆可導(dǎo)致腎陰虛證，而腎陰虛日久不能上濟心火，繼而發(fā)展為心腎不交證，其主要病機為腎陰不足、心火虛亢。

表2 兩組患者HAMD各項因子評分比較（±s）Tab.2 Comparison of the scores of HAMD factors between two groups（±s） 分

表2 兩組患者HAMD各項因子評分比較（±s）Tab.2 Comparison of the scores of HAMD factors between two groups（±s） 分

注：與同時點對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療周期 焦慮/軀體化 體質(zhì)量 認知障礙 日夜變化 遲滯 睡眠障礙 絕望感對照組 33 治療前 5.12±2.04 0.30±0.59 4.67±3.14 0.88±0.60 5.91±1.65 4.21±1.54 4.82±1.57 33 治療 4 周 3.55±1.77## 0.15±0.51# 2.94±2.21## 0.64±0.65## 3.73±1.31## 2.64±1.45## 3.21±1.41##33 治療 8 周 2.30±1.47## 0.12±0.48# 1.48±1.33## 0.52±0.76## 2.52±1.03## 1.94±1.50## 2.21±1.14##治療組 29 治療前 5.21±1.99 0.31±0.60 4.21±2.47 0.93±0.75 5.21±1.54 4.69±1.28 4.66±1.84 29 治療 4 周 3.31±1.85## 0.14±0.44 3.07±2.33## 0.62±0.68# 3.10±1.35*## 2.69±1.23## 2.90±1.54##29 治療 8 周 1.97±1.57## 0.07±0.37# 1.52±1.38## 0.28±0.53## 1.97±1.05*## 2.03±1.21## 1.76±1.15##

表3 兩組患者HAMD減分率比較Tab.3 Comparison of reduction rate of HAMD scale of patients between two groups 例（%）

表4 兩組患者中醫(yī)證候量表積分比較（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups（±s） 分

表4 兩組患者中醫(yī)證候量表積分比較（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups（±s） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 33 31.76±8.02 23.70±10.90* 18.39±11.12*治療組 29 34.10±8.70 24.62±10.15* 17.59± 8.99*

表5 兩組患者中醫(yī)證候量表積分有效率比較Tab.5 Comparison of the effective rates of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups 例（%）

清·王世雄的《四科簡效方》一書中首次將黃連、肉桂交通心腎方命為“交泰丸”，言“生川連五錢，肉桂心五分……治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”[14-15]。交泰丸是由黃連和肉桂兩味藥組成，方中黃連為君，肉桂性味大苦大寒，主入心經(jīng)，可以清降心火以下交腎水；肉桂辛甘大熱，主入腎經(jīng)，可以溫升腎水以上濟心火，兩藥一寒一熱，一陰一陽，共奏交通心腎，調(diào)神定志之功。主要用于治療失眠、抑郁癥、更年期綜合征、心律失常、遺精等[16-18]?！侗静菥V目》曰：“黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻?！?/p>

研究表明交泰丸合用鹽酸氟西汀治療4、8周后均可明顯減少輕中度抑郁癥患者HAMD評分、HAMD因子評分和中醫(yī)證候量表積分，具有統(tǒng)計學(xué)差異，療效以8周最佳；交泰丸合用鹽酸氟西汀治療8周后，輕中度抑郁癥患者HAMD減分率和中醫(yī)證候量表的總有效率優(yōu)于單用鹽酸氟西汀。結(jié)果表明，交泰丸合用鹽酸氟西汀可以緩解抑郁狀態(tài)，改善中醫(yī)癥狀體征，并且增強鹽酸氟西汀抗抑郁的遠期臨床療效。