●上海安達(dá)醫(yī)院內(nèi)科 王仁忠

陸先生：半年前，我因心悸胸悶被醫(yī)生診斷為冠心病，房顫。醫(yī)生說(shuō)為了防止房顫引起血栓風(fēng)險(xiǎn)，要我開(kāi)始服用抗栓藥華法林，但我聽(tīng)患腦梗塞的朋友說(shuō)，為了預(yù)防再栓塞，醫(yī)生讓他服用阿司匹林。請(qǐng)問(wèn)預(yù)防不同病因的栓塞要用不同抗栓藥嗎？

抗栓藥分兩大類

臨床上對(duì)心房顫動(dòng)、冠心?。òㄐ慕g痛和心肌梗死）和下肢深靜脈血栓的患者都要用抗栓藥物治療?？顾ㄖ委熌康氖且钄嘌ǖ男纬伞Ｑㄐ纬捎?個(gè)要素：血小板活化、凝血因子激活和纖維蛋白的形成。凝血酶和血小板的作用是血栓形成中的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)?？顾ㄖ委熤饕槍?duì)這兩個(gè)環(huán)節(jié)，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療，對(duì)應(yīng)的藥物即抗凝藥物和抗血小板藥物。

常用抗凝藥物

1.華法林：屬香豆素類抗凝藥。是臨床最常用的口服抗凝藥之一。有對(duì)抗維生素K的作用，可抑制維生素K 參與凝血因子II、VII、IX 和X 在肝中合成。口服華法林，須監(jiān)測(cè)其凝血酶原時(shí)間，并定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使INR維持在2～3之間，以達(dá)到最佳抗凝效果?？诜A法林時(shí)，應(yīng)避免食用含維生素K 的食物，如卷心菜、萵苣和菠菜等，因?yàn)檫@些食物可減弱抗凝藥物的作用。

2.達(dá)比加群：新一代口服抗凝藥物。可直接阻斷凝血酶的活性，發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓作用。與華法林相比，具有更穩(wěn)定的抗凝作用，較少的藥物和食物相互作用，不需要凝血功能監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整。此藥主要以原型藥的形式經(jīng)腎臟排泄，腎功能損害的患者應(yīng)慎用。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，腎功能也逐漸減退，所以應(yīng)減量使用。

3.利伐沙班：一種口服具有生物利用度的凝血Xa因子抑制劑。其選擇性阻斷凝血Xa因子活性而發(fā)揮抗凝作用。起效快，口服2～4小時(shí)達(dá)到高峰。此藥對(duì)腎功能影響小，與食物間相互作用也較小。

4.比伐蘆定：可直接抑制凝血酶的活性，從而抑制凝血酶催化和誘導(dǎo)的反應(yīng)，而不激活血小板。目前主要用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。如出現(xiàn)出血或懷疑出血時(shí)應(yīng)停用。

5.肝素：在體內(nèi)外都有抗凝作用，但口服不吸收，皮下、肌肉或靜脈給藥吸收良好。目前，常用的肝素為普通肝素和低分子肝素，主要通過(guò)抑制凝血酶原激酶的形成、抑制凝血因子I 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白、干擾和阻止凝血酶對(duì)因子VIII 和V 的激活、防止血小板聚集和破壞而發(fā)揮抗凝作用。常用于介入手術(shù)、心外科手術(shù)、各種原因引起彌散性血管內(nèi)凝血和血液透析等。肝素引起出血，應(yīng)立即停藥，并使用魚(yú)精蛋白。

常用抗血小板藥物

1.阿司匹林：小劑量阿司匹林能使前列腺素合成酶失活、抑制環(huán)氧合酶活性、減少血栓素合成、抑制血小板聚集和釋放而產(chǎn)生抗血栓作用。廣泛用于心腦血管疾病的治療，如慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)后和腦梗塞等。長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林可顯著降低以上疾病復(fù)發(fā)和病死率。

2.氯吡格雷：為無(wú)活性的藥物前體，需經(jīng)過(guò)肝臟P450酶代謝產(chǎn)生活性物質(zhì)才發(fā)揮作用。其活性代謝產(chǎn)物可抑制P2Y12受體，進(jìn)而影響二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。其無(wú)阿司匹林引起胃腸道不良反應(yīng)，可用于對(duì)阿司匹林有禁忌證的患者。主要用于近期心肌梗死患者，與阿司匹林聯(lián)合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、支架置入后和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。

3.替格瑞洛：一種新型強(qiáng)效P2Y12 受體抑制劑?？诜鬅o(wú)需經(jīng)肝代謝，其作用比氯吡格雷快、強(qiáng)。由于在體內(nèi)要經(jīng)CYP3A4 代謝，所以使用中要避免聯(lián)合使用CYP3A4 抑制劑（如西咪替丁西酞普蘭等）、CYP3A4 底物（如辛伐他丁或洛伐他丁）、及某些食物（如西柚汁）。

根據(jù)血栓類型選擇抗栓藥

1.心房顫動(dòng)形成的血栓：心房顫動(dòng)是基于左右心房的心肌出現(xiàn)電紊亂，無(wú)法步調(diào)一致地收縮和舒張而產(chǎn)生的。心房顫動(dòng)時(shí)由于心房?jī)?nèi)的血流會(huì)產(chǎn)生旋渦，使局部凝血因子的濃度發(fā)生變化而啟動(dòng)凝血過(guò)程，產(chǎn)生血栓。心房顫動(dòng)幾乎沒(méi)有血液外物質(zhì)的參與，形成的血栓成分主要為纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞，所以治療上應(yīng)以抗凝藥物為主。

2.動(dòng)脈粥樣硬化形成的血栓：起始病變表現(xiàn)為各種原因作用下的動(dòng)脈內(nèi)膜受損，最內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細(xì)胞壞死、脫落，然后出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等反應(yīng)。由于早期就有動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷，血小板聚集而形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈阻塞，引起心絞痛、心肌梗死和腦梗塞，所以治療上應(yīng)以抗血小板藥物為主。

3.下肢深靜脈血栓和肺栓塞：靜脈血流速度比動(dòng)脈血流速度慢得多。靜脈瓣瓣尖無(wú)滋養(yǎng)血管，靠靜脈流動(dòng)的血流獲得氧氣和營(yíng)養(yǎng)。一旦血流停滯，發(fā)生缺氧，即可誘導(dǎo)瓣尖表達(dá)組織因子，激活凝血酶引起血栓形成。下肢深靜脈引起血栓常可脫落后隨血流到右心栓塞肺動(dòng)脈，形成肺栓塞。這種血栓形成對(duì)血小板依賴程度低，因此應(yīng)以抗凝為主。