衛(wèi)峻琦，施芳紅，李 浩，3△，沈安樂，張順國

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；3. 上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院兒童健康研究所，上海 200127）

高風(fēng)險(xiǎn)藥品又稱高危藥品、高警示藥品，是指因使用不當(dāng)可能會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品[1]。為了減少因高風(fēng)險(xiǎn)藥品使用不當(dāng)而造成的藥害事件，藥學(xué)工作者需對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品處方進(jìn)行雙人核對(duì)，并在藥品上粘貼高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)，以提升高風(fēng)險(xiǎn)藥品的辨識(shí)度[2]。但在實(shí)際工作中，由于認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)藥品的品種較多，粘貼高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽會(huì)耗費(fèi)極大的人力成本。前期研究結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)藥品以注射制劑為主，住院藥房發(fā)放的高風(fēng)險(xiǎn)藥品需標(biāo)識(shí)[3]。因此，如何針對(duì)性地構(gòu)建高風(fēng)險(xiǎn)注射標(biāo)識(shí)，形成標(biāo)準(zhǔn)化印制方式，不僅可降低重復(fù)勞動(dòng)，減少人力成本，同時(shí)可保障臨床用藥安全。本研究中采用帕累托法則分析高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑標(biāo)識(shí)方式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心為樣本醫(yī)院，收集住院藥房供應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑的相關(guān)信息。

依據(jù)樣本醫(yī)院住院藥房高風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄，選取高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑單獨(dú)設(shè)置藥品目錄，依據(jù)第17 版《新編藥物學(xué)》[4]中藥品的藥理學(xué)分類分析其品種分布。按包裝材質(zhì)及類型分類統(tǒng)計(jì)，主要包括玻璃材質(zhì)（安瓿瓶、西林瓶）和塑料材質(zhì)（硬塑料瓶、軟塑料瓶）。依據(jù)帕累托法則對(duì)注射制劑不同裝量體積的數(shù)量進(jìn)行分析。以累計(jì)80%以內(nèi)的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑作為需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)的品種。分析同類藥品最小單位的包裝差異，判斷標(biāo)準(zhǔn)化方案開展的可行性。利用電子游標(biāo)卡尺對(duì)選取的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑的瓶身直徑、瓶身高度、總瓶高進(jìn)46 種高風(fēng)險(xiǎn)藥品主要應(yīng)用于手術(shù)室、放射科、搶救車備藥。該類藥品無需由靜脈藥物調(diào)配中心進(jìn)行調(diào)配，需單獨(dú)發(fā)放，因此需粘貼高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)，以提升辨識(shí)度。樣本醫(yī)院住院藥房供應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑品種齊全，涵蓋各類科室用藥，具有代表性。行測(cè)量，以RSD≤20%為包裝工藝無差異。

2 結(jié)果

2.1 品種分布

樣本醫(yī)院住院藥房高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑共46 種，主要為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的藥物，詳見表1。

表1 高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑的主要藥理學(xué)分類（ n ＝46）

2.2 包裝材質(zhì)

結(jié)果見表2。最小包裝材質(zhì)為塑料材質(zhì)的3 種高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑分別為碘克沙醇注射液、利多卡因注射液和50%葡萄糖注射液。

表2 高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑最小包裝材質(zhì)及裝量方式（n ＝46）

2.3 帕累托圖分析

依據(jù)帕累托法則，將高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑按藥品裝量體積進(jìn)行匯總。以累計(jì)80%以內(nèi)的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑作為需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)的品種，詳見圖1。結(jié)果顯示，累計(jì)80%以內(nèi)的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑共5 種類型，按藥品種類數(shù)量從高到低依次為2，1，10，5，20 mL，共36 種。樣本醫(yī)院住院藥房日常工作中，主要對(duì)這36 種藥品進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽的粘貼與藥品配發(fā)工作。其中，28種為安瓿瓶，6 種為西林瓶，2 種為塑料瓶。結(jié)果提示，對(duì)28 種安瓿瓶進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的高風(fēng)險(xiǎn)藥品統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，可有效解決現(xiàn)階段重復(fù)勞動(dòng)及人力資源配給問題。

圖1 高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑裝量體積的帕累托圖

2.4 高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)注方式的可行性分析

對(duì)前術(shù)28 種安瓿瓶的瓶身直徑、瓶身高度（即瓶頸最窄處到瓶底的高度）、總瓶高進(jìn)行測(cè)量，詳見表3?？梢?，僅1 mL 安瓿瓶瓶身高度的RSD超過10%，且安瓿瓶體積越大，瓶身差異越小。結(jié)果顯示，我國的安瓿瓶瓶身規(guī)格在生產(chǎn)時(shí)較統(tǒng)一，具備印制標(biāo)準(zhǔn)化高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)的基礎(chǔ)。

表3 不同裝量體積的安瓿瓶瓶身差異比較

3 討論

3.1 帕累托法則在藥品質(zhì)量改進(jìn)中的作用

帕累托法則認(rèn)為[5]，在一組問題中，80%為關(guān)鍵起因。因此，解決80%的主要問題，則可逐步解決現(xiàn)有問題。在藥學(xué)研究領(lǐng)域，帕累托法則多用于藥品不良反應(yīng)分析[6]、用藥咨詢研究[7]、退藥問題研究[8]等，鮮有應(yīng)用帕累托法則進(jìn)行藥品生產(chǎn)及管理規(guī)范的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院住院藥房的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑包材主要為玻璃材質(zhì)的安瓿瓶和西林瓶。其中，2，1，10，5，20 mL 為5 種最主要的包裝規(guī)格，累計(jì)占藥品總數(shù)的78.26%，且全部為安瓿瓶。這5 類安瓿瓶瓶身大小均一，具備統(tǒng)一印制標(biāo)準(zhǔn)化高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)的可行性。

3.2 高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)的現(xiàn)存問題

高風(fēng)險(xiǎn)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用，致使臨床治療工作存在一定的安全隱患。ALMODOVAR 等[9]的研究結(jié)果顯示，降低高風(fēng)險(xiǎn)藥品的使用可帶來顯著的臨床獲益。為保障高風(fēng)險(xiǎn)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的安全使用，需要粘貼警示標(biāo)簽，并由藥師進(jìn)行雙人審核[2，10]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑的使用通常涉及靜脈用藥調(diào)配中心和住院藥房。對(duì)于細(xì)胞毒性藥物的注射制劑，由靜脈用藥調(diào)配中心進(jìn)行集中調(diào)配與發(fā)放，無需額外粘貼高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)簽，但需對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品進(jìn)行單獨(dú)存放。手術(shù)室用藥、放射科用藥、搶救車備藥等高風(fēng)險(xiǎn)藥品無需集中調(diào)配，但需由住院藥房進(jìn)行統(tǒng)一發(fā)放。為提高警示作用，高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)簽的粘貼顯得極為重要。高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)簽的粘貼過程中存在以下問題，亟待解決。

1）高風(fēng)險(xiǎn)藥品種類多、數(shù)量大，標(biāo)簽粘貼工作人力成本浪費(fèi)嚴(yán)重。樣本醫(yī)院住院藥房的高風(fēng)險(xiǎn)藥品以主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的藥物為主。鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物、造影劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天大量使用的藥物。日常工作中，大量人力資源浪費(fèi)在高風(fēng)險(xiǎn)藥品機(jī)械式粘貼上。

2）高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)簽易脫落，且難保證潔凈度。需冰箱冷藏的高風(fēng)險(xiǎn)藥品如肝素注射液等的高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)簽極易脫落。搶救車中備用的高風(fēng)險(xiǎn)藥品，如果存放時(shí)間較長，同樣易導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)簽脫落。此外，手術(shù)室中使用的高風(fēng)險(xiǎn)藥品，因粘貼了高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)簽，難以保障標(biāo)簽的潔凈度，可能造成污染。

3）同種安瓿瓶的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑種類多，粘貼現(xiàn)有標(biāo)簽增加藥品相似度。本研究結(jié)果顯示，裝量體積為1 mL和2 mL 的高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑分別有8 種和10 種。這些藥品在粘貼高風(fēng)險(xiǎn)藥品警示標(biāo)簽后，藥品相似度提高，更易引發(fā)用藥差錯(cuò)[11]。如各病區(qū)搶救車中備用的阿托品注射液和腎上腺素注射液，均為1 mL 裝量，如擺放位置較近，則易產(chǎn)生用藥差錯(cuò)。

4）高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)缺乏國家統(tǒng)一規(guī)范。目前我國尚缺乏統(tǒng)一的高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)規(guī)范。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)藥品警示標(biāo)志和警示標(biāo)簽均存在較大差異。此外，高風(fēng)險(xiǎn)藥品外包裝和最小包裝上缺乏警示標(biāo)識(shí)，是現(xiàn)階段需人工粘貼紙質(zhì)標(biāo)簽的主要原因。

因此，我國亟待制訂高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)統(tǒng)一規(guī)范并統(tǒng)一印制，同時(shí)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品進(jìn)行分級(jí)管理。

3.3 高風(fēng)險(xiǎn)藥品標(biāo)識(shí)方式的標(biāo)準(zhǔn)化建議

制訂標(biāo)準(zhǔn)化的高風(fēng)險(xiǎn)藥品警示標(biāo)識(shí)，不僅可提升高風(fēng)險(xiǎn)藥品的辨識(shí)度，同時(shí)可減少藥學(xué)工作者的機(jī)械勞動(dòng)量，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型，開展處方前置審核和合理用藥評(píng)價(jià)。建議如下。

一是制訂高風(fēng)險(xiǎn)藥品三級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制。依據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的危害程度，制訂高風(fēng)險(xiǎn)藥品三級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制。將口服安全性較高的高風(fēng)險(xiǎn)藥品如二甲雙胍片，設(shè)為一級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)藥品。將毒性高、易污染的細(xì)胞毒性藥物，設(shè)為三級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)藥品。

二是制訂高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑警示標(biāo)識(shí)統(tǒng)一印制規(guī)范。高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑警示標(biāo)識(shí)的統(tǒng)一印制，可減少人力資源浪費(fèi)、提高用藥安全性。建議安瓿瓶頭部（即瓶頸最窄處及以上部分）依據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)藥品評(píng)定等級(jí)，印制高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)方式為環(huán)繞瓶身的紅圈。樣本醫(yī)院現(xiàn)有高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑中，僅咪達(dá)唑侖注射液（力月西）在安瓿頭部標(biāo)有紅圈，其余高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑均無警示標(biāo)識(shí)。對(duì)西林瓶，建議于瓶身標(biāo)簽處醒目位置印制高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。

3.4 小結(jié)

本研究中僅依據(jù)樣本醫(yī)院住院藥房高風(fēng)險(xiǎn)注射制劑的藥品種數(shù)采用帕累托法則分析，未結(jié)合不同藥品的實(shí)際用量分析，但研究結(jié)果與日常實(shí)際工作情況相符，因此未采用藥品用量進(jìn)行數(shù)據(jù)的校正。本研究結(jié)果有助于制訂我國標(biāo)準(zhǔn)化的高風(fēng)險(xiǎn)藥品警示標(biāo)識(shí)及統(tǒng)一印制方式，并為我國制訂高風(fēng)險(xiǎn)藥品三級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制提供了參考。