何文鳳，曾紅燕，王莉輝，王秀香，姜艷華

(深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院 1.婦科;2.婦幼信息科;3.婦?？?，廣東 深圳518019)

乳頭狀瘤病毒(HPV)是宮頸癌及其癌前病變的病原學(xué)基礎(chǔ)[1-3]。從宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)發(fā)展為宮頸癌需要5-10年，且這一過程可逆。早期篩查對宮頸癌及癌前病變的診斷和防治具有重要意義。全球每年493000例新發(fā)宮頸癌病例[4]，宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是應(yīng)用最早、最廣泛的篩查技術(shù)，但是其陽性率低?，F(xiàn)在的共識(shí)已將HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查作為30-65 歲女性宮頸癌的篩查手段[5]，結(jié)合液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)可以提高宮頸病變的診斷效力。宮頸癌的病理類型、預(yù)后與感染的HPV亞型亦相關(guān)[6-8]。不同人群有不同的HPV感染特征[9]。本研究以本院篩查的HPV陽性患者為研究對象，探討HPV感染與宮頸炎、宮頸癌及癌前病變的關(guān)系，旨在對所屬轄區(qū)人群HPV感染狀況和宮頸病變分布有較為全面的了解,為本地區(qū)防治女性HPV感染和宮頸癌提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般情況數(shù)據(jù)來源于2016年11月1日至2018 年10月31日2年期間深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，選取門診篩查HPV陽性感染病例。納入本研究：(1)患者均行宮頸TCT檢測和陰道鏡檢查，必要時(shí)陰道鏡下活檢；(2)患者均無子宮切除病史，有完整宮頸；(3)HPV初篩陽性者采用HPV基因分型檢測，有明確感染亞型結(jié)果。

1.2 樣本采集(1)HPV和TCT：避開月經(jīng)期采集樣本，確認(rèn)取樣前3天無陰道及外陰用藥，24小時(shí)內(nèi)無性生活。取樣時(shí)不用潤滑液，棉簽擦拭宮頸粘液后，宮頸刷置于宮頸外口處輕刷并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，小心取出宮頸刷，分別裝入加有專用保存液的取樣試管中，4-20℃保存，盡早完成檢測。(2)陰道鏡下行宮頸組織病理學(xué)取材，于宮頸病變疑似部位及多點(diǎn)活檢(必要時(shí)同時(shí)行宮頸管搔刮)，標(biāo)注取材具體位置，甲醛固定標(biāo)本后送病理科檢查。

1.3 檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)HPV：由檢驗(yàn)科嚴(yán)格按照試劑說明書依次進(jìn)行DNA分離提取、PCR 擴(kuò)增、PCR產(chǎn)物雜交、顯色和結(jié)果判定等實(shí)驗(yàn)。多數(shù)病例接受第二代雜交捕獲技術(shù)進(jìn)行HPV初篩。HPV分型檢測試劑由凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn)。15種(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)為高危型感染，6種(CP8304、6、11、42、43、44)為低危型感染。(2)TCT：采用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)，診斷分別為NILM(無上皮內(nèi)病變或惡性改變)，包括正常和炎癥；鱗狀細(xì)胞異常包括ASC(不典型鱗狀細(xì)胞)、SIL(鱗狀上皮內(nèi)病變)和SCC(鱗狀細(xì)胞癌)，其中ASC包括ASC-US(不能明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞)和ASC-H(不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞)，SIL包括LSIL(低度鱗狀上皮內(nèi)病變)和HSIL(高度鱗狀上皮內(nèi)病變)。 (3)宮頸組織病理學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)：病變陽性為CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌；陰性為宮頸炎、CINⅠ。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24軟件系統(tǒng)(SPSS，Inc.，IBM Company，Chicago，Illinois，USA)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染各亞型在不同級別宮頸病變中的分布

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院2016年11月1日至2018 年10月31日2年期間門診篩查HPV陽性2721例，同時(shí)行TCT檢查結(jié)果，排除有子宮切除史的23例，以及76例未完成HPV亞型分型的病例，最后有2622例患者納入本研究。(1)共檢出21種基因型，其中15種高危型檢出例數(shù)從高到低依次為：52型(478，23.26%)、16型(206，11.73%)、58型(205，10.78%)、39型(162，9.82%)、51型(120，8.23%)、53型(113，7%)、18型(86，6.45%)、68型(78，6.03%)、56型(59，4.29%)、31型(53，4.14%)、66型(50，4.09%)、33型(43，3.61%)、59型(39，2.31%)、45型(27，1.98%)、35型(23，1.63%)；其中低危型6種檢出例數(shù)及陽性率從高到低依次為：CP8304型、44型、42型、6型、11型和43型。(2)與宮頸病變有關(guān)的HPV亞型主要包括HPV52、HPV16、HPV58、HPV18、HPV51、HPV33、HPV66和HPV31。全部病例有2030例單一HPV感染，高危感染有1742例，全部單一感染的病理結(jié)果為CINⅡ及以上病例有144例，且均為高危型，單一感染中病理陽性高危型病例(144/1742，8.3%)明顯多于低危型(0/288,0)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 不同年齡HPV感染與宮頸病變分布情況

將2622例受檢者按照年齡大小分為≤25歲、26-30歲、31-40歲、41-50歲、51-60歲和>60歲共6個(gè)年齡組。(1)HPV感染最多的是 31-40歲組，為38.98%(1022/2622)，最少的是>60歲組，為2.02%(53/2622)；單一感染以51-60歲年齡組和31-40歲年齡組最高，分別為80.7%和79.5%，多重感染以26-30歲年齡組和≤25歲年齡組最高，分別為27.9%和27.5%。(2)按不同年齡分層后，發(fā)現(xiàn)>60歲患者中宮頸陽性病變最多，達(dá)22.6%，該組不同級別宮頸病變以33亞型(3例)，和16/51/58亞型(各2例)為主。不同年齡組宮頸病變陽性最多的HPV亞型分布不同。見表2。

2.3 HPV陽性患者TCT結(jié)果與病理結(jié)果分析

本研究中HPV陽性病例均有TCT結(jié)果，病理檢查結(jié)果214例為陰性(包括炎癥33例、CINⅠ181例)，204例為陽性(包括CINⅡ99例、CINⅢ86例、宮頸癌19例)。TCT檢查2006例為陰性、616例為陽性(包括ASC-US 269例、ASC-H 48例、LSIL 227例、HSIL 55例、以及LSIL/ASC-H 17例)。TCT檢查異常中有131例(131/616，21.3%)病理檢查結(jié)果為CINⅡ及以上病變；TCT檢查陰性病例中73例(73/2006，3.6%)病理陽性，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=204.09，P<0.01)，見表3。

表1 深圳羅湖區(qū)近2年HPV感染各亞型在不同級別宮頸病變中的分布(N)

表2 不同年齡組HPV感染狀況與病理結(jié)果比較

表3 2622例HPV檢測陽性病例的TCT 檢查及病理檢查結(jié)果分析(N)

因多重感染混雜高危、低危因素，避免偏倚，本研究僅對2030例單一感染的病例進(jìn)行HPV診斷價(jià)值分析；同時(shí)對全部2622病例的TCT檢測結(jié)果與病理檢查結(jié)果診斷價(jià)值比較。全部2030例單一感染的病理結(jié)果為CINⅡ及以上病例有144例，全部2622例TCT檢查患者中病理檢查結(jié)果為CINⅡ及以上病例有204例。根據(jù)以上數(shù)據(jù)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)：(1)HPV陽性檢測率為100%，TCT陽性檢測率為23.49%(616/2622)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(2)高危HPV診斷準(zhǔn)確度為8.3%(144/1742)，TCT準(zhǔn)確度為21.3%(131/616)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.65，P<0.01)。見表4。

表4 TCT檢測、單一感染的高危型HPV檢測與病理結(jié)果診斷價(jià)值的比較(n)

3 討論

幾乎所有宮頸癌組織中均可檢測到HPV脫氧核糖核酸[2]，WHO/IARC研究表明，宮頸癌中HPV感染率為96%[10]。高危型HPV持續(xù)感染已經(jīng)是宮頸癌及癌前病變的必備條件[11]。本組研究顯示全部病例有2030例單一HPV感染，高危感染有1742例，陽性病理結(jié)果的均為高危型，而低危型沒有1例病理陽性。證明了高危型HPV 感染與宮頸癌及癌前病變有密切關(guān)系。從HPV感染到發(fā)展為浸潤性宮頸癌通常是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的過程。多數(shù)婦女的HPV感染通常為一過性，要做到及早干預(yù)就必須了解本地區(qū)HPV感染和分布的特點(diǎn)。

本研究共檢測21種HPV亞型，與宮頸病變有關(guān)的HPV亞型主要包括HPV52、HPV16、HPV58、HPV18、HPV51、HPV33、HPV66和HPV31。對于HPV感染的年齡分布趨勢，國內(nèi)不同地區(qū)報(bào)道不一。深圳的一項(xiàng)對25歲以上人群篩查結(jié)果顯示，HPV感染率隨年齡呈遞增趨勢，45-59歲年齡段明顯高于25 -44歲年齡段，50-54歲為高峰[12]。另一項(xiàng)關(guān)于北京人群HPV感染報(bào)道，30-34歲和40-44歲兩個(gè)年齡段出現(xiàn)峰值，45歲后HPV感染率持續(xù)下降[13]。我們研究發(fā)現(xiàn)HPV感染最多的是31-40歲組，為38.98%(1022/2622)，最少的是>60歲組，為2.02%(53/2622)，結(jié)果與北京的相似。我們發(fā)現(xiàn)>60歲患者中宮頸陽性病變最多，達(dá)22.6%，該組不同級別宮頸病變以33亞型(3例)，和16/51/58亞型(各2例)為主。高齡組病理陽性率高可能與老年人主動(dòng)篩查率低，多數(shù)就診已有癥狀有關(guān)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，2622例HPV陽性患者中病理陽性有204例，2030例單一感染的病理結(jié)果為CINⅡ及以上病例有144例。由此可見，HPV的檢測用于推斷宮頸病變顯示較低的準(zhǔn)確率。各國流行病學(xué)資料顯示細(xì)胞學(xué)篩查曾使宮頸浸潤癌發(fā)病率和死亡率下降,宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查(巴氏分級)是最早的宮頸病變篩查手段，由于受取材方法的影響獲取細(xì)胞數(shù)目比較少，現(xiàn)已經(jīng)逐漸被淘汰。隨著診斷技術(shù)的改進(jìn)，液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)提高了宮頸細(xì)胞樣本的檢測質(zhì)量[14]，該技術(shù)可以保存取材器上的所有細(xì)胞，通過高密度過濾膜過濾，分離標(biāo)本中的雜質(zhì)后將上皮細(xì)胞單層均勻地分布在玻片上，避免了細(xì)胞的過度重疊，提高了宮頸病變的檢出率[15]。本研究中TCT異?；颊咧胁±頇z查結(jié)果為CINⅡ及以上病例有131例(21.3%)。對比HPV診斷的效力，TCT的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于HPV。但是TCT的準(zhǔn)確率依賴于病理科醫(yī)生的診斷水平，文獻(xiàn)報(bào)道中不同醫(yī)院TCT檢查的靈敏度和特異度高低不平[16,17]，如為較低的準(zhǔn)確性則容易造成疾病漏診[18]。與之比較HPV檢查人為因素較少，對檢驗(yàn)醫(yī)生要求不高，樣本容易運(yùn)輸。因此對于基層醫(yī)院HPV的篩查就顯得很必要和實(shí)用了。通過了解本地區(qū)HPV的不同分布，感染特點(diǎn)，掌握HPV感染與宮頸病變的關(guān)系，從而可以更好地節(jié)約醫(yī)療成本，減少過度治療，更好的做好本地區(qū)宮頸癌的防治。

本研究為回顧性研究，結(jié)果因HPV感染分布的多樣性，結(jié)論可能存在選擇性偏倚，需要在后續(xù)分析中進(jìn)行深入的分層分析；受取材、制片以及閱片水平的影響，TCT檢查結(jié)果只能體現(xiàn)部分情況，可能存在漏診現(xiàn)象。綜上所述，TCT和HPV亞型檢測在宮頸癌篩查中均發(fā)揮重要作用，TCT受主客觀因素的影響在基層醫(yī)院容易存在漏診問題。建議針對本地區(qū)高發(fā)宮頸病變的年齡段在行宮頸癌篩查時(shí)，同時(shí)行TCT和HPV亞型檢測，提高檢出率。