賴(lài)楊驍，方強(qiáng)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江杭州 310003

急性腦梗死為常見(jiàn)腦血管疾病之一， 為腦組織突發(fā)血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局部腦組織缺血缺氧壞死情況，急性腦梗死發(fā)病急且疾病進(jìn)展快速， 有較高的致殘和死亡率。 在急性腦梗死搶救過(guò)程，急性腦梗死缺血腦組織血液循環(huán)的盡早恢復(fù)是搶救的關(guān)鍵。 超早期靜脈溶栓是發(fā)病6 h 內(nèi)有效的治療急性腦梗死的方法，可以挽救缺血半暗帶腦組織并改善患者的預(yù)后[1]，阿替普酶是一類(lèi)重組組織型纖溶酶原激活藥物， 該研究選擇該院40 例2018 年2月—2019 年2 月重癥腦梗死患者。 隨機(jī)分組，對(duì)照組采取阿司匹林或者波立維治療， 阿替普酶靜脈溶栓組則給予阿替普酶靜脈溶栓治療。 比較兩組疾病療效；治療后1 d、治療后1 周和治療2 周患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分； 治療前后患者凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT；不良反應(yīng)發(fā)生率， 分析了阿替普酶靜脈溶栓治療重癥腦梗死的臨床預(yù)

后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院40 例重癥急性腦梗死患者（納入患者是NIHSS＞6 分或者大腦中動(dòng)脈閉塞的急性腦?；颊?，入住重癥監(jiān)護(hù)室）。 隨機(jī)分組，其中對(duì)照組（n=20）；年齡41～82 歲，平均年齡( 58．72±5．44)歲；男12 例，女8 例；患者體重42～81 kg，平均達(dá)到（61.21±2.21）kg；合并高血壓的患者有5 例，合并糖尿病有3 例，合并高血脂有4 例，合并心房纖顫的患者有3 例。 阿替普酶靜脈溶栓組（n=20）：年齡41～81 歲，平均年齡( 58．78±5．56) 歲; 男13 例，女7 例；患者體重42～82 kg，平均達(dá)到（61.26±2.26）kg；合并高血壓的患者有5 例，合并糖尿病有2 例，合并高血脂有3 例，合并心房纖顫的患者有3 例。 對(duì)照組、阿替普酶靜脈溶栓組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意.

1.2 方法

對(duì)照組采取阿司匹林或者波立維治療，阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078) 首劑300 mg 口服， 次日起口服100 mg/d；或者波立維（國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083）首劑300 mg 口服，次日起口服75 mg/d，抗血小板聚集治療。

阿替普酶靜脈溶栓組則給予阿替普酶靜脈溶栓治療。 在明確有靜脈溶栓指征之后，患者或者家屬簽署知情同意書(shū)，給予阿替普酶溶栓，劑量0.9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，將阿替普酶混合100 mL 濃度為9 g/L 氯化鈉注射液之后，將總劑量的10%在2 min 內(nèi)進(jìn)行靜脈注射，剩下的90%在1 h 內(nèi)給予輸液泵靜脈滴注治療。在靜脈溶栓之后的24 h 內(nèi)避免給予抗血小板聚集和抗凝藥物。 24 h 后復(fù)查頭顱CT 或MR， 無(wú)腦出血?jiǎng)t給予阿司匹林100 mg/d或者波立維75 mg/d 口服，抗血小板聚集治療。

兩組在靜脈溶栓之后的2 h 內(nèi)， 每隔15 min 進(jìn)行1次血壓的監(jiān)測(cè)， 之后6 h 內(nèi)每隔0.5 h 進(jìn)行1 次血壓的監(jiān)測(cè)，6 h 之后每隔2 h 進(jìn)行1 次血壓的監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組疾病療效；治療后1 d、治療后1 周和治療2周患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分； 治療前后患者凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT；不良反應(yīng)發(fā)生率。

顯效： 病情恢復(fù)正常，NHISS 評(píng)分改善90%以上；有效：NHISS 評(píng)分改善45%以上，癥狀體征改善；無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。 總有效率=（顯效+有效）×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病療效效果

阿替普酶靜脈溶栓組療效100%高于對(duì)照組80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.955,P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組疾病療效比較Table 1 Comparison of the efficacy of two groups of diseases

2.2 凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT

治療前對(duì)照組、 阿替普酶靜脈溶栓組凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT 相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后阿替普酶靜脈溶栓組凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT 優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 治療后1 d、 治療后1 周和治療2 周患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分

阿替普酶靜脈溶栓組治療后1 d、治療后1 周和治療2 周患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分(8.21±1.23) 分、(7.15±1.44)分、(5.22±1.21)分，對(duì)照組分別是(10.20±2.11)分、(9.20±2.21）分、（6.20±2.12）分，比較有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.864、6.568、6.245，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

阿替普酶靜脈溶栓組不良反應(yīng)發(fā)生率10%和對(duì)照組15%相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.562,P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組、阿替普酶靜脈溶栓組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions in thecontrol group and alteplase intravenous thrombolysis group

表2 治療前后凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT 比較[（±s），分]Table 2 Comparison of APTT, FIB, TT and PT of coagulation function before and after treatment [(±s)，points]

表2 治療前后凝血功能APTT、FIB 以及TT、PT 比較[（±s），分]Table 2 Comparison of APTT, FIB, TT and PT of coagulation function before and after treatment [(±s)，points]

組別時(shí)期APTT(s)FIB（g/ L）TT(s) PT(s)阿替普酶靜脈溶栓組（n=20）對(duì)照組（n=20）治療前治療后治療前治療后26.24±0.56 26.55±0.21 26.20±0.54 30.10±0.46 3.45±1.45 3.41±1.42 3.45±1.45 4.62±1.55 11.13±2.25 12.25±2.18 11.14±2.22 14.25±2.14 10.16±2.21 11.11±2.24 10.14±2.21 14.25±2.56

表3 對(duì)照組、阿替普酶靜脈溶栓組治療后1 d、治療后1 周和治療2 周患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[（±s），分]Table 3 Comparison of neurological deficit scores of patients in the control group and alteplase intravenous thrombolysis group 1 day after treatment, 1 week after treatment, and 2 weeks after treatment [(±s)，points]

表3 對(duì)照組、阿替普酶靜脈溶栓組治療后1 d、治療后1 周和治療2 周患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較[（±s），分]Table 3 Comparison of neurological deficit scores of patients in the control group and alteplase intravenous thrombolysis group 1 day after treatment, 1 week after treatment, and 2 weeks after treatment [(±s)，points]

組別 治療前 治療后1 d 治療后1 周 治療后2 周對(duì)照組（n=20）阿替普酶靜脈溶栓組（n=20）t 值P 值14.20±2.21 14.11±2.22 0.868 0.144 10.20±2.11 8.21±1.23 6.864 0.000 9.20±2.21 7.15±1.44 6.568 0.000 6.20±2.12 5.22±1.21 6.245 0.000

3 討論

急性腦梗塞病變由中央壞死區(qū)和外周腦缺血半影組成。 由于側(cè)支循環(huán)的存在，缺血性半影具有大量存活的神經(jīng)元[3]。 隨著缺血時(shí)間的增加和嚴(yán)重程度的增加，缺血性半影變得越來(lái)越大。 研究顯示，由于血流供應(yīng)急劇降低，腦細(xì)胞儲(chǔ)備能力降低，容易出現(xiàn)酸中毒，產(chǎn)生炎性反應(yīng)和大量自由基，引起腦細(xì)胞損傷，且缺血再灌注情況下，各項(xiàng)炎性因子可引發(fā)局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重。給予及早的溶栓治療可以使閉塞的血管再通，恢復(fù)血流，挽救缺血性半影腦組織，并有效改善患者的預(yù)后。 阿替普酶作為第三代溶栓藥物，是一種內(nèi)源性酶，雖然在沒(méi)有纖維蛋白的情況下更難激活纖溶酶原， 但它很容易激活纖溶酶原在血栓體內(nèi)，然后轉(zhuǎn)化為纖溶酶以溶解血栓，最后發(fā)揮強(qiáng)烈的局部溶栓作用[4-6]。 相比較尿激酶，阿替普酶有更高的特異性，可對(duì)血栓中纖溶酶原進(jìn)行高選擇性作用，且對(duì)正常血液循環(huán)纖溶酶原的影響小， 不會(huì)引起明顯全身性纖溶作用， 用藥后全身凝血功能指標(biāo)無(wú)出現(xiàn)明顯變化，安全性較高[7-8]。 在治療時(shí)間方面，在實(shí)施阿替普酶溶栓治療過(guò)程需要嚴(yán)格掌握治療的時(shí)間窗， 因腦組織缺血后3～6 h 內(nèi)患者半暗帶缺血的情況最為嚴(yán)重，而6 h 之后半暗帶逐漸縮小和消失， 通過(guò)超早期治療可減輕腦組織神經(jīng)損傷[9-11]。

該研究中，對(duì)照組采取阿司匹林或者波立維治療，阿替普酶靜脈溶栓組則給予阿替普酶靜脈溶栓治療。 結(jié)果顯示， 阿替普酶靜脈溶栓組療效100%高于對(duì)照組80%(χ2=6.955,P<0.05)。姜平舟[12]的研究也顯示重癥腦梗死應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的效果達(dá)到95%， 高于對(duì)照組75%，和該研究結(jié)果相似。

綜上所述， 阿替普酶靜脈溶栓治療重癥急性腦梗死可更好改善病情，有效改善患者的神經(jīng)功能，對(duì)凝血功能的影響小，且無(wú)不良反應(yīng)，安全性高。