張曉檳　楊清水　王萬川　程永雄　麥廣智　馮家豪

【摘要】 目的 探討雙套管肛管對(duì)腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防效果。方法 100例行腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)患者， 根據(jù)預(yù)防術(shù)后吻合口瘺方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組50例。對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)腹腔引流方法， 觀察組患者使用雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗方法。比較兩組吻合口瘺發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況、二次手術(shù)情況、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄情況、引流管放置時(shí)間、住院情況。結(jié)果 觀察組吻合口瘺發(fā)生率稍低于對(duì)照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組吻合口瘺發(fā)生時(shí)間均為（7.2±1.5）d， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組吻合口瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率10.00%、其他并發(fā)癥發(fā)生率6.00%均低于對(duì)照組的26.00%、20.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組二次手術(shù)率0、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率0均低于對(duì)照組的10.00%、8.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組引流管放置時(shí)間（9.5±2.7）d、住院時(shí)間（15.5±4.8）d短于對(duì)照組的（15.4±4.3）、（21.3±5.7）d， 住院費(fèi)用（43547±3256）元少于對(duì)照組的（53439±4798）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙套管肛管對(duì)腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺有一定預(yù)防效果， 但不能降低吻合口瘺發(fā)生率， 能縮短術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間， 降低二次手術(shù)率， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù);術(shù)后吻合口瘺;雙套管肛管;預(yù)防效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.006

Analysis of prevention effect of double-tube anal canal on anastomotic fistula after laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection? ?ZHANG Xiao-bin， YANG Qing-shui， WANG Wan-chuan， et al. Department Two of General Surgery， Foshan Nanhai District Peoples Hospital， Foshan 528200， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the prevention effect of double-tube anal canal on anastomotic fistula after laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection. Methods? ?A total of 100 cases of patients with laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection were divided into control group and observation group according to different methods of preventing postoperative anastomotic fistula， with 50 cases in each group. The control group received traditional abdominal drainage， and the observation group received double-tube drainage combined with anorectal double cannula continuous low pressure washing. The occurrence of anastomotic fistula， complications， secondary operation， anastomotic stenosis at 6 months after operation， drainage tube placement time and hospitalization time were compared between the two groups. Results? ?The incidence of anastomotic fistula in the observation group was a little lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The duration of anastomotic leakage were both （7.2±1.5） d in the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of anastomotic fistula related complications 10.00% and other incidence of complications 6.00% in the observation group were all lower than 26.00% and 20.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The secondary operation rate 0， anastomotic stenosis rate at 6 months after operation 0 in the observation group were all lower than 10.00% and 8.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The drainage tube placement time （9.5±2.7） d and hospitalization time （15.5±4.8） d in the observation group were shorter than （15.4±4.3） and （21.3±5.7） d in the control group， and hospitalization costs （43547±3256） yuan was less than （53439±4798） yuan in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Double-tube?anal canal can prevent anastomotic fistula after laparoscopic assisted anterior resection of mid-low rectal cancer. It can not reduce the incidence of anastomotic fistula， but it can shorten postoperative drainage time and hospitalization time， and reduce the rate of secondary operation， which is worth popularizing and applying.

【Key words】 Laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection; Postoperative anastomotic fistula; Double-tube anal canal; Prevention effect

中低位直腸癌是直腸癌的好發(fā)部位， 手術(shù)根治是最佳治療方法。全直腸系膜切除術(shù)是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式， 且隨著吻合器技術(shù)的不斷進(jìn)步， 手術(shù)保肛率明顯上升， 但增加了吻合口瘺的發(fā)生率， 嚴(yán)重影響了手術(shù)療效及患者的恢復(fù)效果[1]。吻合口瘺的發(fā)生可造成盆腔嚴(yán)重感染， 增加吻合口狹窄、腸梗阻、腸粘連等發(fā)生率， 甚至升高了局部復(fù)發(fā)以及肛門廢棄的風(fēng)險(xiǎn)， 需要臨床采取有力的預(yù)防措施， 降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率[2]。本研究采用自制簡(jiǎn)易雙套管在腹壁皮膚固定并引流， 若發(fā)生吻合口瘺， 再經(jīng)肛門放置一根雙套管， 對(duì)瘺口部位持續(xù)負(fù)壓沖洗， 具有確切治療吻合口瘺的作用[3]。本研究進(jìn)一步分析雙套管肛管對(duì)腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防效果， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2019年5月在本院外科治療的100例腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)預(yù)防術(shù)后吻合口瘺方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組50例。觀察組患者中男28例， 女22例;年齡28～72歲， 平均年齡（43.2±10.7）歲。對(duì)照組患者中男27例， 女23例;年齡29～74歲， 平均年齡（43.5±10.9）歲。

兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均經(jīng)病理活檢確診為中低位直腸癌， 行腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)間（204.8±18.7）min;本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者均知情同意， 自愿加入研究。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均行腹腔鏡輔助下腫瘤前切除術(shù)， 嚴(yán)格遵守直腸癌根治術(shù)原則， 術(shù)中采用截石位， 充分游離直腸遠(yuǎn)端， 一次完成所有吻合， 之后行間斷縫合漿肌層， 以加固吻合口上下緣， 經(jīng)空氣滲漏試驗(yàn)證實(shí)吻合口為陰性再結(jié)束手術(shù);所有標(biāo)本均需確保切緣距離腫瘤邊緣2 cm， 術(shù)后病理檢查證實(shí)兩端切緣無腫瘤殘留[4]。

1. 3 預(yù)防術(shù)后吻合口瘺方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔引流方法， 在腹腔放置28#橡膠引流管接引流袋進(jìn)行腹腔引流。觀察組行雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗， 粗管選用28#醫(yī)用橡膠管， 管身上修剪側(cè)孔2～4個(gè)， 細(xì)管選用12#吸痰管， 內(nèi)管與外管用絲線固定;骶前吻合口背側(cè)放置引流管頭端， 將自制雙套管引流管放置在左下腹壁， 關(guān)閉盆底腹膜， 固定套管在腹壁;若無吻合口瘺發(fā)生， 可隨時(shí)撤除雙套管的內(nèi)管和拔除外管;若確診為吻合口瘺， 在肛門內(nèi)留置另一自制雙套管， 直達(dá)吻合口上方2～3 cm， 內(nèi)管連接輸液器針頭， 用無菌生理鹽水3000 ml間斷沖洗， 沖洗時(shí)間根據(jù)引流液的渾濁程度及糞渣決定， 持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗液， 達(dá)到?jīng)_洗效果;為了確保引流通暢， 需維持雙套管沖洗量與引流量的平衡[5， 6]。

1. 4 吻合口瘺治療方法 若術(shù)后自覺肛門或會(huì)陰部疼痛及墜脹感， 體溫升高， 引流液中含有糞渣， 引流液培養(yǎng)為陽性， 直腸造影顯示有吻合口瘺， 并可顯示部位及大小， 則可確診[7]。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺， 先行保守治療， 給予常規(guī)對(duì)癥及藥物治療， 如禁食禁水、抗感染、營養(yǎng)支持等。對(duì)照組行腹腔引流管持續(xù)沖洗， 經(jīng)肛門放置雙套管沖洗。若保守治療后瘺口增大、癥狀加重， 則再次造影， 必要時(shí)行二次手術(shù)[8]。觀察組經(jīng)肛門放置另一根雙套管于吻合口近端， 行負(fù)壓間斷沖洗。

1. 5 觀察指標(biāo) 比較兩組吻合口瘺發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況、二次手術(shù)情況、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄情況、引流管放置時(shí)間、住院情況。吻合口瘺發(fā)生情況包括吻合口瘺發(fā)生率， 吻合口瘺發(fā)生時(shí)間， 并發(fā)癥發(fā)生情況包括發(fā)熱、腹部墜脹、排尿異常等吻合口瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及肺部感染、盆腔感染、傷口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生情況;記錄二次手術(shù)情況、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄情況、引流管放置時(shí)間、住院情況（住院時(shí)間、住院費(fèi)用）。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者吻合口瘺發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組吻合口瘺發(fā)生率稍低于對(duì)照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組吻合口瘺發(fā)生時(shí)間均為（7.2±1.5）d， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組吻合口瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率10.00%、其他并發(fā)癥發(fā)生率6.00%均低于對(duì)照組的26.00%、20.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組二次手術(shù)情況、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄情況比較 觀察組5例發(fā)生吻合口瘺的患者均采用保守治療， 未行二次手術(shù)治療;對(duì)照組1例發(fā)生吻合口瘺的患者采用保守治療， 其余5例經(jīng)保守治療無效后行二次手術(shù)治療。觀察組二次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者引流管放置時(shí)間、住院情況比較 觀察組引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)顯示， 1991～2005年間， 結(jié)直腸癌成為我國發(fā)病率上升速度最快的惡性腫瘤之一， 以距離齒狀線10 cm以內(nèi)的中低位直腸癌最為高發(fā)， 約占所有直腸癌的50%[9]。手術(shù)根治是最佳治療方法， 中低位直腸癌前切除術(shù)能保留肛門， 避免人工肛門所帶來的身心不適。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展， 腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)能夠達(dá)到微創(chuàng)、高質(zhì)、美觀的手術(shù)效果。

吻合口瘺是中低位直腸癌前切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一， 發(fā)病率高達(dá)4.1%～22.3%， 患者營養(yǎng)狀態(tài)較差、局部操作不當(dāng)?shù)染缮呶呛峡趶埩Γ?使得吻合口周圍血供不足， 或直腸內(nèi)積液較多， 腸腔壓力增大， 最終引發(fā)吻合口瘺[10]。吻合口瘺對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)有明顯負(fù)面影響， 可導(dǎo)致局部及全身感染以及多器官功能衰竭， 甚至造成患者死亡[11]。因此， 預(yù)防腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。

傳統(tǒng)保守治療措施， 如全胃腸外營養(yǎng)、經(jīng)肛管沖洗引流等， 雖能減少二次手術(shù)幾率， 但無法充分引流間隙感染灶， 容易發(fā)展為盆腔感染[12]。本研究中使用雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法， 使骶前引流保持通暢， 并反復(fù)沖洗， 在一定程度上能減少吻合口瘺發(fā)生率。若發(fā)生吻合口瘺， 可經(jīng)肛門再置入一根雙套管至吻合口近端， 行聯(lián)合雙套管沖洗， 避免排泄物在直腸內(nèi)停留， 減少細(xì)菌向吻合滲出， 改善直腸內(nèi)環(huán)境， 有助于瘺口的愈合[13]。同時(shí)， 根據(jù)瘺口的部位及大小行個(gè)體化間斷沖洗及負(fù)壓持續(xù)吸引， 確保瘺口周圍處于低菌狀態(tài)， 能加快肉芽生長(zhǎng)， 促進(jìn)瘺口愈合[14]。另外， 持續(xù)負(fù)壓吸引需設(shè)置較低吸引力， 能保持骶前引流通暢， 維持沖洗液量與引流量平衡。若負(fù)壓吸引力過高， 容易損傷腸壁， 增加細(xì)菌感覺幾率， 導(dǎo)致瘺口周圍細(xì)菌污染， 影響瘺口的愈合[15]。因此， 采用雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗能夠有效引流壞死組織、改善吻合口周圍環(huán)境、排出腸內(nèi)容物和膿性分泌物， 有助于提高吻合口瘺的治療效果。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組吻合口瘺發(fā)生率稍低于對(duì)照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組吻合口瘺發(fā)生時(shí)間均為（7.2±1.5）d， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組吻合口瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率10.00%、其他并發(fā)癥發(fā)生率6.00%均低于對(duì)照組的26.00%、20.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明吻合口瘺的發(fā)生依靠雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗， 無法有效降低。觀察組二次手術(shù)率0、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率0均低于對(duì)照組的10.00%、8.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組引流管放置時(shí)間（9.5±2.7）d、住院時(shí)間（15.5±4.8）d短于對(duì)照組的（15.4±4.3）、（21.3±5.7）d， 住院費(fèi)用（43547±3256）元少于對(duì)照組的（53439±4798）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗能夠提高吻合口瘺的保守治療效果， 加快吻合口瘺的愈合， 縮短治療時(shí)間， 降低吻合口狹窄發(fā)生率。這可能與兩根雙套管提高了沖洗效率， 減少了炎性因子的釋放和停留， 抑制腸道內(nèi)炎性反應(yīng)， 減輕吻合口刺激， 提高了自愈效果有關(guān)。

綜上所述， 雙套管肛管對(duì)腹腔鏡輔助下中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺有一定預(yù)防效果， 但不能降低吻合口瘺發(fā)生率， 能縮短術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間， 降低二次手術(shù)率， 值得推廣使用。

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