徐立國(guó) 鄭嫻婧 富萍萍

為了實(shí)現(xiàn)需求引領(lǐng)和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的相互促進(jìn)，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)健康發(fā)展，保障和改善民生，中共中央、國(guó)務(wù)院于2018年9月先后印發(fā)了《關(guān)于完善促進(jìn)消費(fèi)體制機(jī)制進(jìn)一步激發(fā)居民消費(fèi)潛力的若干意見(jiàn)》和《完善促進(jìn)消費(fèi)體制機(jī)制實(shí)施方案（2018-2020年）》，明確了完善促進(jìn)消費(fèi)體制機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)和具體任務(wù)，對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)的推動(dòng)與發(fā)展成為了消費(fèi)提檔升級(jí)、提質(zhì)擴(kuò)容的重點(diǎn)。關(guān)乎民生的醫(yī)療保健行業(yè)近年來(lái)蓬勃發(fā)展，為人們的健康保障做出了重要的貢獻(xiàn)。然而，由于其行業(yè)的特殊性，在其華麗的蓬勃發(fā)展背后，學(xué)者們很少關(guān)注和探討醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織內(nèi)在的管理問(wèn)題。

從醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織層面，國(guó)家對(duì)相關(guān)政策的開(kāi)放與支持，使其獲得了廣闊的市場(chǎng)發(fā)展空間。然而，醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織發(fā)展的目標(biāo)多樣性，導(dǎo)致了其管理的兩難問(wèn)題。醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織存在的目的就是為人類(lèi)的健康保駕護(hù)航，其使命具有強(qiáng)烈的社會(huì)性。然而，市場(chǎng)廣闊的空間又導(dǎo)致了其追逐市場(chǎng)紅利的特征，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年都有其財(cái)務(wù)目標(biāo)計(jì)劃。這種發(fā)展目標(biāo)的社會(huì)性和市場(chǎng)性的并存，使其在發(fā)展過(guò)程中，產(chǎn)生了極大的張力，從而導(dǎo)致了管理的雙重邏輯，即社會(huì)邏輯和市場(chǎng)邏輯。如果管理遵循社會(huì)邏輯，則管理的目標(biāo)就需要全面圍繞醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的社會(huì)性，從戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結(jié)構(gòu)、職能界定、資源配置等方面強(qiáng)化社會(huì)導(dǎo)向。反之，則管理的目標(biāo)需要全面圍繞醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的市場(chǎng)最大紅利，從戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結(jié)構(gòu)、職能界定、資源配置等方面強(qiáng)化市場(chǎng)導(dǎo)向。因此，這種管理的雙重邏輯，導(dǎo)致了管理的兩難性?！段也皇撬幧瘛愤@部電影正是著眼于此，將醫(yī)療行業(yè)的管理兩難性詮釋得淋漓盡致。

從個(gè)體層面，從業(yè)人員的目標(biāo)復(fù)雜性，同樣也導(dǎo)致了醫(yī)療保健行業(yè)管理的兩難。在管理世界中，作為一個(gè)社會(huì)人，在理念、目標(biāo)、心智、行為等方面都具有強(qiáng)烈的復(fù)雜性。在理念上，有些人崇尚救死扶傷的精神，有些人則崇尚醫(yī)療安全第一。在目標(biāo)上，有些人看重社會(huì)性，有些人則看重市場(chǎng)性。在心智上，有些人心曠周全，有些人則限于局部。在行為上，有些人崇尚大膽行事，有些人則崇尚謹(jǐn)慎而為。正是由于這些多樣性的存在，醫(yī)療保健行業(yè)的從業(yè)人員整體表現(xiàn)出強(qiáng)烈的復(fù)雜性，使其微觀層面的管理也表現(xiàn)出兩難性。

其實(shí)，醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性是一個(gè)世界性難題。自建國(guó)以來(lái)，我國(guó)一直積極建立健全醫(yī)療保健制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。但是仍不斷有“醫(yī)患關(guān)系緊張”、“看病難、看病貴”、“莆田系醫(yī)院”的聲音傳來(lái)，不乏一些醫(yī)療保障企業(yè)為了獲利，將救死扶傷的事業(yè)按照完全市場(chǎng)化的企業(yè)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。與此同時(shí)，專(zhuān)注社會(huì)福利所帶來(lái)的負(fù)面影響也不可小覷。日本的全民醫(yī)保讓國(guó)民醫(yī)療費(fèi)占到了GDP的將近8%，住院不為接受治療，僅為專(zhuān)業(yè)廉價(jià)的護(hù)理服務(wù)的“社會(huì)性住院”成為常態(tài)；英國(guó)的醫(yī)藥分離制度不但增加了納稅人的負(fù)擔(dān)，更使得醫(yī)療效率急轉(zhuǎn)直下；德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，更導(dǎo)致一再提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例也趕不上的醫(yī)療保險(xiǎn)赤字。醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的社會(huì)性與市場(chǎng)性引起了廣泛的討論，但二者孰是孰非始終沒(méi)有定論，成為一種同時(shí)存在而又相互競(jìng)爭(zhēng)的張力。

管理兩難性屬于悖論管理的范疇，謝德（Schad）等于2016年把“相互依賴(lài)要素之間的持續(xù)性矛盾”稱(chēng)之為“悖論（paradox）”。悖論既強(qiáng)調(diào)矛盾雙方的客觀存在，又強(qiáng)調(diào)兩者的持續(xù)性關(guān)系，是一種動(dòng)態(tài)（becoming）的過(guò)程，兩者相生相克。應(yīng)對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難問(wèn)題，從悖論管理的思想出發(fā)會(huì)找到相應(yīng)的解決思路。

管理兩難性與悖論管理

醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性對(duì)應(yīng)了悖論管理中“既A又B（both/and）”的思想。悖論最早可追溯到公元前6世紀(jì)古希臘克里特島人埃匹門(mén)尼德（Epimenides）的說(shuō)謊者悖論：“所有的克里特島人都在說(shuō)謊?！睆?qiáng)調(diào)了“埃匹門(mén)尼德的真實(shí)表述”與“所有的克里特島人都在說(shuō)謊”之間的相互依存與張力。自此以后，對(duì)悖論的研究一直綿延不絕。熊彼得（Schumpeter）1943年在《資本主義、社會(huì)主義與民主》一書(shū)中，首次提出了創(chuàng)造性破壞（creative destruction）的概念，這一概念具有矛盾性修辭色彩，反映了穩(wěn)定與活力二元張力的悖論性特征，為后續(xù)管理研究中的悖論提供了思想的萌芽。在組織與管理研究中，《管理科學(xué)季刊》（Administrative Science Quarterly）創(chuàng)刊主編湯普森（Thompson）1967年提出的行政悖論（paradox of administration）在歷史上備受關(guān)注，其將穩(wěn)定與變革視為相互關(guān)聯(lián)又一定程度上相互矛盾的兩種并行狀態(tài)，并認(rèn)為穩(wěn)定與變革為管理中的中心悖論。組織與管理研究中的悖論思想自此陸續(xù)出現(xiàn)。2011年，史密斯和路易斯（Smith 和 Lewis）總結(jié)了組織管理經(jīng)驗(yàn)世界中悖論的十大類(lèi)型，構(gòu)建了悖論視角下組織化的動(dòng)態(tài)均衡模型，系統(tǒng)性地提出悖論理論（paradox theory），并隨后將悖論理論上升到元理論高度。綜觀悖論管理的發(fā)展，其管理思想主要圍繞悖論雙方要素的如何共存與互動(dòng)而展開(kāi)，強(qiáng)調(diào)兩者的相互依賴(lài)和相互沖突，強(qiáng)調(diào)悖論既A又B（both/and）的管理應(yīng)對(duì)。

從悖論本體論而言，自上世紀(jì)80年代末以來(lái)，組織管理中悖論的本體論探討圍繞悖論的雙方要素（elements）展開(kāi)。一是一些學(xué)者表現(xiàn)為強(qiáng)調(diào)悖論雙方的要素本身，其研究的落腳點(diǎn)是要素。例如，卡梅倫（Cameron）1986年認(rèn)為悖論是“同時(shí)呈現(xiàn)與被操控的、相互矛盾且排斥的要素”；路易斯（Lewis）2000年認(rèn)為悖論是“相互矛盾且相互關(guān)聯(lián)的要素，這些要素孤立來(lái)看具有合理性但同時(shí)出現(xiàn)卻顯現(xiàn)出晦澀與非理性”；史密斯和路易斯（Smith & Lewis）2011年將悖論界定為“相互矛盾且相互關(guān)聯(lián)，持續(xù)性長(zhǎng)期共存的要素”。二是一些學(xué)者如奇雅和納亞克（Chia 和 Nayak）更加強(qiáng)調(diào)悖論雙方的互動(dòng)關(guān)系，對(duì)組織悖論本體論的認(rèn)識(shí)正逐漸從“具有特定關(guān)系的離散要素”向“要素間的流變關(guān)系”轉(zhuǎn)換，這一本體論層面上的認(rèn)知重心轉(zhuǎn)換凸顯了組織悖論具有“流變與連續(xù)性”勝于“靜態(tài)與離散性”。特別而言，謝德（Schad）等2016年在系統(tǒng)梳理管理中的悖論研究的基礎(chǔ)上，將悖論界定為“存在于相互依賴(lài)要素之間的持續(xù)性矛盾”，這一定義更集中體現(xiàn)了組織悖論的“嵌入于要素”的特征及其“作為一種特殊性關(guān)系”的本質(zhì)。我們對(duì)悖論的理解更傾向于后者，強(qiáng)調(diào)悖論雙方要素的流變關(guān)系。所以，從悖論的要素之間的流變關(guān)系角度來(lái)看，醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性正是一種內(nèi)嵌的、動(dòng)態(tài)的流變關(guān)系。

如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難問(wèn)題

從悖論管理的視角，應(yīng)對(duì)悖論的行為策略有三種：一是整合悖論的矛盾雙方，從更高層面將矛盾雙方進(jìn)行融合，使雙方在更高層面達(dá)成一致；二是分化悖論的矛盾雙方，將矛盾雙方進(jìn)行時(shí)間或空間的隔離，降低或消除雙方的張力；三是建構(gòu)新的悖論來(lái)應(yīng)對(duì)已有的悖論。悖論管理策略可為應(yīng)對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性提供啟發(fā)。醫(yī)療保健行業(yè)的發(fā)展需要政府、企業(yè)或組織、個(gè)體三個(gè)層面的協(xié)同效應(yīng)，因此，本文基于悖論管理思想，從政府、企業(yè)或組織、個(gè)體三個(gè)層面提出應(yīng)對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)管理兩難問(wèn)題的基本思路。

政府層面的整合策略

從管理目標(biāo)而言，政府應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的社會(huì)性，即促進(jìn)其為人類(lèi)健康提供有效、甚至普惠性的服務(wù)。近來(lái)，我國(guó)政府逐步采取了一系列相關(guān)政策與措施來(lái)支持醫(yī)療保健行業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)消費(fèi)的提質(zhì)擴(kuò)容，大力推進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療保健行業(yè)，大力支持與開(kāi)放民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政機(jī)構(gòu)等的設(shè)立。在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，國(guó)家正在積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，也正在從建設(shè)、支付、定價(jià)、運(yùn)營(yíng)、服務(wù)等一系列環(huán)節(jié)入手，建立健全我國(guó)普惠養(yǎng)老服務(wù)體系的基本路徑。在這一系列政策的推動(dòng)下，醫(yī)療保健行業(yè)的市場(chǎng)空間進(jìn)一步擴(kuò)大，其企業(yè)或組織的市場(chǎng)性逐利會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，醫(yī)療保健行業(yè)的社會(huì)性與市場(chǎng)性之間的張力進(jìn)一步增強(qiáng)。對(duì)于政府而言，對(duì)悖論雙方的整合是最適宜的應(yīng)對(duì)策略。政府需要從更為宏觀層面，界定醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的社會(huì)屬性和市場(chǎng)屬性，融合兩者之間的張力，在支持其發(fā)揮社會(huì)屬性的基礎(chǔ)上，給予政策上的市場(chǎng)支持與市場(chǎng)的發(fā)揮空間。

醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織層面的分化策略

醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，社會(huì)性和市場(chǎng)性在其發(fā)展中會(huì)相互轉(zhuǎn)換，非對(duì)稱(chēng)均衡狀態(tài)發(fā)展。這種狀態(tài)的流變性決定于內(nèi)外部環(huán)境所致的情境。對(duì)于醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織而言，則需要實(shí)時(shí)捕捉發(fā)展過(guò)程中情境的特點(diǎn)，從而實(shí)時(shí)把握社會(huì)性和市場(chǎng)性的重心，善于從時(shí)間和情境兩個(gè)維度實(shí)時(shí)分化社會(huì)性和市場(chǎng)性?xún)深?lèi)要素的碰撞，弱化兩者之間的張力。具體而言，對(duì)于公立的醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織，則應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)其存在的社會(huì)性，最大程度上割裂與分化其市場(chǎng)性，發(fā)揮其本質(zhì)的價(jià)值。對(duì)于私立的醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織，需要根據(jù)自身發(fā)展?fàn)顟B(tài)及其所處情境，根據(jù)發(fā)展重心，實(shí)時(shí)分化與動(dòng)態(tài)切換其存在的社會(huì)性和市場(chǎng)性。戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結(jié)構(gòu)、職能分配、資源配置等都應(yīng)與此呼應(yīng)，具有相應(yīng)的柔性與靈活性。

個(gè)體層面的建構(gòu)策略

前已論述，醫(yī)療保健行業(yè)的從業(yè)人員在理念、目標(biāo)、心智、行為等方面呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的復(fù)雜性，使得管理的兩難性在微觀操作層面更加突出。所以，有些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織沒(méi)有管理也可以有效運(yùn)行，足以體現(xiàn)了管理對(duì)該行業(yè)從業(yè)人員的無(wú)奈與無(wú)力。然而，組織內(nèi)人員的群體性行為必須需要管理的有效支撐。席酉民等提出的和諧管理特別強(qiáng)調(diào)對(duì)人的不確定性管理需要誘導(dǎo)演化，強(qiáng)調(diào)能動(dòng)致變的內(nèi)生機(jī)制。從誘導(dǎo)演化的角度，對(duì)人的復(fù)雜性管理需要更加講究藝術(shù)與策略。基于悖論管理思想的啟發(fā)，從醫(yī)療保健行業(yè)從業(yè)人員層面，更需要用建構(gòu)悖論的策略來(lái)應(yīng)對(duì)管理兩難問(wèn)題。例如，可以通過(guò)建構(gòu)集權(quán)與授權(quán)、穩(wěn)定與變革、探索與利用、優(yōu)勢(shì)尋求與機(jī)會(huì)尋求等具有悖論性特征的張力，應(yīng)對(duì)人員復(fù)雜性背后的兩難問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保健行業(yè)的目標(biāo)多重性和人的復(fù)雜性導(dǎo)致了本行業(yè)的管理兩難性。我們從悖論管理的視角對(duì)其進(jìn)行了詮釋?zhuān)Y(jié)合悖論管理思想，從政府、企業(yè)或組織、個(gè)體三個(gè)層面對(duì)管理兩難性提出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。醫(yī)療保健行業(yè)是關(guān)乎民生的重要領(lǐng)域，其有效的發(fā)展是人類(lèi)健康乃至生命質(zhì)量提升的重要保障和福祉。我們相信，在國(guó)家政府的宏觀指導(dǎo)與政策支持下，在醫(yī)療保健類(lèi)企業(yè)或組織的健康發(fā)展下，在行業(yè)從業(yè)人員的集體努力下，我國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)會(huì)走向更美好的未來(lái)。

注：本研究是國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（71772149）的研究成果之一，同時(shí)感謝西安交通大學(xué)人文社科類(lèi)重點(diǎn)科研平臺(tái)青年學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的支持！