周亞蕓 金鑫 陸玲娜 王劍超 解蓓

作者單位： 310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（周亞蕓 解蓓）

310012 浙江省立同德醫(yī)院（金鑫 陸玲娜 王劍超）

B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（B-LBL）是一種高度侵襲性的不成熟腫瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤亞型。其瘤細(xì)胞形態(tài)以原幼細(xì)胞為主，胞漿中較少有空泡。本病例B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤累及骨髓，表現(xiàn)為淋巴瘤細(xì)胞白血病，其瘤細(xì)胞胞漿中充滿滿蜂窩狀空泡，形態(tài)上易誤認(rèn)為Burkitt淋巴瘤白血病，臨床上非常罕見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，46歲。因骨痛、發(fā)熱于2018年9月15日來(lái)浙江省立同德醫(yī)院住院檢查，PET-CT提示全身多處骨質(zhì)破壞，伴代謝增高，考慮惡性病變。臨床進(jìn)行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示：幼稚淋巴細(xì)胞51%，該類細(xì)胞體積中等到大，胞體圓，橢圓，胞漿量豐富，可見大量空泡，著色淡藍(lán)，胞漿中未見明顯顆粒，胞核圓，核染色質(zhì)細(xì)致點(diǎn)狀，部分可見模糊核仁1～3個(gè)，細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果PAS弱陽(yáng)性，POX陰性。骨髓細(xì)胞形態(tài)報(bào)告：考慮ALL-L3，伯基特淋巴瘤白血病可能（見圖1）。

骨髓流式檢測(cè)：CD45中等表達(dá)，SSC大、FSC大的異常細(xì)胞群占66.97%，表達(dá)CD38、CD10、CD19、CD58、DR、CD22、TDT；不表達(dá)MPO、CD20，考慮B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（見圖2）。骨髓病理：骨髓造血組織增生十分活躍，見大片分化幼稚的細(xì)胞。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測(cè)：CD10（+）、CD19（+）、PCK（-）、PAX-5（+，灶）、CD20（-）、CD3（-）、CD38（-）、CD79a（-）、CD235a（-）、MPO（-）、TdT（+）。結(jié)合臨床首先考慮B淋巴母細(xì)胞白血病。骨髓染色體核型分析：正常核型（見圖3）。FISH熒光原位雜交提示ABL、RUNX1、PBX1、MLL基因位點(diǎn)均為擴(kuò)增陽(yáng)性（圖4）。臨床確診LBL后在本院行8周期R（利妥昔單抗）-Hyper-CVAD A /B（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松/大劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案各4次，之后每個(gè)月復(fù)查，期間有復(fù)發(fā)，后改VDCLP（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+強(qiáng)的松）方案化療，目前患者部分緩解，現(xiàn)繼續(xù)治療中。

圖1 骨髓浸潤(rùn)涂片（Wright-Giemsa 染色，×1000）

圖2 骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

圖3 骨髓染色體核型檢測(cè)結(jié)果

圖4 熒光原位雜交檢測(cè)結(jié)果

2 討論

在2008年WHO分類中，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）和急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）分為一類，但兩者有所不同。B-LBL主要累及淋巴結(jié)及結(jié)外組織，如皮膚、骨骼、軟組織，較少累及骨髓，當(dāng)骨髓浸潤(rùn)＞25%時(shí)，稱之為B-ALL［1］。

在FAB分型中，基于細(xì)胞形態(tài)學(xué)ALL可以分為三個(gè)亞型L1、L2和L3［2］，其中L3型是多空泡型淋巴細(xì)胞白血病。本病例中患者骨髓形態(tài)學(xué)顯示幼稚淋巴細(xì)胞體積中到大，胞漿量豐富，可見大量空泡，著色淡藍(lán)，胞漿中未見明顯顆粒，細(xì)胞化學(xué)染色POX陰性，符合FAB分型中的L3。然而B-LBL淋巴瘤細(xì)胞胞漿中較少見空泡，形態(tài)一般表現(xiàn)為L(zhǎng)1和L2［3］。目前認(rèn)為伯基特淋巴瘤白血病與L3高度相關(guān)，故此患者骨髓象容易誤診為伯基特淋巴瘤。由于伯基特淋巴瘤屬于成熟B細(xì)胞腫瘤類型，在治療上與LBL不同，需與其進(jìn)行進(jìn)一步鑒別。

該患者骨髓流式結(jié)果CD45中等表達(dá)（伯基特淋巴瘤一般強(qiáng)表達(dá)），表達(dá)CD38、CD10、CD19、CD58、DR、CD22、TdT；CD20，和免疫球蛋白輕鏈陰性。B-LBL通常表達(dá)未成熟表型TdT，缺乏成熟B細(xì)胞表型表面免疫球蛋白，也有病例報(bào)道免疫表型為成熟表型的B-LBL但非常少見［4］。伯基特淋巴瘤患者臨床上表現(xiàn)為腫瘤體積大，增長(zhǎng)迅速，負(fù)擔(dān)重、尿酸高、LDH水平高、治療后常出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征［5］，與該患者臨床表現(xiàn)不符。伯基特淋巴瘤病理可見明顯的“starry-sky”特征，本病例未見此現(xiàn)象。細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果PAS弱陽(yáng)性，POX陰性，伯基特淋巴瘤患者一般PAS陰性，油紅O陽(yáng)性［5-6］。該患者未見染色體異常，而伯基特淋巴瘤常有 t（8；14），t（2；8）（q12；q24）或 t（8；22）（q24；q11）染色體易位。且患者有母細(xì)胞淋巴瘤常見的ABL、RUNX1、PBX1、MLL 等基因位點(diǎn)擴(kuò)增陽(yáng)性。綜合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)（MICM），最后診斷考慮B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。區(qū)別B-LBL/ALL和成熟淋巴細(xì)胞腫瘤非常重要，因?yàn)樵\斷不同采取治療方案不同，所以必須正確區(qū)分以防治療不足或者治療過(guò)度。

LBL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案效果較差，因此推薦LBL治療急性淋巴細(xì)胞白血病的方案［7］。有證據(jù)表明針對(duì)侵襲性NHL設(shè)計(jì)的化療方案可以提高完全緩解率［8］，化療強(qiáng)度與預(yù)后相關(guān)，強(qiáng)化的NHL方案比傳統(tǒng)NHL方案更好。根據(jù)ANN Arbor分期系統(tǒng)，該患者處于Ⅳ B期，含彌漫空泡的LBL療效與預(yù)后不佳，本例采用ALL強(qiáng)化治療方案，目前患者部分緩解，持續(xù)治療中。

本資料報(bào)道的這例LBL細(xì)胞形態(tài)特殊，形態(tài)學(xué)易誤診為L(zhǎng)3或伯基特淋巴瘤，所以平時(shí)要重視MICM綜合診斷。