李棟山

（武威市中醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

缺血性腦卒中是腦部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，引起腦組織缺血、缺氧與壞死，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體神經(jīng)功能缺失[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道，本病在老年人群中具有較高的患病率、致殘率與病死率[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，我們通過(guò)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病的發(fā)生以瘀血阻絡(luò)為主，可采用活血化瘀的治法，對(duì)老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療。因此本次研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)治療的老年缺血性腦卒中患者與加用血府逐瘀湯治療的老年缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)參數(shù)與神經(jīng)功能的差異，以指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年3 月至2019 年5 月在武威市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治老年缺血性腦卒中126 例，年齡60～85 歲，病程1～48h，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組，各63 例，兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位、文化程度、婚姻狀況與醫(yī)療付費(fèi)方式等一般資料之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

（續(xù)表1）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入：（1）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014年發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]明確診斷為腦卒中；（2）年齡在60～85 歲之間；（3）臨床資料完整；（4）患者或家屬知情同意并簽署本次研究知情同意書(shū)，且通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

排除：（1）伴有惡性腫瘤者；（2）伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者；（3）伴有血液系統(tǒng)疾病者；（4）伴有精神異常、意識(shí)障礙或不能配合檢查治療者；（5）對(duì)本次研究使用藥物過(guò)敏者；（6）拒絕參加本次研究，或臨床資料采集不完整者。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，包括抗凝、神經(jīng)保護(hù)、降血壓、脫水降顱壓與對(duì)癥支持，同時(shí)結(jié)合言語(yǔ)治療、作業(yè)治療與運(yùn)動(dòng)治療及針對(duì)性護(hù)理。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯（桃仁12g、紅花9g、當(dāng)歸9g、生地黃9g、川芎6g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡6g、枳殼6g、甘草10g）水煎服，1劑/d，分2 次口服。所有患者均以4 周為1 療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效

依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[5]的改變幅度判定臨床療效，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前降低90%以上為臨床治愈，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前降低50%至89%為顯效，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前降低20%至49%為有效，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前降低1%至20%則為無(wú)效，治療后NIHSS 評(píng)分較治療前增加則為惡化?？傆行?[1-（無(wú)效+惡化）/總例數(shù)]×100%。

1.5.2 血液流變學(xué)改變情況

比較兩組患者治療前后血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切、紅細(xì)胞壓積（Hct）與纖維蛋白原（Fib）水平的差異。

1.5.3 神經(jīng)功能改變情況

比較兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分，總分值0-45 分，分值越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表的重測(cè)信度0.856，Cronbach’s α 系數(shù)為0.894，提示NIHSS 評(píng)分量表具有良好的信效度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者的年齡、病程、血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切、Hct、Fib 與NIHSS 評(píng)分為計(jì)量資料且符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，其他資料為計(jì)數(shù)資料，采用例或例（%）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后治療組總有效率（92.06%）顯著高于對(duì)照組（66.67%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 血液流變學(xué)參數(shù)比較

治療前，兩組患者的血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切、Hct 與Fib 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者的血液流變學(xué)參數(shù)明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組血液流變學(xué)參數(shù)顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)比較（n=63，）

表3 兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)比較（n=63，）

注：與對(duì)照組治療前比較，#t=0.388，0.109，0.567，0.062，0.468，均#P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，*t=9.349，16.284，17.586，9.345，22.557，均*P=0.000

2.3 NIHSS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者NIHSS 評(píng)分明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

3 討論

缺血性腦卒中的臨床主要表現(xiàn)為局部腦組織缺血、缺氧和部分腦神經(jīng)壞死［6］。有文獻(xiàn)[7-11]報(bào)道顯示，血管壁病變、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)的改變、血液成分和血液流變學(xué)改變、免疫系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制異常等均可引起腦梗死。目前，臨床上對(duì)于老年缺血性腦卒中患者的治療主要采用抗凝、神經(jīng)保護(hù)、降血壓、脫水降顱壓與對(duì)癥支持治療[12]。大量文獻(xiàn)證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合療法用于老年缺血性腦卒中患者的治療期間發(fā)揮重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。

中醫(yī)學(xué)將缺血性腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，明代吳昆所著《醫(yī)方考》云：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也”，說(shuō)明痰瘀為中風(fēng)病的致病因素之一。因此，可將通絡(luò)化瘀確定為中風(fēng)的中醫(yī)治法之一。血府逐瘀湯見(jiàn)于清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，以桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成，為治療血瘀阻絡(luò)的經(jīng)典方劑。全方重用了活血化瘀藥和行氣解郁藥，其中桃仁味苦性平，有破血行瘀之功效，為治療血瘀之要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰其“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣，殺小蟲(chóng)”。紅花味辛性溫，有活血止痛之功效，常與桃仁配伍，為活血化瘀的常用藥對(duì)。當(dāng)歸味甘辛性溫，有補(bǔ)血活血之功效，明代張介賓在《本草正》中將其總結(jié)為“血中之圣藥”。生地味甘性微溫，有滋陰補(bǔ)血之功效，與當(dāng)歸配伍，能養(yǎng)血活血，使祛瘀而不傷正，行氣而不傷陰。赤芍味苦性微寒，有清熱涼血、散瘀止痛之功效。川芎味辛性溫，有行氣止痛之功效，為血中之氣藥。由于血瘀則氣滯，因此本方在消解瘀血阻絡(luò)的同時(shí)，還能化解氣分之郁結(jié)，故用四逆散以透邪解郁，升陽(yáng)救逆，再加上桔梗上達(dá)清竅、牛膝引血下行，則全方共奏理氣活血化瘀、行氣升陽(yáng)救逆之功效?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，本方具有抑制血栓形成、改善微循環(huán)、抑制動(dòng)脈硬化及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、解熱鎮(zhèn)痛消炎等作用[14-16]。

老年缺血性腦卒中患者由于腦血管腔狹窄與痙攣，導(dǎo)致血液黏度增加與血液凝聚性增加等改變?，F(xiàn)代藥理學(xué)文獻(xiàn)表明，中風(fēng)患者血液主要呈黏、聚、凝、濃等特征。而本次研究的兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)（血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切、Hct 與Fib）均出現(xiàn)不同程度的異常改變，證實(shí)了缺血性腦卒中與血液流變學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。本次研究結(jié)果顯示，治療前，治療組與對(duì)照組患者的血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切、Hct 與Fib 水平比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），治療后兩組患者血液流變學(xué)參數(shù)明顯低于治療前，且治療組患者血液流變學(xué)參數(shù)的改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，兩者比較差異具有顯著性（P＜0.05）?？梢?jiàn)血府逐瘀湯有助于明顯改善老年缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)參數(shù)。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血府逐瘀湯中紅花、桃仁具有抗血栓與抗凝的藥理作用，可促進(jìn)血液微循環(huán)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。同時(shí)方中枳殼、桔梗、川芎能促進(jìn)腦組織供血，且川芎中的有效成分川芎嗪具有抑制血小板聚集，發(fā)揮抗血栓的藥理作用，可通過(guò)有效抑制細(xì)胞壁紅細(xì)胞聚集與白細(xì)胞黏附。因此，我們認(rèn)為血府逐瘀湯對(duì)老年缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)指標(biāo)的改善具有重要意義。

有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[21]，老年缺血性腦卒中患者由于腦部供血不足，促進(jìn)缺血性炎癥反應(yīng)程度加重，增加炎癥趨化因子與細(xì)胞因子釋放，是局部腦水腫程度加劇，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。因此，我們對(duì)血府逐瘀湯治療老年缺血性腦卒中后的神經(jīng)功能情況也進(jìn)行了觀察與評(píng)估。本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），治療后兩組患者NIHSS 評(píng)分明顯低于治療前，治療前后比較差異具有顯著性（P＜0.05），其中治療組NIHSS 評(píng)分的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較差異具有顯著性（P＜0.05）?？梢?jiàn)血府逐瘀湯有助于明顯改善老年缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能。我們推測(cè)血府逐瘀湯是通過(guò)減少炎癥因子釋放，抑制氧自由基反應(yīng)，減輕腦水腫程度，減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，避免神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而改善神經(jīng)功能。因此，我們認(rèn)為血府逐瘀湯在改善老年缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能同樣具有重要意義。

綜上所述，血府逐瘀湯治療老年缺血性腦卒中患者的臨床療效滿(mǎn)意，有助于明顯改善血液流變學(xué)及神經(jīng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。