秦毅 顧玉華 吳曉

[摘要]本文針對目前醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備社會效益評估計算的難點(diǎn)，利用層次分析法對醫(yī)療設(shè)備所創(chuàng)造的社會效益進(jìn)行定量，最終還原醫(yī)療設(shè)備所創(chuàng)造的真實(shí)效益，為醫(yī)院經(jīng)營決策提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]社會效益? ? 層次分析法? ? 大型醫(yī)療設(shè)備? ? 績效審計

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對高端醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行績效審計分析已成為醫(yī)院日常工作之一。近年來，醫(yī)院相關(guān)審計分析工作不再僅停留在經(jīng)濟(jì)效益層面，而是全面評價醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)及社會效益指標(biāo)并對其進(jìn)行量化，實(shí)現(xiàn)多類別醫(yī)療設(shè)備間效益指標(biāo)的可比性，從而使醫(yī)院管理者能夠更加全面地對其績效進(jìn)行評價。同時，管理者可以有效利用其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，科學(xué)合理安排采購計劃并進(jìn)行有效管理，這也是醫(yī)院精細(xì)化管理的發(fā)展方向之一。

一、常見的融合社會效益分析的醫(yī)療設(shè)備績效分析方法

（一）基于效益—效果的成本效益分析方法

計算公式為：

NPV=NPV+S·NCF0

其中：NPV為效益—效果綜合分析下的凈現(xiàn)值;NPV為凈現(xiàn)值;NCF0為設(shè)備投放后每年平均凈現(xiàn)金流量;S為效果因子，該值為（0，1）之間的一個小數(shù)，通過調(diào)查問卷統(tǒng)計分析后得到。

此法綜合考慮了醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，利用效果因子S修正凈現(xiàn)值，得出此法分析下的凈現(xiàn)值NPV。缺點(diǎn)在于：一是簡單地以效果因子（增益參量）對凈現(xiàn)值進(jìn)行調(diào)整，使模型的構(gòu)建不甚合理。二是“年平均凈現(xiàn)金流量”的假設(shè)與醫(yī)療設(shè)備每年實(shí)際產(chǎn)生的凈現(xiàn)金流量存在不一致的情況。三是該方法只能用于同類設(shè)備比較，在實(shí)際運(yùn)用方面存在較大的局限性。

（二）綜合凈現(xiàn)值成本效益分析方法

此法通過計算單位周期內(nèi)（年）醫(yī)療設(shè)備每百元投入成本的綜合凈現(xiàn)值效益NPVCB以對設(shè)備的綜合效益進(jìn)行評價，具體模型如公式：

其中：k1為被評估設(shè)備產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益權(quán)重;k2為被評估設(shè)備產(chǎn)生的社會效益權(quán)重，k1+k2=1;Mt為在第t年度的社會效益得分;Nt為在第t年度的社會效益標(biāo)準(zhǔn)分;CIt為被評估設(shè)備在第t年度的現(xiàn)金流入量;COt為被評估設(shè)備在第t年度的現(xiàn)金流出量;Deprt為被評估設(shè)備在第t年度的折舊費(fèi);I0為設(shè)備投資原值;ic為折現(xiàn)系數(shù)。

經(jīng)濟(jì)效益和社會效益分別通過權(quán)重系數(shù)k1和k2對評估周期內(nèi)凈現(xiàn)值進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療設(shè)備的綜合效益分析。由于醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的社會效益很難直接計算，有必要對所設(shè)計的社會效益評價指標(biāo)進(jìn)行量化，以計算出社會效益得分率并運(yùn)用于模型中，即? 。計算時假設(shè)Nt為100分，以此為上限，依據(jù)常用醫(yī)療設(shè)備定性分析指標(biāo)設(shè)計出多項(xiàng)社會效益評估指標(biāo)，賦予指標(biāo)分值使其總分為100分，并設(shè)計成問卷，由使用科室對問卷指標(biāo)進(jìn)行打分，最終得出的值。

這種方法可實(shí)現(xiàn)不同設(shè)備間的橫向比較，但由于設(shè)備的社會效益問卷由使用科室打分，勢必造成不同設(shè)備間的得分較為接近，而忽略了高端設(shè)備與低端設(shè)備在社會效益方面的巨大差異性。

（三）改進(jìn)后的綜合凈現(xiàn)值成本效益分析方法

此法的計算步驟與第二種方法基本一致，區(qū)別在于評價社會效益權(quán)重系數(shù)時，考慮到了不同設(shè)備間的差異性，對不同設(shè)備設(shè)定了不同的社會效益權(quán)重系數(shù)ε，即社會效益部分的計算公式更改為：，價值越高的設(shè)備，其權(quán)重系數(shù)越高。比如，各設(shè)備的權(quán)重系數(shù)ε可以設(shè)置為：X線=0.1，彩超=0.2，CT=0.3，MRI=0.4。

此法雖然考慮到不同設(shè)備產(chǎn)生社會效益的差異性，但社會效益權(quán)重系數(shù)確定的主觀性太強(qiáng)，沒有任何依據(jù)。

綜上可知，無論哪種方法，對社會效益進(jìn)行客觀公正評價并對社會效益進(jìn)行合理量化都存在難點(diǎn)?；诖耍疚囊雽哟畏治龇ㄆ平膺@一難題。

二、層次分析法

層次分析法（簡稱AHP，由美國著名運(yùn)籌學(xué)家T.L.Satty提出），是一種定性與定量相結(jié)合、多目標(biāo)、多準(zhǔn)則決策的方法，用于處理復(fù)雜、難以抉擇的多目標(biāo)決策問題。AHP法將待解決事項(xiàng)按照性質(zhì)劃分為不同層次，依次按總目標(biāo)、子目標(biāo)、評價準(zhǔn)則、備選方案的層次進(jìn)行分解，以此得出判斷矩陣，每層元素對上層元素的權(quán)重通過求解判斷矩陣特征向量的方法得到，最終通過加權(quán)和遞階歸并得到各備選方案相對于總目標(biāo)的最終權(quán)重，最大者即為最優(yōu)方案。

（一）層次分析法實(shí)施步驟

1.建立層次結(jié)構(gòu)模型。根據(jù)AHP的要求，將待決策問題按性質(zhì)及關(guān)系劃分為總目標(biāo)（要解決的問題）、子目標(biāo)（根據(jù)需求取舍）、評價準(zhǔn)則、備選方案（即評價對象），繪出層次結(jié)構(gòu)圖。待解決的問題是總目標(biāo)，即最高層;評價準(zhǔn)則為中間層;備選方案為最底層。對于相鄰的兩層，高層稱為目標(biāo)層，低層稱為因素層。因最底層是備選方案、最高層是決策目標(biāo)，通過AHP得出最底層相對于最高層的權(quán)重，即可得到最優(yōu)備選方案。所以首先必須做歸一處理，給目標(biāo)層分配值為1.0，將這一值作為權(quán)重分配給不同因素，對應(yīng)因素的權(quán)重大小代表該因素在整個選擇過程中的重要程度。其次，對于候選方案，每個因素再將其權(quán)重值分配給所有候選方案，每一方案獲得權(quán)重值，來源于不同因素分得權(quán)重值的和，最終獲得各方案權(quán)重值的和依然為1。本次研究將醫(yī)療設(shè)備的社會效益作為目標(biāo)層即最高層，影響社會效益的相關(guān)指標(biāo)為中間層（準(zhǔn)則層），分別設(shè)置為陽性率、轉(zhuǎn)化率（檢查陽性后轉(zhuǎn)入住院治療的比率）、開展項(xiàng)目、科研項(xiàng)目、開機(jī)時間5項(xiàng)，最底層（方案層）設(shè)置為CT、MRI、B超，即計算這三個設(shè)備的社會效益比重，最終得出社會效益層次分析模型，如圖1所示。

2.構(gòu)造判斷（比較）矩陣。層次分析就是要確定各層次各因素之間的權(quán)重，但如果權(quán)重由人們主觀定性，結(jié)果往往不容易被人接受，不過一致性矩陣法可以解決這個問題，其原則為：一是因素之間兩兩相互比較。二是相對數(shù)是從數(shù)量上反映兩個有聯(lián)系的現(xiàn)象間的對比關(guān)系，適用于因素間相互比較，以提高準(zhǔn)確度。三是本層因素相對于其上層某個因素的重要性通過構(gòu)建判斷矩陣的方式進(jìn)行表達(dá)，如本模型備選方案層中CT、MRI、B超三個因素對陽性率的重要性比較;評價準(zhǔn)則層中5個因素對目標(biāo)層的比較等。由此可見，隨著層次和目標(biāo)的增長，所構(gòu)建的矩陣也相應(yīng)增多。本例針對準(zhǔn)則層（社會效益）構(gòu)建判斷矩陣，如表1所示。

的值為相應(yīng)位置兩個因素比較得到的數(shù)值，填入矩陣對應(yīng)位置，構(gòu)造出判斷（比較）矩陣。矩陣對角線上都是1，因?yàn)槭亲陨肀戎?，顯然構(gòu)成了正互反矩陣。一般地，如果一個正互反矩陣A滿足條件：則稱A為一致性矩陣，通過一致性矩陣的特性可算出不同因素的權(quán)重，即如果矩陣A的最大特征值 其所對應(yīng)的特征向量為 則 W即為所求的因素權(quán)重。求出不同因素的權(quán)重后，對其進(jìn)行歸一化處理（每個權(quán)重除以權(quán)重和作為自己的值，最終總和為1），就可用于分析評價了。

但由于人們在對N個因素進(jìn)行兩兩比較的時候，有可能出現(xiàn)違反邏輯的判斷。如判斷因素 那么按照邏輯可得出 這時如果出現(xiàn)判斷，就違反了常識，導(dǎo)致判斷矩陣的不完全一致。因此，通過計算一致性比例CR對矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)具有重要現(xiàn)實(shí)意義，檢驗(yàn)公式為：

當(dāng)CR<0.10或 CI=0時，認(rèn)為判斷矩陣的一致性符合要求，否則就需要對判斷矩陣中的元素進(jìn)行調(diào)整，直至符合一致性要求;或使用粒子群優(yōu)化算法（PSO）對其進(jìn)行修正。CI的值由判斷矩陣計算獲得：

RI的值通過查表獲得，其值偏離程度和判斷矩陣的階數(shù)相關(guān)。通常一致性隨機(jī)偏離的可能性與矩陣階數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系。本次計算所對應(yīng)關(guān)系如表3所示。

（二）實(shí)例示范

根據(jù)本次研究建立的結(jié)構(gòu)模型，需構(gòu)建準(zhǔn)則層判斷矩陣1個、方案層判斷矩陣5個。

1.準(zhǔn)則層判斷矩陣。通過對矩陣的因素兩兩進(jìn)行比較，對矩陣元素賦予“標(biāo)度”值。比如，通過陽性率與轉(zhuǎn)化率兩個因素比較可知，陽性率越高轉(zhuǎn)化率可能越高，因此陽性率與轉(zhuǎn)化率相比較為“極端重要”，賦值為9;相反轉(zhuǎn)化率與陽性率相比較則為1/9。以此類推，兩兩比較得出準(zhǔn)則層（社會效益）判斷矩陣，如表4所示，計算得出最大特征值=6.03343，一致性CR=0.23068，CI=0.258357。

2.方案層判斷矩陣。針對準(zhǔn)則層5個因素，方案層共有5個判斷矩陣。為使矩陣元素的“標(biāo)度”值與醫(yī)院業(yè)務(wù)更契合，放棄了主觀判斷方式，探索采用醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)計算獲取近似“標(biāo)度”值的方法，以完善判斷矩陣數(shù)據(jù)。

（1）判斷矩陣（陽性率）的計算。通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)獲取2018年相關(guān)設(shè)備陽性率數(shù)據(jù)，如表5所示。由于“標(biāo)度”區(qū)間在數(shù)字1—9之間，可將陽性率的百分?jǐn)?shù)先轉(zhuǎn)換為絕對數(shù)值，如將各自數(shù)值乘以10000后，得到轉(zhuǎn)化后的數(shù)值。因“標(biāo)度”值劃分為8個區(qū)間，所以首先用轉(zhuǎn)化后數(shù)值的高低值差額進(jìn)行折算，可以取得折算系數(shù)，計算如下：折算系數(shù)=（9391-6236）/（9-1）=394.375;其次通過各項(xiàng)目轉(zhuǎn)化后的數(shù)值與最低值進(jìn)行計算得出“重要度”數(shù)值。如CT的重要度=（8665-6236）/394.375+1=7.1591≈7，即CT與B超相比較“非常重要”。而CT與MRI相比較，因重要度相差2左右，可設(shè)置為1/3，稍微不重要（加1的原因，是因?yàn)?個區(qū)間用9個數(shù)字表達(dá)。從計算結(jié)果也可看出，和B超數(shù)值一樣的項(xiàng)目計算的重要度為1，即一樣重要）。最終計算結(jié)果如表6所示。最終得出方案層矩陣（陽性率），如表7所示，計算得到最大特征值=3.0803，一致性CR=0.07721，CI=0.0401499。

（2）判斷矩陣（轉(zhuǎn)化率）的計算。為確診患者病情而實(shí)施的醫(yī)院檢查，一般遵循由低到高的層次，即按照B超→CT→MRI的順序?qū)膊∵M(jìn)行確診。所以當(dāng)一個病人三種檢查全做的情況下，MRI就成為門診病人是否能轉(zhuǎn)化為住院病人的最關(guān)鍵因素，CT其次，B超最后。

一方面，把一段時期內(nèi)在門診醫(yī)囑中做過這三項(xiàng)檢查項(xiàng)目的患者就診號篩選出來，查詢這些就診號（即門診檢查后轉(zhuǎn)為住院的患者）在住院病人數(shù)據(jù)庫中是否存在，住院日期須大于門診日期且時間跨度在一周之內(nèi)（一周的時間段可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）。查詢順序及語句示例如下：

其一是獲取在門診做三種檢查病人的就診號（實(shí)際操作需根據(jù)本單位HIS系統(tǒng)，分步操作，因?yàn)槌@取就診號之外，還需計算人數(shù)。還存在患者多次就診情況，需根據(jù)不同情況對語句進(jìn)行微調(diào)）。SQL語句為：

Select distinct 就診號 from 門診醫(yī)囑庫 where 檢查項(xiàng)目 in （CT，MRI，B超） and 時間區(qū)間=201X年

其二是根據(jù)獲取的就診號從住院病人庫中獲取在門診檢查后住院的病人就診號，且時間間隔為7天。SQL語句為：

Select 就診號 from 住院患者庫 where 就診號 in （Select distinct 就診號 from 門診醫(yī)囑庫 where 檢查項(xiàng)目 in （CT，MRI，B超）） and 住院時間-門診時間>0 and住院時間-門診時間<7 and 時間區(qū)間=201X年

其三是根據(jù)所獲取的住院就診號反查這些住院病人在門診的相關(guān)檢查醫(yī)囑，獲取完成轉(zhuǎn)化的患者相關(guān)數(shù)據(jù)。

其四是經(jīng)過上述步驟得出下列數(shù)據(jù)：門診檢查后住院的總?cè)藬?shù)A;在門診做了MRI及其他檢查的人數(shù)“A-核磁及其他”（核磁及其他包含只做了核磁、核磁+CT、核磁+B超、核磁+CT+B超）;在門診做了CT及其他檢查的人數(shù)“A-CT及其他”（CT及其他包含做了CT，CT+B超）;在門診僅做了B超檢查的人數(shù)“A-B超”;A=A-核磁及其他+A-CT及其他+A-B超。

另一方面，根據(jù)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行重要度計算（以某院實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行測算），結(jié)果如表8所示。得出方案層矩陣（轉(zhuǎn)化率），如表9所示，計算得出=3.1171，CR=0.1126，CI=0.0585499。

值得注意的是，轉(zhuǎn)化率也可采用設(shè)備各自的轉(zhuǎn)化率進(jìn)行對比，但可能導(dǎo)致矩陣一致性的偏差。

（3）判斷矩陣（開展項(xiàng)目）的計算。從目前的實(shí)際情況來看，大型三甲科研型醫(yī)院都比較重視高級項(xiàng)目的開展，而小型醫(yī)院一般不開展或無能力開展，社會效益較低。采用同樣的方法，對所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，結(jié)果如表10所示。然后得出方案層矩陣（開展項(xiàng)目），如表11所示。計算得出=3.0803，CR=0.07721，CI=0.0401499。這里采用設(shè)備各自的項(xiàng)目開展率進(jìn)行計算，也可采用各設(shè)備實(shí)際開展項(xiàng)目與開展項(xiàng)目總數(shù)占比的數(shù)據(jù)構(gòu)建矩陣。

（4）判斷矩陣（科研項(xiàng)目）的計算?？蒲许?xiàng)目可采用多種方式進(jìn)行測算，如利用設(shè)備完成科研成果、課題、論文等，為計算方便，采用論文數(shù)量進(jìn)行計算，結(jié)果如表12所示。得出方案層矩陣（科研項(xiàng)目），如表13所示，計算得出=3.13561，CR=0.1304，CI=0.0678054。

（5）判斷矩陣（開機(jī)時間）的計算。根據(jù)設(shè)備的實(shí)際開機(jī)時間進(jìn)行測算，如表14所示。得出方案層矩陣（開機(jī)時間），如表15所示，計算得出=3.00702，CR=0.00675，CI=0.00351088。

各設(shè)備的權(quán)重值如表16所示。

根據(jù)計算出來的各設(shè)備社會效益權(quán)重值，對之前的相關(guān)公式進(jìn)行改進(jìn)，即得到需要的設(shè)備綜合效益。假設(shè)設(shè)備的社會效益權(quán)重值定義為（m=CT，MRI，B超），則基于效益—效果的成本效益分析方法的計算公式更改為：;綜合凈現(xiàn)值效益法的計算公式更改為：

三、需探討的問題

一是由上例可以看出，大型設(shè)備績效審計中的難點(diǎn)，即社會效益通過層次分析法得以量化并精確計量后，使大型設(shè)備的綜合凈現(xiàn)值效益法計算結(jié)果更加精確可靠，并通過這種改進(jìn)后的方法，以強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐，清晰明了地實(shí)現(xiàn)多類型、多時期設(shè)備之間的績效比較，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了可靠依據(jù)。

二是從社會效益計算的過程可以發(fā)現(xiàn)，社會效益的計量是難以解決的問題，但通過層次分析法可將社會效益這個大目標(biāo)分解再分解，通過構(gòu)建一致性矩陣來解決分解后的小目標(biāo)，遞歸得出最終目標(biāo)，整個過程便于掌握，實(shí)現(xiàn)了定性與定量的有機(jī)結(jié)合。

三是因素之間關(guān)系的比較，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果可能不一樣。對于大型三甲醫(yī)院來講，凡是能開展的項(xiàng)目都開展了，檢查陽性的患者基本都能在醫(yī)院住院治療，轉(zhuǎn)化率近100%，所以三個因素間的關(guān)系可能是1：1：1，即同等重要關(guān)系。但由于小型醫(yī)院能力有限，開展項(xiàng)目少且病人流動性大，雖然陽性率高但轉(zhuǎn)化率卻很低，所以對于小醫(yī)院來講，轉(zhuǎn)化率顯得更加重要，其重要等級可能變?yōu)椋恨D(zhuǎn)化率>陽性率>開展項(xiàng)目>科研項(xiàng)目。

四是采用高低值法進(jìn)行矩陣數(shù)值的測算存在缺陷，即低值永遠(yuǎn)是1，高值永遠(yuǎn)是9。為避免這種現(xiàn)象，可通過對不同因素設(shè)置不同的高低值區(qū)間來區(qū)別其重要性。比如，對方案層陽性率判斷矩陣的“標(biāo)度”區(qū)間設(shè)置為1—9，說明該因素的重要性;而開機(jī)率的區(qū)間設(shè)置為1—3，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)計算，也能起到一定的效果。

五是采用高低值法時，高低值之間的數(shù)值不一定正好是3、5、7，可能是這些數(shù)值中間的數(shù)值，其數(shù)值到底是靠上區(qū)間還是靠下區(qū)間，依然需要人工判斷。

六是層次分析法原本是通過對多個專家發(fā)放調(diào)查表，以專家的主觀判斷來對項(xiàng)目打分從而構(gòu)建判斷矩陣進(jìn)行決策。本文通過業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)計算分析的方式呈現(xiàn)這一過程，其結(jié)果是否具有現(xiàn)實(shí)意義，不妨同步采用調(diào)查表方式驗(yàn)證這一結(jié)果，以增加最終結(jié)果的可信度，也可將兩種方式融合，將計算數(shù)據(jù)作為一個專家數(shù)據(jù)，將其合并到多個專家數(shù)據(jù)矩陣中進(jìn)行綜合計算。

七是當(dāng)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益結(jié)果計算出來后，如何將兩部分進(jìn)行融合，從而對設(shè)備的最終真實(shí)綜合效益進(jìn)行計算，始終是待解決的難點(diǎn)。但對于醫(yī)院來講，在滿足經(jīng)濟(jì)效益的前提下評估社會效益，有利于醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，將社會效益折算成經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行不同設(shè)備之間的比較，顯得更具可操作性。

八是如不考慮投入產(chǎn)出比，效益公式可修改為：某設(shè)備的綜合效益=該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益+該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益×社會效益占比，計算結(jié)果如表18所示?？梢?，與綜合凈現(xiàn)值法計算出來的結(jié)果還是存在較大差異。綜合考慮，采用綜合凈現(xiàn)值法更加合理。

九是本次示例采用了3個設(shè)備、5個要素進(jìn)行分析，而實(shí)際工作中可以安排更多設(shè)備和要素參與計算，如讀片正確率、設(shè)備維修率等。

十是采用此法可方便地將主觀性指標(biāo)轉(zhuǎn)換成數(shù)值指標(biāo)進(jìn)行計算判斷，流程簡潔明了，但也存在著明顯缺點(diǎn)，當(dāng)希望精準(zhǔn)解決相關(guān)問題的時候，指標(biāo)選取數(shù)量可能隨之增加，需要構(gòu)造層次更深、數(shù)量更多、規(guī)模更大的判斷矩陣，計算起來非常復(fù)雜，如果條件允許，建議采購專業(yè)軟件以提高工作效率。

此外，要獲得較好的結(jié)果，設(shè)計出專業(yè)的符合實(shí)際的評價指標(biāo)體系顯得十分重要，所以初期最好聯(lián)合相關(guān)設(shè)備使用部門和維保部門，對能體現(xiàn)設(shè)備社會效益的指標(biāo)進(jìn)行討論和反復(fù)驗(yàn)證，既滿足實(shí)際工作需要，又確保之后所構(gòu)建的矩陣能滿足一致性要求。

（作者單位：江蘇省南通市中醫(yī)院? 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院? 南通市中醫(yī)院，郵政編碼：226001，電子郵箱：906739319@qq.com）

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