王桂卿 張琦慧 娜仁滿都拉

(呼倫貝爾市人民醫(yī)院體檢中心 內(nèi)蒙古 海拉爾 021008)

隨著人們物質(zhì)生活水平不斷提升，人們對健康體檢的重視程度也在逐年增加，傳統(tǒng)的體檢服務(wù)難以滿足體檢者日益增長的健康需求。健康體檢的重點(diǎn)已逐漸由單純的疾病篩查轉(zhuǎn)變?yōu)榻】碉L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分級(jí)預(yù)警，分類干預(yù)，從而達(dá)到預(yù)防和控制疾病的發(fā)生。

目前我國胃癌的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，尤其在基層醫(yī)院及邊遠(yuǎn)地區(qū)。胃鏡聯(lián)合病理檢查是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于病人承受痛苦 、價(jià)格貴和技術(shù)要求高以及人群不易接受等原因，限制了其在人群大規(guī)模篩查中的廣泛應(yīng)用。2018年在由上海醫(yī)院李兆申院士牽頭，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)等八大學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《中國早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(草案2017年，上海)》中首次提出適用于我國的“新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)”。本研究旨在通過評(píng)估呼倫貝爾市人民醫(yī)院體檢中心自2018年1月1日應(yīng)用此評(píng)分系統(tǒng)以來，對早期胃癌篩查中的效果進(jìn)行分析，從而評(píng)估新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)基層醫(yī)院體檢中心的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

(一)對象

2018年1月1日-2019年10月31日來呼倫貝爾市人民醫(yī)院院體檢中心體檢并自愿參加胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估者共計(jì)683人，其中男性379人，女性304人，40-49歲354人；50-59歲187人；60-69歲108人；69歲以上34人。

(二)納入標(biāo)準(zhǔn)

對滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的體檢者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。年齡在40歲以上，性別不限；既往有幽門螺桿菌(HP)感染；有胃癌家族史；既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾??；存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素(如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃部手術(shù)史；近2周服用質(zhì)子泵抑制劑、抑酸劑及胃粘膜保護(hù)劑等；有嚴(yán)重的心、肝及腎功能不全或精神疾患[2]。

(三)評(píng)估方法

在有意愿進(jìn)行PGI、 PGII、 PGI/II 、G-17血清學(xué)檢測和C14呼氣試驗(yàn)體檢人群中，初步確定篩查人群范圍；在健康管理師指導(dǎo)下進(jìn)行生活、飲食習(xí)慣及既往病史調(diào)查，填寫調(diào)查表；按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終選擇胃癌篩查目標(biāo)人群；簽署知情同意書；參照新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對其進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)；并制定個(gè)性化管理方案及健康干預(yù)。

二、結(jié)果

(一)一般情況

本組683名評(píng)估對象中，男女比例為1:0.8，平均年齡52歲，最小40歲，最大79歲。

表1 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群一般情況

(二)不同性別胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)比較

男性胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于女性。

表2 不同性別胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)比較

(三)不同年齡組胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)比較

胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)率隨年齡增加而增加。

表3 不同年齡組胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)比較

(四)不同風(fēng)險(xiǎn)人群胃鏡結(jié)果比較

683名評(píng)估對象中，363名進(jìn)一步做胃鏡檢查，結(jié)果為非萎縮性胃炎280例，萎縮性胃炎66例，其他共17例，其中早期胃癌9例。高風(fēng)險(xiǎn)人群中有36%發(fā)現(xiàn)早期胃癌.。

表4 不同風(fēng)險(xiǎn)人群胃鏡結(jié)果比較

三、討論

(一)體檢中心開展胃癌早篩的重要性

胃癌是消化系統(tǒng)很常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展過程相對來說比較緩慢，它不是由正常細(xì)胞迅速轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞，而是從最初的胃炎演變成最后的胃癌，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。本次研究應(yīng)用胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對健康體檢人群進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果分析高危個(gè)體的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估結(jié)果和統(tǒng)計(jì)分析顯示：男性胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于女性；胃癌高危風(fēng)險(xiǎn)率隨年齡增加而增加，60歲-69歲、69歲以上年齡組明顯高于其他組；而且高風(fēng)險(xiǎn)人群中有36%發(fā)現(xiàn)早期胃癌。所以采用新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，可以顯著提高篩查效率，對胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的人群采取內(nèi)鏡精查策略，從而提高早期胃癌的診斷率，同時(shí)可針對相對低風(fēng)險(xiǎn)人群采取適合的隨訪策略，節(jié)約醫(yī)療資源[3]。在從健康人、高危人群發(fā)展到胃癌患者的過程中，若能通過健康管理廣泛開展早期預(yù)防工作，對演變的進(jìn)程進(jìn)行阻斷，將會(huì)有效降低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率。早期胃癌可在內(nèi)鏡下治療且療效較好，但大部分早期胃癌臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，當(dāng)癥狀明顯時(shí)，病變已至進(jìn)展期，多數(shù)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。所以在體檢中心開展胃癌早篩工作，是降低胃癌死亡率、改善胃癌患者預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，具有十分重要的意義。

(二)新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值

盡管胃鏡及活組織檢查是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是胃鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對較高，具有一定痛苦，患者接受度較差，即便對于日本等發(fā)達(dá)國家而言，尚未實(shí)現(xiàn)用內(nèi)鏡進(jìn)行大規(guī)模胃癌篩查[4]。且胃癌診斷常用的癌胚抗原和糖鏈抗原19-9等傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)記物特異性較差，難以診斷早期胃癌。新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，是一種“定量”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，是一種適合中國國情的可操作的風(fēng)險(xiǎn)分層管理方法。依據(jù)評(píng)分，雖然不能最終確診胃癌，但是對于篩查出的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行胃鏡精查及病理活檢，可以顯著提高早期胃癌的診斷率，同時(shí)可針對相對低風(fēng)險(xiǎn)人群采取適合的隨訪策略，節(jié)約醫(yī)療資源。而且此方法具有無創(chuàng)易行、經(jīng)濟(jì)又簡單、可動(dòng)態(tài)隨訪等特點(diǎn)，在胃癌篩查中具有重要價(jià)值，值得廣泛開展?；鶎俞t(yī)院體檢中心需要認(rèn)識(shí)到胃癌早篩的重要性，重視胃癌預(yù)防的必要性，加強(qiáng)新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，有力促進(jìn)胃癌的早期預(yù)防工作。

(三)新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問題

新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)要求對胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群采取胃鏡精查策略，從而提高早期胃癌診斷率。目前基層醫(yī)院腔鏡室多采用普通白光內(nèi)鏡，對早期胃癌的檢出率較低，更易致漏診[5]；此評(píng)分系統(tǒng)在基層醫(yī)院的應(yīng)用只局限在體檢科，臨床科室如消化科、普外科等，在接診胃部不適患者時(shí)，未廣泛利用新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)開展早期胃癌篩查；民眾對早期胃癌的認(rèn)識(shí)和重視不夠[6]，部分高風(fēng)險(xiǎn)人群并沒有聽從醫(yī)生建議，拒絕胃鏡檢查，從而降低了此次研究早期胃癌的診斷率。

(四)加強(qiáng)新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用的幾點(diǎn)想法

1.新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用范圍應(yīng)該擴(kuò)展到基層醫(yī)院各相關(guān)科室?？蓢L試在醫(yī)院內(nèi)部建立“早期胃癌篩查健康管理聯(lián)合工作組”，由體檢科牽頭，聯(lián)合消化內(nèi)科、腔鏡室、病理科、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室分工協(xié)作，針對胃癌，尤其是早期胃癌，開展高危人群的篩查評(píng)分，對篩查出來的胃癌高、中風(fēng)險(xiǎn)人群，做胃鏡精查。并定期進(jìn)行研討和交流學(xué)習(xí)，通過實(shí)現(xiàn)早防、早診、早治，不斷提高胃癌疾病防治水平，降低死亡率。

2.在全民中開展胃癌主題健康教育十分重要。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)體檢者對胃癌的認(rèn)識(shí)存在很多誤區(qū)，如果僅僅對來檢者進(jìn)行健康教育還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，采用經(jīng)常性地下社區(qū)進(jìn)行科普宣傳，或到大型單位進(jìn)行專題講座，或應(yīng)用微信、公眾號(hào)等新媒體方式進(jìn)行胃癌特別是早期胃癌篩查的知識(shí)普及，不僅可以提高民眾對胃癌的認(rèn)識(shí)和重視度，還能改善人們對內(nèi)鏡的認(rèn)知，消除對內(nèi)鏡檢查的恐懼。如開展早期胃癌防治宣傳月義診活動(dòng)等，增加市民對早期胃癌的認(rèn)知程度，有效擴(kuò)大早期胃癌防治的社會(huì)影響力。

3.胃癌健康管理之路任重而道遠(yuǎn)。全面收集健康信息，準(zhǔn)確地進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只是健康管理的基礎(chǔ)。新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用要求我們?yōu)槊恳晃粎⑴c評(píng)估者建立完整的健康檔案，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和問卷反映出的不良生活方式，提出個(gè)性化的胃部健康管理方案。一次評(píng)估并不能代表終生患病風(fēng)險(xiǎn)，對評(píng)估出的高風(fēng)險(xiǎn)人群每半年進(jìn)行二次健康隨訪評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化，不斷修正健康管理干預(yù)措施；對評(píng)估出的中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群按照健康檔案的復(fù)查隨訪計(jì)劃定期監(jiān)測胃部健康的變化趨勢，原則上每年進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，觀察胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的改善情況，從而對健康管理干預(yù)措施和效果進(jìn)行比較和評(píng)估。