吳 爾 袁德娟

(安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院 安徽 蚌埠 233030)

一、引言

長期以來，我國“看病難”“看病貴”問題一直沒有得到根本性解決，嚴重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展,引起了社會及政府有關(guān)部門的高度關(guān)注。在2003年國家衛(wèi)生部門提出了實行分級診療的設(shè)想,于2009年正式頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出在一般診療上，要求先下基層并將社區(qū)首診、分級診療與雙向轉(zhuǎn)診相統(tǒng)一[1]。隨后國家有關(guān)部門相應頒布了一系列的指導條例，直到2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》將分級診療納入到五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架里[2]，全國大約85%左右的地市紛紛響應醫(yī)改政策并展開了分級診療的試點工作[3]。這一制度實施以來，較大改善人們的“看病難”問題，但由于我國地域面積廣、人口基數(shù)大、醫(yī)療資源分配不均等因素影響使得分級診療實施效果并沒有達到前期預定的目標。對此，學者們從不同的視角對分級診療在推行過程中存在的難點問題進行了探討。

從分級診療相關(guān)主體的視角，學者們的研究主要集中于患者和政府上。黃琦程、陸方等指出：雖然大部分患者在某種程度上認同社區(qū)首診，但是他們對分級診療的意愿并不很高，還沒有完全認同[4]。賈繼榮,高廣穎等指出：阻礙基層首診的主要障礙不僅是患者對分級診療制度不太認同以外，而且長久不良的就醫(yī)習慣也影響著患者選擇就醫(yī)的方式[5]。對于指導推行分級診療的政府主體來講，姚澤麟通過“制度嵌入”視角，將分級診療制度實施前后的制度設(shè)計與實施效果進行了比對，發(fā)現(xiàn)政府不合理的角色轉(zhuǎn)換以及減少對公立醫(yī)院的財政支持是分級診療實施效果不理想的根本原因[6]。王清波和胡佳等指出：有些政府部門存在著以部門利益為中心，各個部門之間缺少溝通協(xié)調(diào)，彼此間沒有得到很好的配合，導致分級診療的效果不太明顯[7]。

從分級診療相關(guān)制度視角來看，學者們的研究主要集中于分級診療制度的實施以及制度與現(xiàn)實狀況間的關(guān)系上。申曙光和張慧林等指出：當前我國基層首診、雙向轉(zhuǎn)診在各地方上存在著落實不到位等問題，嚴重影響著分級診療制度的有效推行[8]-[9]。賴偉，陳敏生認為：雙向轉(zhuǎn)診制度的設(shè)計與現(xiàn)實狀況難以吻合，基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院在人員配置和醫(yī)療設(shè)備上存在很大差距形成區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與患者就醫(yī)習慣的矛盾，醫(yī)院市場化嚴重，導致醫(yī)院公益性不足，制約了分級診療的進程[10]。

基于學者們研究的基礎(chǔ)之上，筆者認為分級診療的根源主要在于醫(yī)療資源的配置不均所導致的，表現(xiàn)在三方面：

(一)基層醫(yī)療機構(gòu)處于劣勢地位。基層醫(yī)療機構(gòu)承擔著患者首診的任務(wù)，是最方便接近普通民眾的一級醫(yī)療機構(gòu)。然而，在醫(yī)療資源分配上與高級別醫(yī)院相比卻存在著不公平現(xiàn)象。表現(xiàn)為醫(yī)療資源配置總量不足，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備落后欠缺，信息化水平不發(fā)達，醫(yī)生的學歷技術(shù)水平整體低下。許多農(nóng)村醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生多數(shù)沒有受過系統(tǒng)的醫(yī)療培訓，是以前農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”轉(zhuǎn)換過來的。工作環(huán)境差，一些鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室安排在廢棄村支部里建筑陳舊房子所占面積狹小。相關(guān)監(jiān)管部門對鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室的監(jiān)管力度不嚴，醫(yī)生的上下班時間多是自己安排，隨意性較大，服務(wù)意識薄弱，藥品種類不夠齊全。因此，普遍民眾對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任，無論大病小病多數(shù)選擇上縣級甚至更高級別的醫(yī)院進行診療，導致基層醫(yī)療機構(gòu)沒有很好地發(fā)揮出“健康守護神”的作用。

(二)高級醫(yī)院優(yōu)勢顯著。一方面國家對級別高的醫(yī)院財政投入力度較大，高資質(zhì)醫(yī)療專家云集，硬件設(shè)施齊全，擁有的大科室、實驗室、辦公室和教學教室，有能力承擔大病、疑難雜癥的治療。另一方面，醫(yī)院的收入除了一部分國家財政補貼之外，主要收入來源還是由醫(yī)院的門診患者的人數(shù)決定，醫(yī)生的收入實行門診績效考核制。因此，級別較高的醫(yī)院在自身擁有資源優(yōu)勢的基礎(chǔ)之上為了追求利益最大化,接受大量的普通門診患者，造成了大型醫(yī)院“人滿為患”。

(三)患者傾向選擇大醫(yī)院。國家實施分級診療制度只是對醫(yī)療機構(gòu)進行了規(guī)定，并沒有相關(guān)的制度對患者就醫(yī)選擇進行約束和引導[11]?；颊邠碛芯歪t(yī)選擇的自由權(quán)。對于多數(shù)患者而言，在就醫(yī)之前首先考慮的是自己的經(jīng)濟承受能力，其次就是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的好壞。在普通門診方面，雖然醫(yī)院的服務(wù)價格要比基層醫(yī)療機構(gòu)的要貴，但服務(wù)治療效果卻遠遠高于基層醫(yī)療機構(gòu)，而且也在多數(shù)家庭經(jīng)濟承受能力之內(nèi)。因此，無論大病小病，多數(shù)患者處于安全性考慮往往選擇技術(shù)水平較高、服務(wù)質(zhì)量較好、功能較全的大醫(yī)院就診。由此一來，使得大醫(yī)院的功能錯位，職能分散，本來應該承擔診治疑難雜癥、高端醫(yī)療科研、住院等業(yè)務(wù)，卻承接普著通門診、常見病、多發(fā)病以及預防、保健、康復等屬于中小醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)?；诖吮尘跋拢私夥旨壴\療發(fā)展現(xiàn)狀、探索分級診療發(fā)展中存在問題，以及借鑒國際分級診療發(fā)展經(jīng)驗，對提出改善我國分級診療政策建議具有一定的現(xiàn)實意義。

二、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革中分級診療的現(xiàn)狀

自國家分級診療制度實施以來，各地紛紛根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況制定了相應政策。在2007年，廣州市開始實現(xiàn)分級診療，所有的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)都和大醫(yī)院簽署診療協(xié)議，接受大醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導。截止2017年末，廣州市的基層醫(yī)療機構(gòu)有3602個，中大型醫(yī)院有243個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了全市所有街道。截止目前為止，北京市已經(jīng)在16個區(qū)內(nèi)建立了58個醫(yī)聯(lián)體，基本形成了以全市醫(yī)聯(lián)體為主的分級診療格局[14]。本文在供給側(cè)視角下，分別從供給側(cè)數(shù)量、供給側(cè)質(zhì)量、和供給側(cè)服務(wù)質(zhì)量三大模塊來梳理近4年來我國分級診療的發(fā)展現(xiàn)狀。

(一)供給側(cè)的數(shù)量

從醫(yī)療資源供給側(cè)的數(shù)量看，2017年我國醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)分別為612.05萬、152.85萬，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為578.47萬、250.52萬。為了能進一步體現(xiàn)出我國對醫(yī)療資源配置不均特點，選取了2014年-2017年醫(yī)療資源供給數(shù)量來分析最近幾年供給變化的動態(tài)趨勢。醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)在床位數(shù)的增長率分別為23.37%、10.66%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的增長率分別為21.97%、15.09%，機構(gòu)數(shù)的增長率分別為20.08%、1.71%(見表1)。

表1 醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)指標變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于2015年與2018年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》

(二)供給側(cè)的質(zhì)量

患者之所以放棄在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)而流向大醫(yī)院，很大程度上因為擔心醫(yī)生在治病過程中不夠?qū)I(yè)，經(jīng)驗不足。據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，從2017年各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)人員學歷來看，醫(yī)院中研究生、大學本科學歷占比，分別為7.4%、33.6%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比僅為0.1%、12.3%，大部分是大專/中專學歷，占到83.8%，高中以下的學歷占到3.8%。從專業(yè)技術(shù)資格來看，醫(yī)院中正高級、副高級分別占2.4%、7.2%；社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中正高級和副高級分別僅僅占有0.6%、0.1%和4.3%、1.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中級以下占84.6%(表2)。

表2 2017年各級別醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的一般情況(%)

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》

(三)供給側(cè)的服務(wù)質(zhì)量

目前，我國的醫(yī)院占據(jù)了絕大部份的醫(yī)療資源，并承擔了大量的普通門診。由此可見，分級診療并沒有真正落實。2017年醫(yī)院承擔門診人數(shù)為34.39億人次，較2014年相比增長率為15.71%，基層醫(yī)療機構(gòu)雖然承擔著絕大部分門診，但是較2014年相比增長率卻很低，僅為1.49%。(見表3)

表3 醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)門診入院人數(shù)變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于2015年和2018年國家統(tǒng)計年鑒

三、分級診療推行中存在的困境

(一)供給數(shù)量問題

國家對醫(yī)院的衛(wèi)生資源投入力度高于基層醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員所占數(shù)量遠遠超過基層醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，且供給增長率也高于基層醫(yī)療機構(gòu)的增長率。從數(shù)據(jù)上看，目前，我國仍然以醫(yī)院為中心的資源配置格局，這一趨勢不但沒有減弱反而進一步加劇，醫(yī)療資源更集中于醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)得到的衛(wèi)生資源比例較低。這導致基層醫(yī)療機構(gòu)不能充分發(fā)揮“守護人”角色。

(二)供給質(zhì)量問題

在醫(yī)院從事醫(yī)療工作者中，研究生和本科生所占比例高，高級職稱人數(shù)所占比例較大。而基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療工作者中大都是大專和中專學歷甚至還有高中學歷。在專業(yè)技術(shù)資格方面，基層醫(yī)療機構(gòu)中大多數(shù)是中級以下，醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)質(zhì)量遠遠優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)。患者為了使自己得到醫(yī)療服務(wù)更安全放心，紛紛都流向大型醫(yī)院[15]。造成了大醫(yī)院“門庭若市”“一票難求”的局面。相反，基層醫(yī)療機構(gòu)卻是“門可羅雀”“有票不求”的場景。之所以患者沒有按照國家分級診療設(shè)想進行就醫(yī)，主要是因為他們的就醫(yī)行為往往受到醫(yī)療資源分布的稟賦差異影響[16]。

(三)供給服務(wù)質(zhì)量問題

長期以來雖然基層醫(yī)療機構(gòu)雖然承擔著絕大部分門診，但普通門診的增長率和住院率卻很低。在一定程度上是受到醫(yī)院的影響，現(xiàn)階段醫(yī)院為了提高醫(yī)院整體收益也大量接受普通門診病人。2017年醫(yī)院承擔門診人數(shù)為34.39億人次，較2014年相比增長率為15.71%。然而，醫(yī)院的醫(yī)療資源總是有限，患者的醫(yī)療需求卻是無窮的。醫(yī)療資源的供給側(cè)與需求側(cè)沒有得到有效銜接，這導致了分級診療政策沒有得到真正落實，而是只是浮于形式。

四、國際分級診療的發(fā)展經(jīng)驗

醫(yī)院的硬件設(shè)施與人力資本是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵生產(chǎn)要素，能夠有效的促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益的提升。如果這些要素之間不能很好的流通和自由選擇與組合的話，那么很難產(chǎn)生較高的醫(yī)療服務(wù)效率?？v觀世界上發(fā)達國家在分級診療發(fā)展進程，美國和英國做得較為成功。兩國所采取分級診療的模式截然不同，都有各自的優(yōu)點，一些成功的做法和經(jīng)驗值得我國借鑒。

美國分級診療制度是由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院所組成的雙向轉(zhuǎn)診。其中，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要負責社區(qū)居民的健康管理工作，對常見病的首診及為出院患者提供康復醫(yī)療；二級醫(yī)院與三級醫(yī)院主要接收轉(zhuǎn)診過來專科病人或病情較為嚴重的患者，同時還接收二級、三級以下衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。同時，美國還建立了由私人診所、護理院以及志愿者團體所組成的基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系。為患者不僅能夠提供初級診斷、康復治療，同時還能夠為居民提供預防、保健及衛(wèi)生健康咨詢等服務(wù)。除此之外，還擁有著科學合理的保健管理體系，由保險公司作為醫(yī)療保險的計劃方和醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，通過經(jīng)濟刺激手段相互協(xié)調(diào)通過各方需求。再者，美國的私人保險市場亦為繁榮。保健管理有健康維護組織(health maintenance or ganization,HMO)、優(yōu)惠服務(wù)提供組織(preferred provider organization,PPO)、服務(wù)點組織(point of service,POS)。通過這三種形式設(shè)置了自付醫(yī)療額度的高低來調(diào)節(jié)患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)與網(wǎng)絡(luò)外自由選擇就醫(yī)，并熱衷鼓勵患者能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的社區(qū)進行就醫(yī)診治。

英國的醫(yī)療體系與我國有相似之處，都是以政府為主導。政府通過稅收制度實現(xiàn)籌資，國家保健系統(tǒng)(NHS)覆蓋全體國民，主要的醫(yī)療服務(wù)體系分為公立醫(yī)院和診所。醫(yī)療服務(wù)的供給交由社會，政府買單。診所是自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開辦，廣泛分布在社區(qū)，為居民提供及時、便捷的全科門診和健康促進服務(wù)。公立醫(yī)院由政府主建，負責住院、急診服務(wù)，公立醫(yī)院和門診兩者之間有序分工。不管是門診還是公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用都是由政府買單，門診的費用是按照患者就診的總?cè)藬?shù)計算，公立醫(yī)院是按照服務(wù)總量通過財政撥款略有結(jié)余來支付，公立醫(yī)院的結(jié)余費用反饋給獨立診所，從而提高了獨立診所醫(yī)生工作的積極性，使服務(wù)質(zhì)量更高。

通過梳理，不難發(fā)現(xiàn)，美國和英國在分級診療方面之所以取得明顯效果，關(guān)鍵在于打破以醫(yī)院為中心的醫(yī)療資源配置格局，鼓勵自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師創(chuàng)辦私人診所，主要負責居民的普通門診和健康預防以及為患者提供轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)院負責住院、急診服務(wù)。公立醫(yī)院和門診兩者之間有序分工合作，促進良性循環(huán)發(fā)展。這對我國的分級診療制度實施具有借鑒意義。

五、政策建議

(一)調(diào)整醫(yī)療資源配置格局，加大對基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)財政投入力度

基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施較為薄弱，床位數(shù)不足，醫(yī)療設(shè)備陳舊，高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備缺乏，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量占比較少。針對這些問題，政府應該大力加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政支持力度，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)硬件醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，加大對基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓，特別是專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。形成患者“愿意去”、基層醫(yī)療機構(gòu)“接得住”良好局面。

(二)提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生工資福利待遇

不管是從學歷還是從專業(yè)技術(shù)資格來看，醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)都要優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)，主要還是因為醫(yī)院有著較高收入和非常好的福利待遇。要改變基層醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)人才結(jié)構(gòu)，首先，完善基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生績效考核機制，提高醫(yī)生們的工資水平和福利待遇；其次，加大專業(yè)醫(yī)療人員的培訓，與本科大專等醫(yī)學專業(yè)學校進行合作，實現(xiàn)優(yōu)秀畢業(yè)生流向基層；再者，大力宣傳分級診療政策的優(yōu)勢，提倡奉獻基層精神，營造尊重基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生、信任基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生、關(guān)愛患者、竭盡全力為患者治病的良好社會氛圍。

(三)明確現(xiàn)代醫(yī)學定位，取消大醫(yī)院的普通門診

現(xiàn)階段許多醫(yī)院在目標定位上不夠明確，本來應該主要承擔著?？圃\治、住院、重點醫(yī)學難題突破研究的責任，而卻為追求醫(yī)院利益最大化，大量接受全科普通門診，沒有將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效用。因此，確定現(xiàn)代醫(yī)學目標合理定位是解決分級診療的關(guān)鍵。對于三級醫(yī)院，首先，應將醫(yī)療服務(wù)的社會責任和延伸服務(wù)作為其發(fā)展目標，構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺，運用信息技術(shù)打造以患者為中心的便民信息共享服務(wù)綜合體系[17]；其次，城市三級醫(yī)療機構(gòu)提供急危重癥和疑難雜癥的救治,取消三級醫(yī)院門診，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源運用于住院、?？圃\療、醫(yī)學研究等方面[18]。對于二級醫(yī)院，要承擔“呈上啟下”救治責任，既要接受三級醫(yī)院分流下來的患者，又接受基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診過來的病人，同時也要將自己醫(yī)院病人實行雙向轉(zhuǎn)診，病情嚴重者轉(zhuǎn)向三級醫(yī)院，等待康復、病情較輕者轉(zhuǎn)向縣級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)。隨著公立醫(yī)院“單位人”制的打破，大力鼓勵醫(yī)院的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師創(chuàng)辦私人診所，在下班等閑暇時間為居民提供及時、便捷的全科門診和健康促進服務(wù)。提供門診服務(wù)醫(yī)生的業(yè)績與醫(yī)生所在醫(yī)院掛鉤，將門診一部分業(yè)績納入醫(yī)生所在醫(yī)院業(yè)績系統(tǒng)，政府根據(jù)基層門診所產(chǎn)生的業(yè)績對醫(yī)院進行財政補貼。這樣一來，就能提高醫(yī)生的工資水平和積極性，又能緩解醫(yī)院“人滿為患”的困境，形成良性循環(huán)。

(四)引導患者選擇合理醫(yī)療機構(gòu)就診

患者在選擇去哪家醫(yī)院就診往往受到就醫(yī)理念的影響，要想更好地引導患者根據(jù)病情選擇相符的醫(yī)院就診，則必須要有剛性的制度安排和柔性的宣傳教育。首先，應制定明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準，之所以沒有形成醫(yī)院分布與患者就醫(yī)分布金字塔型，在某種程度上是因為沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準剛性要求，導致醫(yī)院和患者沒有明確的轉(zhuǎn)診方向。確立統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標準后，既有利于激勵醫(yī)療機構(gòu)的認同執(zhí)行，又能促使患者自覺選擇相對應的層級醫(yī)療機構(gòu)就診；其次，要加大宣傳教育，可以借助公共媒體與群眾進行面對面的溝通交流，或者利用互聯(lián)網(wǎng)平臺進行分級診療制度宣傳，如：通過微信群、QQ群大量宣傳分級診療的必要性及優(yōu)勢；再者，充分發(fā)揮民主制，廣泛聽取收集群眾意見和群眾心里顧慮，進行整合總結(jié)，一一為群眾解答疑惑并闡明該制度實施的意義，取得群眾理解；最后，發(fā)動鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生到居民家里隨訪宣傳分級診療制度，進行健康教育，與居民建立起良好的信任關(guān)系，使居民信得過基層醫(yī)療機構(gòu)治病能力。