顧 玥

(香港大學(xué) 中文學(xué)院，香港 999077)

象征著文明和禮教的內(nèi)外空間意識在明末清初得到空前強(qiáng)化，形成一道難以逾越的性別界限。身處內(nèi)闈的女性在處理與外部世界相關(guān)的事務(wù)時，不得不仰仗于關(guān)系親密的男性家屬(如父親、丈夫)，這也成為一種日趨固化的社交模式。在此背景之下，明清社會中女性對于家中男性的依賴是不言而喻的。然而，從社會現(xiàn)實的角度出發(fā)，女性對于男性親屬的依賴程度并非恒定，而是隨社會階層的不同而變化。與此同時，社會上層的女性病患也通過女科大夫、女醫(yī)等醫(yī)療救治者探尋出游離于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之外的就診渠道。本文選取社會醫(yī)療史這一研究棱鏡，以女性擇醫(yī)問題作為切入點進(jìn)行進(jìn)一步闡釋。在研究明清女性就診生態(tài)的過程中，女性病患的擇醫(yī)渠道也被生動地展現(xiàn)出來，女性擇醫(yī)主要是在男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的主導(dǎo)下進(jìn)行的。社會上層的女性病患對于這種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴，不僅體現(xiàn)在擇醫(yī)過程中，更展現(xiàn)在問診時與醫(yī)者的互動上。女性病患的緘默可以理解為擇醫(yī)問題的延伸。通過對不同階層女性求醫(yī)渠道的對比可以發(fā)現(xiàn)，她們在求醫(yī)問診過程中對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴程度有很大差異，社會地位較低的女性病患對這種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴相對較弱。

在中國古代女性醫(yī)療史研究中，文獻(xiàn)資料的匱乏一直是研究者不得不面對的問題。這里的匱乏并非指中醫(yī)學(xué)語境下對于女性身體的認(rèn)知、婦科醫(yī)學(xué)理論歷時性的發(fā)展與演變(1)如費俠莉(Charlotte Furth)在《繁盛之陰——中國醫(yī)學(xué)史中的性(960-1665)》中所展現(xiàn)出的古代婦科醫(yī)學(xué)從宋代到明代理論和實踐上的轉(zhuǎn)變以及性別隔離對醫(yī)療領(lǐng)域的影響。或者是近年來備受重視的女性作為醫(yī)療救治者的研究(2)如李貞德的《女人的中國醫(yī)療史：漢唐之間的健康照顧與性別》《婦女與社會》以及吳一立的Transmitted Secrets:The Doctors of the Lower Yanzi Region and Popular Gynecology in Late Imperial China等著作都將女醫(yī)、穩(wěn)婆、醫(yī)婆等女性照顧者作為研究對象。不夠，而是指對女性作為被救治者時在患病、診療過程中所面臨問題的深入探討不足。在婦女和醫(yī)療史的跨領(lǐng)域研究中，有學(xué)者指出，受到醫(yī)學(xué)著作寫作目的和受眾的影響，對于女性病患的記載十分有限。與此同時，她們在診療過程中的緘默更是為需要通過“四診”(望、聞、問、切)而綜合判斷病情的醫(yī)者帶來了極大不便[1](P 223)。為了診療能夠順利進(jìn)行，男性家屬會選擇代替患者回答醫(yī)者的問題。此外，還存在某些更為極端的情況，女性病患全程出現(xiàn)在其男性家屬和醫(yī)者的對話當(dāng)中。出于種種原因她們并不愿意與醫(yī)者發(fā)生直接的接觸，因而其男性親屬不得不將她們的病史、癥狀以及潛在的發(fā)病原因進(jìn)行轉(zhuǎn)述。

值得強(qiáng)調(diào)的是，性別隔離意識的確為醫(yī)者對女性病患的診療帶來不小的挑戰(zhàn)，這不只是明清時期醫(yī)者所面臨的困境，也是一個歷史頗為悠久的問題。北宋寇宗奭在《草本衍義》中就曾探討過在對女性病患進(jìn)行診療時面臨的困難：“婦人雖有別科，然多有不能盡圣人之法者，今富貴之家，居奧室之中，處帷幔之內(nèi)，復(fù)以帛蒙手臂，既不能行望色之神，又不能殫切脈之巧，四者有二缺焉?！盵2](P 17)這段論述強(qiáng)調(diào)了被層層幔帳所包圍而無法觀察患者的病容，以及受帛巾所覆蓋而無法準(zhǔn)確感知患者的脈象。程茂先在為吳鷺客嫡妻治療時需要確認(rèn)病人的面色方可下藥，他因此征求了患者丈夫的意見，最終被允許入帳觀察。甚至在患者拒絕交流的問題尚未被考慮在內(nèi)的情況下，醫(yī)者在為女性病患診療的過程中就已面臨諸多挑戰(zhàn)。

然而，醫(yī)學(xué)著作中所顯示出的男性醫(yī)者與女性病患在溝通和交流過程中存在的客觀障礙并不代表女性病患在此類文本中的缺失。自漢代起，醫(yī)者就開始有意識地將婦科兒科作為重要的分支與其他疾病區(qū)分開來，在唐代婦產(chǎn)科已然成為獨立的專科。明清時期不少極富盛名的醫(yī)者如馮兆張、萬全、王孟英等都曾撰寫過女科著作(3)如明末清初著名醫(yī)學(xué)家馮兆張編寫的《馮氏錦囊秘錄雜癥大小合參》中就包括了《女科精要》。明代醫(yī)者萬全所著的《萬氏女科》(又稱《萬氏婦人科》)記載了婦科常見的90多種病癥，對后世的女科治療影響廣泛。清代王孟英對《女科輯要》醫(yī)書進(jìn)行了參訂，其本人對于女科疾病也有不少獨特見解。。當(dāng)然，這些著作主要在醫(yī)療語境下以病因、病理、證候等論述為主，女性患者的形象依然面目模糊。然而醫(yī)案卻能夠解決這一問題，它生動地呈現(xiàn)出女性患者的個體差異。醫(yī)案作為中國古代醫(yī)者對于患者病例、辨癥、治療、預(yù)后連續(xù)性的記錄，是記述中醫(yī)診療活動的載體。雖然，醫(yī)案在撰寫過程中受到醫(yī)者個人風(fēng)格的影響，形式多樣，側(cè)重也不盡相同，但其中的一些醫(yī)案不僅重點闡發(fā)病因病理和治療方法，更注重對患者本身的敘述——此類醫(yī)案中強(qiáng)調(diào)了患者身份、背景、患病緣由和過程，甚至涵蓋了醫(yī)患之間的互動。這種互動沒有局限于醫(yī)者和患者之間，還包括醫(yī)者與病患家屬乃至患者與其家屬之間針對疾病的討論。從明代開始，受到諸多客觀因素的影響，個人醫(yī)案專著大量增加，萬歷年間出現(xiàn)了中國歷史上第一部醫(yī)案類書《名醫(yī)類案》。清代更是醫(yī)案發(fā)展的鼎盛時期，不同風(fēng)格和形式的醫(yī)案在這一時期井噴式地出現(xiàn)，成為研究前人醫(yī)學(xué)理論、傳遞自身醫(yī)學(xué)心得的重要文本。

醫(yī)者并不排斥對于女性病患診療經(jīng)歷的記載，事實上，許多醫(yī)者花在女性患者上的筆墨并不比男性患者少，在《洄溪醫(yī)案》《程吉軒醫(yī)案》《遯園醫(yī)案》等書目中均有對于女性患者的記載。如在孫一奎所著的《醫(yī)案》第1卷所記載的57件病案中，涉及女性病患的案例有27件，幾乎達(dá)到一半，且年齡跨度從十幾歲到八十幾歲不等，身份地位也很懸殊，從官宦內(nèi)眷、仆婦到妓女均有記載。在《程茂先醫(yī)案》第1卷的22件病案中，為女性病人問診的有8例，關(guān)于女性的記載有1例。因而，明清醫(yī)案可以很大程度上反映出這一時期女性的就診生態(tài)(4)當(dāng)然，同一時期的筆記小說和世情小說也能反映女性的疾病歷程，如《客座贅語》《里乘》《留青日札》中均有婦女特別是社會下層女性身患奇癥被治愈的記載。其中不少與胎產(chǎn)相關(guān)，如在“人生夜叉”“產(chǎn)怪”等故事中，救治者從男性醫(yī)者轉(zhuǎn)換成了女醫(yī)、穩(wěn)婆、方士等社會下層更容易接觸到的求助對象。與此同時，這些故事也多少會帶有巫系色彩。。更值得注意的是，這些病案中的很大一部分為直接問診。不可否認(rèn)的是，患者家屬轉(zhuǎn)述的情況時有存在，但是從醫(yī)案中相對完整的情形來看，轉(zhuǎn)述行為并不能簡單地被歸結(jié)為一種受到禮教意識影響而形成的強(qiáng)制性問診模式。其中一些病患在性別隔離意識的影響下選擇在就診過程中沉默，另一些來自不同年齡、擁有不同社會身份的女性則選擇對于自己的疾病和身體狀況進(jìn)行表達(dá)，這在一些醫(yī)者的論述和實踐中均有體現(xiàn)。相較于男性家屬的轉(zhuǎn)述，女性病患在與醫(yī)者直接交流其病況的過程中，更側(cè)重于自身感受、病程演化以及生活處境的敘述。

一、社會中上層女性的擇醫(yī)

雖然明清時期醫(yī)案的風(fēng)格各不相同，但傾向于記載患者年齡、身份、患病歷程的敘述型醫(yī)案對于患者背景資料的記錄遵循著一定的規(guī)律。對于男性病患身份的描述方式有很多：官職、親緣關(guān)系、社交網(wǎng)絡(luò)乃至與醫(yī)者的直接聯(lián)系都有可能作為身份介紹出現(xiàn)在醫(yī)案中。相比之下，對于女性患者身份的說明就簡單得多，她們毫無意外地被置于家庭網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，其中一些典型的敘述如“大司馬潘印川第三令子室，尚書蔣公孫女”[3](P 624)，“李君思澄之姪女懿娟”[4](P 1)，“寧波石碶周子章先生室人吳氏”[4](P 20)。在中國古代對于性別的傳統(tǒng)認(rèn)知中，女性在絕大多數(shù)情況下是以家庭親屬的角色被人們認(rèn)知的[6](P 6)，因而這些醫(yī)案中的表述并不能表明女性社會地位的高低，這只是以父系家族制為主導(dǎo)的男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，通過敘述女性病患的家庭身份來表明其社會身份的方式。

當(dāng)然，在探討中國古代女性的生命歷程時，將其籠統(tǒng)地視作一個整體而忽略其客觀存在的階層差異，會讓她們所呈現(xiàn)出的形象存在諸多矛盾之處。在明清時期女性擇醫(yī)及其診療生態(tài)這一問題上也毫不例外。她們所處的階層會為她們提供截然不同的醫(yī)療資源，這在醫(yī)療資源整體匱乏的年代很大程度上影響了女性的擇醫(yī)乃至就診過程。階層的差異不僅直接導(dǎo)致女性病患天差地別的結(jié)局，更使得在這一過程中扮演著重要角色的男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)出控制力的差異。故此，在討論女性病患求醫(yī)渠道的時候，我們簡單將其分為中上階層和社會下層的女性，而妓女將被作為游離于“家庭關(guān)系”之外的特殊群體單獨討論。

首先需要明確的是，這里所謂的中上階層不僅包括貴族、學(xué)者、官員家中的女眷，有時也包括商人和富庶之家的家眷。需要說明的是，因?qū)m廷內(nèi)部的診療秉承另一種截然不同的模式，故明清時期統(tǒng)治者的女性親屬并不在本文的討論范圍之內(nèi)。在中上階層女性患病尋求救治的過程中，男性之間的交往和社會聯(lián)結(jié)顯得尤為突出，特別是當(dāng)女性患者身染難以醫(yī)治的重癥或久病不愈需要醫(yī)術(shù)高明的大夫來挽救生命的時候。這些男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)主要可分為以醫(yī)者為核心和以病患為核心兩種。

在以男性醫(yī)者為核心的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，他們個人的生活和旅行經(jīng)歷很大程度上決定了其可能接觸到的病患范圍。醫(yī)者可能會受宗族、好友、同行的儒醫(yī)以及借宿家庭所托，為他們身患疾病久治不愈的女眷進(jìn)行診療。這是一種以醫(yī)者為中心發(fā)散的網(wǎng)絡(luò)，其中或許會出現(xiàn)多重的人際關(guān)系轉(zhuǎn)換，但無一例外都在男性的社交圈中進(jìn)行。如在“張思軒婦人心痺”一案中，進(jìn)賢三尹張思軒公家的施夫人出現(xiàn)了心痺的癥狀，請了城中的醫(yī)生來看診，病情卻并沒有好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)了五天都無法進(jìn)食的情況，全家人手足無措。所幸，潘少保印川公與張思軒是連襟關(guān)系。明代嘉靖至萬歷年間著名的中醫(yī)學(xué)家孫一奎與潘家的公子交好，因而到潘家做客拜訪。潘公子轉(zhuǎn)述了施夫人的病情，懇請孫一奎前去問診，最終施夫人在孫一奎的救治下得以痊愈[3](P 585)。類似的交際網(wǎng)絡(luò)在《王孟英醫(yī)案》中也有涉及：

高魯川三令愛，為外科姚仰余令郎杏村之室，年三十五歲，自去年仲夏患痢……杏村之僚婿蔣禮園、黃上水交薦孟英圖之[7](P 379)。

在這一案例中，作者先是明確了患者姚高氏的母族，同時指出其家翁與自己一樣擁有醫(yī)者的身份。后提到姚高氏久病不愈，到了時年冬天每況愈下，家中甚至已經(jīng)開始準(zhǔn)備棺槨，其丈夫姚杏村的兩位連襟向他推薦了王孟英，并做最后的嘗試。從這些案例中可以看到，男性為家中女眷尋找更好的醫(yī)療資源的過程中，其家庭身份和社會身份在非常頻繁地進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

另外，親友家的醫(yī)生以及一眾病患紐帶也是男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的重要組成部分。這是一種以病患為核心向外發(fā)散的擇醫(yī)渠道。醫(yī)者高超的技術(shù)成為患者之間傳遞的重要信息，并最終被尋求救治的家庭獲知。在“溫巽橋子婦滯下”一案中，醫(yī)者曾為溫巽橋子婦、吳車駕涌瀾公長女治療發(fā)熱惡心、小腹脹痛等病癥。從醫(yī)案的表述中可知，作為全科大夫的孫一奎并未在施夫人發(fā)病的第一時間被請至家中診治，事實上，溫巽橋是在?？拼蠓蛑委?0余日無效且主動請辭的情況下找到了孫一奎，最終保住了其長媳的性命[3](P 601)。不久以后，溫巽橋的二兒媳產(chǎn)后出現(xiàn)脅脹痛的癥狀，不同于前一次的大費周折，溫家人直接找到了孫一奎為之診治[3](P 602)。病患之間的口耳相傳無疑起到了重要的作用。

想要理解男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)在擇醫(yī)過程中的主導(dǎo)作用，就不得不明確中國古代性別意識中“內(nèi)”與“外”的區(qū)分。這并非是要強(qiáng)調(diào)“男外女內(nèi)”這種靜態(tài)且森嚴(yán)的社會結(jié)構(gòu)導(dǎo)致女性患者由于無法接觸到醫(yī)者所處的公共空間，故而不得不依賴男性親屬以及他們的社交網(wǎng)絡(luò)。在儒家文化的引導(dǎo)下，“內(nèi)”與“外”的概念除了空間意識，更象征著文明化和禮儀化[6](P 83)。在此背景下，性別隔離意識逐漸發(fā)展為有助于維系穩(wěn)定的社會體制的象征。對于社會上層而言，不讓內(nèi)闈的女性進(jìn)入她們并不熟悉的“外部”領(lǐng)域，也體現(xiàn)了家族禮教的完備。在維系制度穩(wěn)定的前提下，為迫切需要救治的家人尋找醫(yī)療資源的工作理所當(dāng)然地落在了常年游走于外部空間的男性身上。這也解釋了身處于中上階層的女性病患在擇醫(yī)過程中對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴。女性自身的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)除了家人外多以女性為主，這樣的社交網(wǎng)絡(luò)使她們很難接觸到身為男性的醫(yī)者。更重要的是，一些醫(yī)者與內(nèi)宅女眷之間有違人倫的想象使得醫(yī)患雙方在一定程度上會盡可能地避免直接接觸，如清代著名醫(yī)學(xué)家馮兆張在“良醫(yī)格言”中指出：“凡診視婦女，及孀婦、尼姑，必俟侍者在旁，然后入房觀看，既可杜絕自己邪念，復(fù)可明白外人嫌疑，習(xí)久成自然，品性永勿壞矣?！盵8](P 13)因此，女性病患擇醫(yī)特別是聘請名醫(yī)會愈發(fā)困難。

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當(dāng)然，社會上層的女性在擇醫(yī)過程中也摸索到一些脫離男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)主導(dǎo)的可能。家族中的女性親屬對于病患的治療非常有主見，她們熱衷于將偏方、巫術(shù)引入治療過程。我們無法否認(rèn)此類行為在明清時期的內(nèi)闈之中確有存在，雖然與穩(wěn)婆、藥婆、師婆的頻繁接觸是被明令禁止的，但是在一些醫(yī)者看來，已然脫離傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇的偏方，對女性患者卻有著特殊的吸引力。此外，一些女科大夫的良好名聲也在女眷之間迅速傳播，他們在獲得女性病患信任的同時，也取得了跨越閨門診治的機(jī)會。這種病患之間的信任紐帶一旦建立便很難被打破，特別是對于選擇余地本就不大的女性病患而言更是如此。全科醫(yī)生在醫(yī)案中不乏對女科、專科醫(yī)生的抨擊，認(rèn)為后者學(xué)藝不精。而令事態(tài)更為復(fù)雜的是，由于平日頻繁的接觸，內(nèi)宅中的女眷往往更加信賴?？漆t(yī)生的說辭。一位醫(yī)者在為后溪大兄孺人戴氏診療血痢的時候就遇到這樣的困境：

適后溪兄在浙，侄女輩素信醫(yī)博黃氏為女科專門，延而治之……侄孫爾嘉持藥見予曰：“家姑酷信黃醫(yī)為專門，今已任事五日，較前精神大瘁，叔翁為祖父至交，寧無一語啟愚乎？”子曰∶“吾非不言，欲詆黃，恐為妒婦之口，今子來，予可診之?！盵3](PP 711-712)

家中女眷對于這位黃氏女科專門可謂信任有加，從不允許他人詆毀中可見一斑。后來醫(yī)者不得不與病人的男性家屬一同蒙騙，在其他人毫不知情的情況下讓患者停止使用黃氏所開之藥，并由醫(yī)者開藥調(diào)理，最終才使病人轉(zhuǎn)危為安。與此同時，明代盛行的女醫(yī)似乎也從某種程度上將女性擇醫(yī)從對男性社交網(wǎng)絡(luò)的依賴中解救了出來。從譚允賢《女醫(yī)雜言》中與患者的交流幾乎看不到男性親屬的影子，他們僅存在于診療的對話當(dāng)中。女性病患主導(dǎo)著這場求醫(yī)，甚至一些幸運的病人可以在出游的客船上與女醫(yī)攀談并得到治療[9]——這是向男性醫(yī)者求醫(yī)問診時無法想象的。但是，無論是穩(wěn)婆、醫(yī)婆、女科大夫抑或是女醫(yī)，他們在主流醫(yī)學(xué)界、名醫(yī)的著作中往往備受醫(yī)療和道德層面的駁斥。這也可以看作男性主導(dǎo)的擇醫(yī)制度對于女性試圖游離于其關(guān)系網(wǎng)之外的回應(yīng)。

二、中上層女性病患的緘默

女性病患在診療過程中的緘默問題在既往研究中時常被提及。女性在被問診過程中的沉默為醫(yī)者的診斷帶來極大的阻礙[1](P 251)，尤其是一些女性病患由于性別隔離意識而導(dǎo)致的沉默寡言很大程度上限制了醫(yī)者獲取信息。有研究指出，明代醫(yī)者為女性病患看診時不僅需要其家屬的陪同和準(zhǔn)許，更有通過“往來之人言語傳說”來了解病人癥狀的極端情況[10](P 25)。由此，女性病患在這一過程中似乎成為被排除在中心話語權(quán)之外的他者。首先需要肯定的是，從明清時期的醫(yī)案中可以看出，女性病患的緘默確有存在，一些女性患者在診療過程中全權(quán)由家中男性代為回答醫(yī)者的問題，如在“張氏婦心神不足肺經(jīng)有痰”醫(yī)案中便是這種典型的對答形式，醫(yī)者在診完張氏脈之后，直接轉(zhuǎn)而向其丈夫詢問病史和病因：

診畢問予曰：“脈何如？”予曰：“心神脾志皆大不足，肺經(jīng)有痰?！狈蛟唬骸安蝗?，乃有身也?！庇柙唬骸白蟠缍倘跞绱?，安得有孕？”夫曰：“已七十日矣?！庇韪┧季弥?，問渠曰：“曾經(jīng)孕育否？”夫曰：“已經(jīng)二次，今乃三也?！庇鑶枺骸岸a(chǎn)皆足月否？男耶女也？”夫曰：“實不敢諱，始產(chǎn)僅九個月，手足面目完全，而水火不分，臠肉一片，生下亦無啼聲，抱起已身冷矣?！盵3](P 626)

還有一種情形是由男性親屬拜訪醫(yī)者并轉(zhuǎn)述女性病患的癥狀，醫(yī)者甚至無法對病患進(jìn)行切脈、觀色或者聽聞其氣息，他們做出專業(yè)判斷的依據(jù)主要是男性親屬的描述。這樣的求醫(yī)過程看似草率，卻是一種相對成熟的就診模式。這種就診模式往往伴隨著女性病患難以啟齒的隱疾。中國古代女性本就不擅長對于自己的身體進(jìn)行客觀地認(rèn)知和表達(dá)，面對陌生的男性醫(yī)者，她們對于自身癥狀特別是私密部位病癥的描述更加困難。

在這種情況下，一些女性病患會尋求女性親友的建議和幫助，而此時年長及富有經(jīng)驗的女性親友會將自己的患病經(jīng)歷與之分享。流傳于內(nèi)闈之間的偏方便是在這種情形下傳遞的。當(dāng)然，一些女性親友也會將自己相熟的?？?女科)醫(yī)生介紹給向其求助的女性病患。女性親友的經(jīng)驗和陪伴會令患者更容易接受?？漆t(yī)生的治療，同時也可以很大程度上減輕隱疾帶來的窘迫。另一些女性病患則會和她們的丈夫商議。她們在陳述了自身病癥以后便退出求醫(yī)的過程。她們不愿意向大夫親口敘述自身的隱疾。這種私密而又敏感的疾病甚至導(dǎo)致其不愿意與陌生的男性大夫面對面探討病癥。求診的工作便全部落到了與女性病患最親密的男性——她們的丈夫身上。譬如一位吳氏婦人的丈夫多番拜訪醫(yī)者尋求救治，即便身為男性，其對于隱疾也是態(tài)度扭捏，難以啟齒：

一吳氏婦，有隱疾，其夫訪于予，三造門而三不言，忸怩而去。后又至，未言而面先赭。予因詰之曰：“諸來詣余者，皆謂予能為人決疑療急也。今子來者四，必有疑于中，疑而不露一語，雖百來而疑終不可決，疾終不可去矣……山婦子戶中突生一物，初長可三寸，今則五寸許矣?！盵3](PP 639-640)

另一則案例是馬迪庵公之子馬鳳林內(nèi)子的隱疾。醫(yī)者先前治愈了馬迪庵公內(nèi)傷腹脹、大小便不利的病癥，其子見狀便將其夫人的癥狀轉(zhuǎn)述于醫(yī)者：“乘間語曰，內(nèi)子包有隱疾，每月洵行，子戶傍輟，生一腫毒，脹而不痛……外科歷治不效，且致不孕?！盵3](P 587)有趣的是，醫(yī)者對于這樣的診療模式似乎并不排斥，對于無法見到患者本人、無法切脈的情況也沒有在醫(yī)案中表現(xiàn)出過多的不滿。在能夠通過轉(zhuǎn)述癥狀治療病癥的前提下，他們并不會要求面見患者。這也是對于女性病患的一種體諒?？谑霾“Y的求醫(yī)模式在明清時期的醫(yī)療實踐中并不少見，而在醫(yī)案當(dāng)中則表現(xiàn)為女性病患的緘默。

一些女性病患面對陌生男性自我表達(dá)的能力欠缺，且不擅長應(yīng)對象征著“私密”的內(nèi)在領(lǐng)域被他人入侵的情形，從而選擇讓男性親友代勞。她們并沒有被要求沉默以展現(xiàn)出其良好的修養(yǎng)以及高貴的品性，說明這并非一種行為規(guī)范。清代醫(yī)者程杏軒在其醫(yī)案中曾記錄過一段應(yīng)邀為菶翁兒媳診治的經(jīng)歷：

菶翁邀視媳病，云日前因熱貪涼，起初頭痛嘔惡，旋即怯風(fēng)發(fā)熱。至今熱猶未退，似屬外感，煩為解散，免致成瘧。導(dǎo)予入室。診際問其頭痛乎，病者不答。轉(zhuǎn)令使女詢之，亦復(fù)默然。予曰：“殆證也。”辭不治[12](P 17)。

在診治之初，醫(yī)者雖然已經(jīng)通過菶翁了解了病因和發(fā)病過程，但是在進(jìn)一步診療的過程中，醫(yī)者依然試圖與患者(菶翁的兒媳)進(jìn)行直接的交流，并詢問其是否頭痛。由其自然的語氣可見，在日常為女性診療的過程中，直接的對話和問診是被允許且不會被視作冒犯的。然而，在患者未做回答后，他自然而然地聯(lián)想到患者或許是主觀地不愿意與其直接對答，因而讓侍女再次轉(zhuǎn)述。女性患者在治療過程中拒絕直接回答問題的情況，對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)者而言偶有發(fā)生，他非常清楚這是出于什么樣的原由，從“轉(zhuǎn)令使女詢之”的行為中可以看出其對女性患者的諒解和尊重。事實上，在是否與男性醫(yī)者進(jìn)行直接對答的問題上，女性病患自身意愿似乎比人們想象中的更加重要，而社會對于女性患者與男性醫(yī)者直接交流的行為也比人們想象中的更加寬容。

當(dāng)然，緘默絕不是女性病患診療生態(tài)中的唯一姿態(tài)，我們也應(yīng)當(dāng)注意同一時期勇于對自己的身體和病癥進(jìn)行表達(dá)的女性病患。事實上，從數(shù)量來看她們并不在少數(shù)，且覆蓋的年齡和階層呈現(xiàn)出多樣化特點。一些不畏懼甚至擅于自我表達(dá)的女性在醫(yī)案中占有一席之地。如在為方繡文的夫人治療吐清水的病癥時，作為方繡文好友的醫(yī)者在了解表征以后，向病人詢問強(qiáng)行咽下清水后的感受：

語其婦曰：“古有咽華池真水之法，咽之不吐何如。”婦曰：“若強(qiáng)咽下，即憒憒欲嘔。”診手少陰脈微動，問經(jīng)事兩月未行，告繡兄曰：“脈象似屬妊娠，不卜昔年懷孕有此證否。”曰：“拙荊往年受孕，原有吐證，但所吐者食耳，此番證絕不類。”[11](P 22)

患者的回答流暢，相較于男性家屬對于病況的敘述，她的回答更側(cè)重于對自身感知的表達(dá)，包括生病的體驗、身體的感覺和內(nèi)心的想法。醫(yī)者在與患者及其丈夫?qū)υ掁D(zhuǎn)換的過程中并未遇到太多阻礙。事實上，女性病患對于自身病癥的闡發(fā)在醫(yī)案當(dāng)中并不少見。她們所用的語言因其身份、年齡的不同也各有特點，這些特征被醫(yī)者完整地記錄了下來。如醫(yī)者在為胡某的兒媳診治外感之癥時，她的語氣直爽且大膽，并無半點扭捏，患者的門第、性格在這樣的對話中真實地展現(xiàn)了出來：

予曰：“冷水即是妙藥，飲之無傷?！鄙w欲觀其飲水多寡，察其熱勢之輕重耳。其姑取水至，雖聞予言，心尚猶豫，勉傾半盅與飲。婦恚曰：“何少乃爾?！庇枇畋M碗與之，一飲而罄。問曰：“飲此何如?！眿D曰：“其甘如飴，心地頓快，吾日來原欲飲水，奈諸人堅禁不與，致焦煩如此?！庇柙唬骸拔銘n，今令與汝飲，但勿縱耳?！盵11](P 40)

明清時期處于社會上層的女性，在求醫(yī)過程中對于家中男性親屬及其所擁有的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴進(jìn)一步延展到了診療的過程中。其中一部分女性由于長期安于內(nèi)宅，對于與陌生男性醫(yī)者的交流充滿了恐懼和不安，因而選擇由男性家屬代為回答醫(yī)者問題甚至口述病癥的診療模式，在醫(yī)案中表現(xiàn)為病患的緘默。事實上，無論女性病患是否作答，以及如何對自己的病情和身體進(jìn)行闡發(fā)及描述，只要不以打破內(nèi)外秩序和規(guī)則為出發(fā)點，就不會受到過于嚴(yán)厲的抨擊。在此背景下，一些女性病患與醫(yī)者充滿個人特性的對話在醫(yī)案中被清晰地記錄下來。

三、社會下層女性病患的求醫(yī)渠道

生活在社會底層的平民女性所面對的診療生態(tài)與社會上層女性大不相同。通過對比女性擇醫(yī)過程和結(jié)果的差異可以發(fā)現(xiàn)，相較于中上階層的女性病患，社會下層的女性在求醫(yī)時對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴相對較弱，她們身上表現(xiàn)出中上階層女性病患沒有的主動性。與此同時，中上階層女性固守的內(nèi)外界限在社會下層產(chǎn)生了明顯的松動。社會下層女性可能是農(nóng)民之妻、家仆或勞動婦女。在許多明清時期著名醫(yī)者的醫(yī)案中詳細(xì)記載了他們?yōu)楫?dāng)時的達(dá)官顯貴診療的過程，當(dāng)然并不是說社會下層的平民百姓完全沒有被聲名顯赫的醫(yī)者救治的機(jī)會，只是醫(yī)案中這樣的案例并不多。與此同時，醫(yī)者似乎并不重視平民百姓的身份背景，她們往往會被一個姓氏或者其丈夫所從事的職業(yè)一筆帶過。在這種背景下，僧人、尼姑和游醫(yī)道士成為女性患者主要的求助對象。他們在民間想象中被賦予一種“擁有可以治愈神秘疾病的偏方”的形象，如《一得集》中曾提道：“靜修庵一老尼，年五十許。患腹痛，自作痧治?！盵5](P 30)他們通曉一定的醫(yī)理，能夠?qū)ψ约耗酥辽磉叺牟』歼M(jìn)行簡單的治療，無疑是無法享受充沛醫(yī)療資源的平民階層優(yōu)先選擇的求助對象。在絕大多數(shù)情況下，社會下層的女性尤其歡迎民間救治者如穩(wěn)婆、藥婆、巫醫(yī)道士、僧人老尼的偏方。

更重要的是，民間救治者的藥方多為便宜且容易尋到的藥材，在這一階層的經(jīng)濟(jì)承受能力范圍內(nèi)。孫一奎曾在醫(yī)案中記載一仆婦難產(chǎn)需要喝上兩斤共計一百帖的人參進(jìn)行治療的案例，然而其丈夫的回答則展現(xiàn)出了這一階層真實的困境：“彼家朝傭暮食，無隔宿之儲，甑生蛛網(wǎng)者半越月矣，安有人參二斤可服也，惟命是俟耳?！盵3](P 725)醫(yī)者雖然最后用鍛石和芹菜等制作了廉價的代替方，但還是可以看出，對于社會下層的勞動人民而言，即便延請醫(yī)者診治，昂貴的藥材依然會令他們望而卻步。事實上，在不少名醫(yī)所著的醫(yī)案中確有提及，部分女性患者求助于真正意義上的醫(yī)者之前大都有被僧人、尼姑救治或者自醫(yī)自救的經(jīng)歷。“翁嘉順室，娩后發(fā)熱，竹林寺僧治之不應(yīng)，溫、龔二醫(yī)皆主生化湯加減，病益劇，請孟英診之?！盵7](P 290)他們所開的藥方更接近偏方，不會超出患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，因而備受歡迎。然而當(dāng)這些偏方治療無效時，很多患者只能面臨死亡。秀水董君枯匏夫人求醫(yī)不得的病案就真實地反映了女性在醫(yī)療資源缺失的情況下的反應(yīng)和心態(tài)：

至冬令證類三瘧，余以病未能往視。來信云：“桐鄉(xiāng)傳一妙方，治三瘧效驗如神……”余即函復(fù)云：“此乃劫劑，僅可以治寒濕飲邪為患之實證，設(shè)虛證、熱證，服之雖愈，必有后患。”[12](PP 451-452)

在醫(yī)者因為生病而缺席的情況下，秀水董君枯匏夫人的疾病無人可治，她不得不轉(zhuǎn)而依賴當(dāng)?shù)胤婚g流傳的藥方，但醫(yī)者指出這一藥方并非針對個體差異而開，甚至?xí)Σ∪水a(chǎn)生長遠(yuǎn)的負(fù)面影響。秀水董君枯匏夫人的幸運之處在于，她與醫(yī)者存在書信往來，因而得以及時規(guī)避偏方帶來的負(fù)面作用，然而對于與名醫(yī)并無交集的社會下層女性而言，偏方是她們可及的醫(yī)療資源，其中的很多人對偏方深信不疑，也因此而喪命。社會下層女性不得不面對的社會現(xiàn)實是，尋求名醫(yī)看病診治很多時候只能依賴于偶遇：

去予舍二里許，地名曰前坑口。一婦人清明前十日發(fā)熱、頭痛……適予掃祖墓而近其家。其子聞之，即告急于予，懇為一診[3](PP 716-717)。

與現(xiàn)代社會的醫(yī)療體系不同，中國古代的名醫(yī)有時會四處游歷，其至交或親朋可能知道其去向，如遇難解的病癥可以通過信件向其請教，但是對于與醫(yī)者毫無關(guān)系的平民百姓或是慕名求醫(yī)者而言，他們的就診則多憑運氣。當(dāng)然對于社會下層的女性而言，擇醫(yī)過程也并非全然負(fù)面，她們不必受到男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的限制，鄰人、好友都可以直接成為她們尋醫(yī)看病的重要資源?！兑坏眉分性涗浟艘晃痪幼≡诙ê|山的婦人，通過其鄰人尋得此醫(yī)者，并在罹患血痢時向其尋求救治的案例：“定海東山甲下某嫗，前翁姓之鄰居也。年四十余歲，患血痢日數(shù)十行，里急后重。腹如絞痛，粒米不入者十余日矣。身大熱，口大渴，癥在垂危，呻吟欲絕。余因治翁姓子之癥，乘便邀余診脈?！盵5](P 29)

明清時期不同階層女性的求醫(yī)案例顯示，患者社會地位決定其對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)依賴程度，地位越低，這種依賴關(guān)系相對越弱。中國古代男外女內(nèi)的性別隔離意識在社會下層出現(xiàn)了松動和弱化，因為僅憑家中男性在外的勞作并不能維持基本生活需求。放在社會醫(yī)療史的棱鏡下，在面對本就匱乏的醫(yī)療資源時，家庭中的所有成員包括婦女本身，不得不動用所有潛在的人際關(guān)系，以尋求被診治的機(jī)會。此時，性別隔離意識與傳統(tǒng)的禮教觀念不再作為優(yōu)先級考量因素。

最后單獨討論的妓女這一群體，雖也處于社會下層，但是其特殊的社會圈子使其求醫(yī)特征具有多元性。從其擇醫(yī)行為可以看出，她們對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴并不比中上階層的女性弱。妓女看似脫離了內(nèi)外空間的限制，但是當(dāng)需要尋求更好的醫(yī)療資源時，求助于男性社交網(wǎng)絡(luò)是她們最有可能獲得有效救治的擇醫(yī)渠道。一位醫(yī)者曾詳細(xì)地描述他為一位李姓妓女診療的過程：

壬申秋仲，予東游檇李，而王松泉吳小峰偕行，小峰語予，中秋至矣，此間一妓李姓者，行第七，殊可人意，須訪之。晚令佐酒至，則見其態(tài)度果澹雅風(fēng)致，坐少頃，連咳兩聲，小峰究其病曰，偶耳。小峰謂毋誑，孫公知人生死，不啻扁鵲，可求一診[3](PP 593-594)。

得益于恩客吳小峰是醫(yī)者的好友，這位李姓妓女才有獲得被名醫(yī)診療的機(jī)會。與此相似，這位醫(yī)者還記錄了為一位金姓老妓的嫂嫂輾轉(zhuǎn)看病的經(jīng)過：“有老妓金姓者，其嫂三月患頭痛……予適吳江歸，便道過檇李，訪南溪吉泉二兄，吉泉兄以是癥見詢，且言諸醫(yī)有以補(bǔ)中益氣湯進(jìn)者?！盵3](P 594)無獨有偶，明代著名醫(yī)學(xué)家也曾有過深夜被友人帶去醫(yī)治妓女的經(jīng)歷：

予向同數(shù)友游寓榆關(guān)，客邸內(nèi)一友，素耽風(fēng)月，忽于仲冬一日，譙鼓初聞，其友急叩予戶，啟而問之，則張皇求救。云：“所狎之妓，忽得急證，勢在垂危，倘遭其厄，禍不可解?！庇桦S往視之[13](P 1305)。

這種妓女與恩客的關(guān)系成為兩性各自封閉的社交網(wǎng)絡(luò)中一個特殊的突破口，使得社會下層的妓女獲得被名醫(yī)救治的機(jī)會。當(dāng)然，并非所有妓女都能夠通過其恩客獲得醫(yī)療資源。絕大多數(shù)時候，她們都和其他社會下層的女性一樣，不得不仰仗流傳于坊間的偏方或巫醫(yī)僧人，如一位患楊梅結(jié)毒30多年的妓女，服用道人的偏方女貞條后，毒瘡得以愈合，顏色也有所轉(zhuǎn)淡。

四、結(jié)語

明清時期女性患者的診療生態(tài)可以展現(xiàn)出這一時期性別意識對女性社會生活的現(xiàn)實影響。從社會醫(yī)療史的角度看，在女性病患擇醫(yī)過程中，不同階層女性病患對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)有著不同程度的依賴。受到內(nèi)外空間意識的影響，以醫(yī)者和患者為核心的男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)在中上階層女性擇醫(yī)過程中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用。這些女性病患在求醫(yī)過程中對于家中男性親屬及其所擁有關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴進(jìn)一步延展到了診療過程，其所展現(xiàn)出的是部分久居于私人空間的女性患者的自我約束，以及她們對于與陌生男性醫(yī)者交流的恐懼。問診過程中女性患者的緘默大都源于自身的禮教意識及其相對較弱的社交能力。值得特別強(qiáng)調(diào)的是，明清時期一些女性病患尋找到了游離于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之外的求診模式。穩(wěn)婆、藥婆、女科大夫以及女醫(yī)的存在為女性病患越過男性權(quán)力獲得直接診治提供了可能。作為對于這種嘗試的回應(yīng)，在主流醫(yī)學(xué)界和名醫(yī)的著作中可以看到對于三姑六婆、女科?？拼蠓蛞约芭t(yī)從醫(yī)療技術(shù)層面到道德層面的駁斥。

中國古代兩性關(guān)系中所呈現(xiàn)出的依附性和依賴性在社會實踐中并未滲透至各個階層。從不同階層女性求醫(yī)渠道的對比可以看出，相較于中上階層的女性病患，社會下層的女性在求醫(yī)時對于男性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的依賴性相對較弱。明清時期醫(yī)療資源的匱乏使得社會下層的女性不得不走出私人的家庭內(nèi)部空間，尋求一切被醫(yī)治的可能。這一時期的妓女作為一個特殊群體，雖然屬于社會下層，但在一些案例中展現(xiàn)出對于男性的深度依賴。