馮時(shí) ，郭紹將 ，王玉芳 ，郭兆明

（1.內(nèi)蒙古迪安恒正司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古迪安鑒定科學(xué)研究院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050；3.北京市海淀區(qū)公安司法鑒定中心，北京 100195）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

患者張某，男，54歲，某年8月3日因“會(huì)厭囊腫”至某醫(yī)院就診，于8月5日在全身麻醉下行“支撐喉鏡+內(nèi)窺鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)”，術(shù)畢返回病房過(guò)程中，在手術(shù)室緩沖區(qū)被發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉，即刻返回手術(shù)室，經(jīng)搶救無(wú)效于術(shù)后次日死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為，醫(yī)方過(guò)早拔除氣管插管，且在病情突然發(fā)生變化時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時(shí)機(jī)。而醫(yī)方認(rèn)為：患者于8月5日14：19結(jié)束手術(shù)，動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）90%以上，且能與麻醉師進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，故14：30有拔管指征；患者推出手術(shù)室之前測(cè)SaO2在97%以上，14：40出手術(shù)室，其突發(fā)病情變化是在手術(shù)室外的緩沖區(qū)，距離手術(shù)室約2min路程，距拔管10min余，其間沒(méi)有吸氧條件。

1.2 病史摘要

某年8月3日，張某以“發(fā)現(xiàn)會(huì)厭腫物6月余”為主訴入院就診。既往有青霉素過(guò)敏休克史。查體：體溫36.2℃，脈搏70次/min，呼吸14次/min，血壓16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。神志清，慢性病容。甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，胸膜摩擦音未及，肝濁音界肋下未及，呼吸音清，啰音未及；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在第2肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率70次/min，心律齊，心音有力，雜音未及。?？魄闆r：會(huì)厭舌面正中偏右可見(jiàn)直徑約1.0 cm光滑、淡黃色囊性腫物，界清，質(zhì)中，無(wú)壓痛，雙聲帶未見(jiàn)異常。電子喉鏡檢查示：會(huì)厭囊腫。入院當(dāng)日心電圖檢查示：竇性心律，大致正常心電圖。次日胸部X線正側(cè)位攝片示：雙肺紋理清，肺內(nèi)未見(jiàn)異常陰影，肺門(mén)形態(tài)、大小及位置未見(jiàn)異常。擬行支撐喉鏡下會(huì)厭腫物摘除術(shù)。

8月4日醫(yī)方告知患者及其家屬手術(shù)準(zhǔn)備事宜及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)。

8月5日13：32在全身麻醉下行“支撐喉鏡下內(nèi)窺鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)”，14：19術(shù)畢。術(shù)后首次病程記載：手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)區(qū)無(wú)腫物殘留，無(wú)活動(dòng)性出血。清醒拔管后離開(kāi)手術(shù)間過(guò)程中患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉，迅速返回手術(shù)間，重新插入氣管套管順利，當(dāng)時(shí)心率51次/min，血壓9.3/5.3 kPa（70/40 mmHg），SaO270%～80%。予1.0 mg腎上腺素外周靜脈推注，發(fā)生心室顫動(dòng)，緊急胸外按壓，心外電除顫360J 3次，靜脈注射腎上腺素2.0mg 2次，心率105次/min，血壓17.3/9.3 kPa（130/70 mmHg），恢復(fù)為竇性心律，急請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室會(huì)診，協(xié)助治療后患者生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大、直徑約0.2 cm，對(duì)光反射存在，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）93。患者睜眼、躁動(dòng)，予鎮(zhèn)靜處理后機(jī)控呼吸帶管回監(jiān)護(hù)室，密切觀察生命體征及意識(shí)狀況。至17：30呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，腎上腺素泵入下有創(chuàng)血壓16.0～18.7/9.3～12.0 kPa（120～140/70～90 mmHg），經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）92%～96%，呼吸機(jī)支持下可達(dá)100%。呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）6cmH2O。床邊胸片示雙側(cè)肺野散在云團(tuán)狀影。查房認(rèn)為，患者心肺復(fù)蘇后，神志未清醒，目前鎮(zhèn)靜、抗癲癇。肺部可能有水腫，予以白蛋白提高膠體滲透壓，呋賽米利尿，維持生命體征平穩(wěn)。予以亞低溫治療，降低腦代謝及全身代謝，腦保護(hù)。

8月6日10：00，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑均為2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，血壓18.7/10.7 kPa（140/80 mmHg），脈搏120次/min，SpO296%，呼吸機(jī)給氧80%，PEEP 8 cmH2O。查房認(rèn)為，患者肝功能異常，白蛋白維持膠體滲透壓，呋賽米利尿。13：30，患者心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)波形改變，急診復(fù)查心電圖示：心率124次/min，ST段抬高。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診考慮心肌損傷，病情危重，進(jìn)行性惡化。考慮心力衰竭，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）后廣泛心肌缺血損傷所致，故心律雖存在，但泵血功能完全喪失，持續(xù)搶救90 min余，心電監(jiān)測(cè)始終出現(xiàn)心室顫動(dòng)。于18：45宣布臨床死亡。臨床分析死亡原因?yàn)樾姆螐?fù)蘇術(shù)后多器官功能障礙。死亡診斷：會(huì)厭囊腫，心搏呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，多器官功能障礙綜合征，急性肺損傷，心肌損傷，腎損傷，肝損傷，缺氧缺血性腦損傷。告知單顯示：醫(yī)方建議72h內(nèi)進(jìn)行尸體解剖檢查，家屬意見(jiàn)處為空白。

圍麻醉期訪視情況：（1）麻醉術(shù)前評(píng)估。血壓20.3/11.2 kPa（152/84 mmHg），心率 84次/min，呼吸16次/min，體溫36.7℃。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)。心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)。代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）分級(jí)在4級(jí)以上。對(duì)青霉素過(guò)敏，未治療。血紅蛋白正常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常，心電圖、胸片正常、凝血功能正常。（2）麻醉預(yù)案。全身麻醉，麻醉監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、無(wú)損血壓測(cè)量（non-invasive measurement of blood pressure，NIBP）、SaO2。使用全身麻醉藥、阿托品、麻黃素等。（3）麻醉醫(yī)師術(shù)后交接記錄。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊情況。術(shù)中輸液量（1000+2850）mL，出血量15mL，尿量900mL。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片

8月4日胸部X線正側(cè)位片示：雙肺紋理清，肺內(nèi)未見(jiàn)異常陰影，肺門(mén)形態(tài)、大小及位置未見(jiàn)異常。

8月5日床邊胸部X線正側(cè)位片示：雙側(cè)肺野散在云團(tuán)狀影，考慮肺水腫。

1.4 鑒定意見(jiàn)

經(jīng)治醫(yī)院在對(duì)張某的診療活動(dòng)中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的原因力為主要原因。

2 討 論

2.1 關(guān)于死亡原因

由于張某死后未能進(jìn)行尸體解剖和病理學(xué)檢驗(yàn)，故無(wú)法明確其確切死亡原因，現(xiàn)僅根據(jù)張某現(xiàn)有的送鑒材料分析其可能的死亡原因。患者死亡發(fā)生在術(shù)后麻醉恢復(fù)期，因此，患者家屬認(rèn)為，醫(yī)方過(guò)早拔除氣管插管，且在病情突然發(fā)生變化時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時(shí)機(jī)。所以，有必要對(duì)麻醉恢復(fù)期相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行認(rèn)真的討論和分析。

在麻醉恢復(fù)過(guò)程中，由于麻醉的作用和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者易出現(xiàn)生理功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。麻醉恢復(fù)期常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及意識(shí)無(wú)法恢復(fù)等。其中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是危及患者生命的第1大類并發(fā)癥，主要包括氣道梗阻、缺氧、高碳酸血癥和誤吸。而氣道梗阻的直接后果表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥[1]。氣道阻塞可因氣管導(dǎo)管拔出后麻醉藥物的殘留作用而出現(xiàn)舌根后墜、呼吸遺忘，甚至呼吸停止，也可因喉部水腫及喉痙攣等引起通氣障礙。氣道問(wèn)題使患者因缺氧和二氧化碳潴留而危及生命。本例中，也有可能因?yàn)闀?huì)厭囊腫切除術(shù)后局部出血、滲出物等引起誤吸。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥是危及患者生命的第2大類并發(fā)癥，包括低血壓、高血壓和心律失常等。其中低血壓的原因見(jiàn)于心臟前負(fù)荷降低（失血、第三間隙液體過(guò)度丟失、尿液過(guò)多、膿毒血癥所致血管舒張和毛細(xì)血管液體滲漏）、急性肺栓塞、急性心肌梗死、心力衰竭等；引起高血壓的原因包括術(shù)后疼痛、高碳酸血癥、低氧血癥等，同時(shí)高血壓可以導(dǎo)致心肌耗氧增加，從而引起心力衰竭、心肌梗死或心律失常等；引起心律失常的原因包括電解質(zhì)紊亂、缺氧、高碳酸血癥、心臟本身疾病等[1]。

本例中，根據(jù)術(shù)后病程記錄分析，手術(shù)于8月5日13：32開(kāi)始，14：19結(jié)束，手術(shù)順利。患者在清醒拔管、離開(kāi)手術(shù)間過(guò)程中突然出現(xiàn)意識(shí)消失、牙關(guān)緊閉。當(dāng)時(shí)心率 51次/min，血壓 9.3/5.3 kPa（70/40 mmHg），SaO270%～80%。而根據(jù)鑒定陳述會(huì)醫(yī)方陳述意見(jiàn)：在送患者返回病房途中發(fā)現(xiàn)患者不說(shuō)話并出現(xiàn)顏面部青紫、牙關(guān)緊閉、意識(shí)喪失后，返回手術(shù)室。據(jù)麻醉記錄單顯示，患者返回手術(shù)室后，插管搶救的時(shí)間為14：30，患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)的時(shí)間為14：35。據(jù)此，初步判斷，患者應(yīng)該是出現(xiàn)呼吸功能障礙在先，而心搏驟停在后，這在死亡病例討論中也基本形成共識(shí)。

如上所述，某些疾病也可引起術(shù)后呼吸心搏驟停。例如：（1）心臟疾病。雖然張某的直接死亡原因是以心力衰竭為主的多器官功能衰竭，但其既往無(wú)高血壓、心臟病史，術(shù)前心電圖正常，術(shù)后意外發(fā)生時(shí)，心室顫動(dòng)出現(xiàn)在插管、注射鹽酸腎上腺素之后，其心肺復(fù)蘇后心電圖等檢查提示的廣泛心肌損害可以用缺氧和電除顫所致的心肌繼發(fā)損傷加以解釋[2-3]，故張某死亡系心臟原發(fā)性疾病所致的可能性不大。（2）肺疾病?；颊邲](méi)有相關(guān)病史，術(shù)前胸片未見(jiàn)異常，拔管后的SaO2在97%，經(jīng)搶救機(jī)械通氣后動(dòng)脈血二氧化碳分壓很快下降、氧分壓迅速得到提升，心臟超聲也未見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，故其呼吸停止不應(yīng)該是肺的原發(fā)病所致，也很難確定是否存在肺動(dòng)脈栓塞。（3）腦血管意外?；颊呓?jīng)搶救插管后記錄BIS值為93，神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示缺氧缺血性腦病，目前尚沒(méi)有跡象顯示其存在可引發(fā)呼吸、心搏驟停的腦部原發(fā)疾病。（4）過(guò)敏性休克。張某雖有青霉素致過(guò)敏性休克病史，但其此次發(fā)生意外之前，沒(méi)有確切的過(guò)敏藥物接觸史，且癥狀表現(xiàn)不典型。如果是麻醉用藥所致的嚴(yán)重過(guò)敏，一般會(huì)在用藥后很快出現(xiàn)癥狀，而不是在麻醉恢復(fù)期拔管以后突發(fā)癥狀，故過(guò)敏性休克的可能性不大。（5）手術(shù)原因，如創(chuàng)口出血或術(shù)中異物存留堵塞氣道。因其再插管順利，插管后未吸出血性物，且插管后血氧飽和度迅速恢復(fù)，故發(fā)生此類情況的可能性不大。

綜上分析認(rèn)為，張某死于麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性較大。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

2.2.1 關(guān)于麻醉后監(jiān)測(cè)時(shí)間

本例患者術(shù)后呼吸心搏驟停發(fā)生在與手術(shù)室相鄰的緩沖區(qū)，而非麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesia care unit，PACU），根據(jù)手術(shù)麻醉記錄顯示，患者應(yīng)該是由手術(shù)室移送至重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），在麻醉管理上屬于“快通道”管理。

一般說(shuō)來(lái)，麻醉術(shù)后患者應(yīng)在PACU接受嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)，以保證患者從手術(shù)和麻醉狀態(tài)安全平穩(wěn)恢復(fù)。日間手術(shù)后繞過(guò)PACU被稱為“快通道”，但適合“快通道”的指征比標(biāo)準(zhǔn)PACU監(jiān)護(hù)指征更嚴(yán)格?！堵樽砗蟊O(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)（2014版）》建議：患者在PACU停留時(shí)間不應(yīng)少于20 min，除非有麻醉醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。

本例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)間約為14：20，而再次返回手術(shù)室后行氣管插管時(shí)間為14：30，扣除到緩沖區(qū)及逗留時(shí)間，患者術(shù)后在手術(shù)間停留的時(shí)間不足10min，這與《麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)（2014版）》建議的最低時(shí)間20 min相差甚遠(yuǎn)，更不要說(shuō)適用“快通道”的要求更加嚴(yán)格，而這段時(shí)間對(duì)于患者安全是至關(guān)重要的。

2.2.2 關(guān)于轉(zhuǎn)入ICU的條件

患者從PACU轉(zhuǎn)入ICU的基本標(biāo)準(zhǔn)[4]（可參照Steward蘇醒評(píng)分表、改良Aldrete評(píng)分表）：（1）意識(shí)完全清醒。（2）能維持氣道通暢、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)，呼吸和SaO2恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平。（3）循環(huán)平穩(wěn)，未見(jiàn)不明原因的心律不齊或嚴(yán)重的出血。心排血量能保證充分的外周灌注。（4）疼痛和術(shù)后惡心嘔吐得到控制，并有轉(zhuǎn)出PACU后的鎮(zhèn)痛措施。（5）體溫在正常范圍內(nèi)。（6）提出對(duì)術(shù)后氧療和補(bǔ)液的建議。（7）完善所有麻醉后蘇醒與恢復(fù)早期的記錄，包括從PACU轉(zhuǎn)出的記錄單。（8）患者在PACU停留時(shí)間不應(yīng)少于20min，除非有麻醉醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。

本例中，手術(shù)記錄中只有“清醒拔管后離開(kāi)手術(shù)間”，并沒(méi)有其他信息，故無(wú)法判斷患者手術(shù)后具備立即轉(zhuǎn)至ICU的基本條件。

2.2.3 關(guān)于其他爭(zhēng)議問(wèn)題

患方認(rèn)為，醫(yī)方術(shù)前告知不充分，未告知全身麻醉可能導(dǎo)致呼吸心搏驟停，剝奪了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。張某因“會(huì)厭囊腫”入住被告醫(yī)院，有行“支撐喉鏡+內(nèi)窺鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)”的手術(shù)適應(yīng)證，麻醉前的知情同意書(shū)中記錄有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知的內(nèi)容。至于告知是否充分的問(wèn)題，鑒定人認(rèn)為，所謂的風(fēng)險(xiǎn)告知不會(huì)影響患者或其家屬對(duì)醫(yī)方治療方法的選擇，就目前醫(yī)療技術(shù)而言，手術(shù)治療是會(huì)厭囊腫治療唯一有效的方法。就臨床多數(shù)患者而言，不會(huì)因?yàn)闈撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)治療。

患方認(rèn)為，患者拔管后醫(yī)方未能密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，將其推至手術(shù)室過(guò)道內(nèi)無(wú)人監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸心搏驟停，心肺復(fù)蘇不及時(shí)，延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)。但從麻醉記錄來(lái)看，患者術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間近14：20，返回手術(shù)室開(kāi)始插管時(shí)間為14：30，其間往返緩沖區(qū)及在緩沖區(qū)停留時(shí)間合計(jì)約10min。根據(jù)病史記錄描述，患者返回手術(shù)室氣管插管順利，但插管后患者很快出現(xiàn)心室顫動(dòng)。此后的搶救措施符合臨床規(guī)范。

綜上，醫(yī)方在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)后未能按規(guī)定使患者在手術(shù)室或PACU接受麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理，直接將患者移至緩沖區(qū)，致使患者處于尚未完全清醒并潛在發(fā)生麻醉術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)狀態(tài)，違反臨床診療規(guī)范，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

此外，據(jù)相關(guān)材料記載，腦內(nèi)所貯存的氧耗盡后4～6min，大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始死亡，繼而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[5]。本例中，張某被發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，意識(shí)已經(jīng)喪失，心率、血壓下降。因此根據(jù)肺功能的儲(chǔ)備及心腦器官對(duì)缺氧的一般耐受程度估計(jì)，其窒息狀態(tài)至少已有4min以上。以上情況反映出醫(yī)方很可能存在因?qū)埬承g(shù)后麻醉恢復(fù)期觀察不到位而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其異常的過(guò)失問(wèn)題。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系

如上所述，醫(yī)方在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)后未能按規(guī)定使患者在手術(shù)室或PACU接受麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理，而是直接將患者移至緩沖區(qū)，致使患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，處于尚未完全清醒并潛在發(fā)生麻醉術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)狀態(tài)。當(dāng)返回手術(shù)間時(shí)，患者出現(xiàn)顏面青紫、意識(shí)喪失等嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。雖經(jīng)積極搶救，終因缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致多器官功能障礙而死亡?？紤]到患者自身并無(wú)其他明顯的致死性疾病，如果院方能夠嚴(yán)格按照臨床規(guī)范，在患者術(shù)后將其停留在手術(shù)間或移送至PACU予以麻醉術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理，則患者應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)因呼吸功能障礙而導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重后果，故僅據(jù)現(xiàn)有送鑒材料分析，醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的原因力為主要原因。