張笑興， 曾令文， 鄧秀花， 陳凱璇， 李浩添， 鄧翀

（1.廣州市天河區(qū)林和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510620；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的心理壓力不斷增加，精神類疾病發(fā)病率不斷升高，現(xiàn)已居所有疾病中的第二位，這不僅嚴(yán)重影響了患者本人及家屬的生存質(zhì)量，而且也產(chǎn)生不良的社會(huì)影響[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量已作為一個(gè)健康與生活水平的綜合指標(biāo)[3]。精神病患者長(zhǎng)期受病患的影響，導(dǎo)致情緒壓抑、生活興趣缺乏、生活能力減退、生活懶散等，經(jīng)常得不到家屬、朋友、社會(huì)的認(rèn)同與適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)，其生存質(zhì)量下降，康復(fù)效果不顯著。傳統(tǒng)中醫(yī)在防治精神疾病方面累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)，而導(dǎo)引功法八段錦鍛煉[4]與耳穴貼壓療效好，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少[5]。利用八段錦與耳穴貼壓療法“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，我們?cè)谏鐓^(qū)精神病管理患者中開展了八段錦聯(lián)合耳穴貼壓療法養(yǎng)生防護(hù)項(xiàng)目，有效促進(jìn)了精神病患者生存質(zhì)量的提升，療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年7月至2019年6月在天河區(qū)林和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)收集的100例在管精神病患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)3版》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合社區(qū)精防管理服務(wù)項(xiàng)目中的六類精神病，包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯、分裂情感性障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的轄區(qū)內(nèi)在管精神病患者；②年齡在20～50歲；③認(rèn)知功能無(wú)受損者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有顱腦外傷史；②有嚴(yán)重的軀體疾病和腦器質(zhì)性病變史；③同時(shí)患有嚴(yán)重精神疾病的患者；④孕婦；⑤有自殺傾向者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②納入后不按要求、依從性差的患者；③病情復(fù)雜，中途住院的患者；④患者自行申請(qǐng)退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 采用八段錦運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合耳穴貼壓療法進(jìn)行治療。

（1）八段錦運(yùn)動(dòng)療法：參考國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤編制的八段錦養(yǎng)生功法[7]，共八段招式：分別是兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃臂單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消。要求每天午時(shí)（上午11點(diǎn)）心經(jīng)開經(jīng)與申時(shí)（下午15時(shí)）膀胱經(jīng)開經(jīng)時(shí)鍛煉，每次15 min，在工療站的患者每周一至周五由康復(fù)老師組織實(shí)施，在家或上班的患者由家屬及自我督促實(shí)施。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微微出汗為宜，肌肉稍微酸痛，稍有疲勞感，但感到舒服愉快、情緒平緩，運(yùn)動(dòng)后食欲和睡眠良好，次日精力尚佳、焦慮感、疲勞感減退，有繼續(xù)鍛煉的欲望為最佳鍛煉效果。囑家屬一同陪伴患者鍛煉，互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)，包容、理解與開導(dǎo)患者，使其調(diào)節(jié)情志，建立康復(fù)的信心。每周堅(jiān)持5 d以上，6周為1個(gè)療程，連續(xù)5個(gè)療程。

（2）耳穴貼壓療法：參照2008年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T13734-2008）《耳穴名稱與定位標(biāo)準(zhǔn)》[8]取穴，選取：神門、腎上腺、皮質(zhì)下、枕。操作：患者取坐位，由醫(yī)護(hù)人員行耳穴探查找出穴位敏感點(diǎn)，以醫(yī)用酒精棉球局部消毒后，用鑷子夾取華佗磁療貼在確定穴位的位置稍稍用力將其貼在穴位上，并進(jìn)行按壓。每次均需要按壓穴位直到耳廓發(fā)熱或有酸、脹、麻等有“得氣”感為止，可依據(jù)患者個(gè)人接受程度進(jìn)行數(shù)分鐘按壓。囑家屬幫助其按壓耳穴，每天3次，每次每穴按壓時(shí)間為3～5 min，每次按壓次數(shù)在50～100次之間，以患者能夠耐受的力度為宜。注意患者耳部清潔，如貼耳穴處有皮膚破損及時(shí)就醫(yī)。每周耳穴貼壓2次（左右耳交替各1次），10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療5個(gè)療程。

1.6.2 對(duì)照組 患者采用常規(guī)社區(qū)精神病管理服務(wù)，同樣實(shí)施病情監(jiān)測(cè)、跟蹤與隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表中文版（WHOQOL-BREF）[9]計(jì)分。該量表內(nèi)容有26個(gè)問(wèn)題，根據(jù)患者對(duì)自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日?；顒?dòng)的感覺(jué)如何以及從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域共4個(gè)領(lǐng)域打分，每個(gè)問(wèn)題按程度由輕到重計(jì)1～5分。得分越高，相應(yīng)領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好。以治療后1、3、6個(gè)月為周期，按時(shí)隨訪并記錄相關(guān)資料。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組50例患者中，男20例，女30例；年齡25～47歲，平均（34.94±8.05）歲；病程2～16年，平均（11.33±8.00）年；精神分裂癥12例、偏執(zhí)性精神病2例、雙相（情感）障礙31例、癲癇所致精神障礙4例、精神發(fā)育遲滯0例、分裂情感性障礙1例。對(duì)照組50例患者中，男22例，女28例；年齡24～48歲，平均（35.17±8.07）歲；病程1～16年，平均（11.67±7.27）年；精神分裂癥13例、偏執(zhí)性精神病2例、雙相（情感）障礙30例、癲癇所致精神障礙3例、精神發(fā)育遲滯1例、分裂情感性障礙1例。2組患者的性別、年齡、病程、病例等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過(guò)程中，觀察組因主動(dòng)放棄治療失訪2例，對(duì)照組因隨訪過(guò)程不配合失訪2例。最終觀察組48例、對(duì)照組48例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者WHOQOLBREF評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個(gè)月后，觀察組患者在生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分稍有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者在4個(gè)領(lǐng)域WHOQOLBREF評(píng)分均稍有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，觀察組患者在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分稍有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者在生理領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他3個(gè)領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分均稍有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月后，觀察組患者在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分均明顯改善（P＜0.05）；且觀察組在4個(gè)領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者在4個(gè)領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分均有改善，但僅生理領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余3個(gè)領(lǐng)域WHOQOL-BREF評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 多變量檢驗(yàn)分析

表1結(jié)果顯示：2組患者WHOQOL-BREF評(píng)分中各領(lǐng)域評(píng)分進(jìn)行不同評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的多變量檢驗(yàn)分析得出，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=55.67、23.79、5.37、13.36，P＜0.05），表明這4個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分在不同的時(shí)間點(diǎn)中均有出現(xiàn)波動(dòng)；生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分與組別的交互，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=20.23、8.27、8.28，P＜0.05），表明這3個(gè)領(lǐng)域在2組中的評(píng)分波動(dòng)也存在差異。而社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分波動(dòng)在2組中則不存在顯著性差異（F交互=1.31，P＞0.05）。

表2結(jié)果顯示：觀察組在治療后1個(gè)月，生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域的評(píng)分差值均有顯著性差異（P＜0.05），且一直持續(xù)到治療后6個(gè)月；社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域則是在治療后6個(gè)月評(píng)分差值有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組在治療后6個(gè)月，生理領(lǐng)域的評(píng)分差值有顯著性差異（P＜0.05），其他3個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分在整個(gè)觀察期內(nèi)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較及多變量檢驗(yàn)分析Table 1 Comparison of WHOQOL-BREF score and multivariate test analysis in the two groups before and after treatment （，s/分）

表1 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較及多變量檢驗(yàn)分析Table 1 Comparison of WHOQOL-BREF score and multivariate test analysis in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與同期對(duì)照組比較；*：采用重復(fù)測(cè)量方差分析，基于球形度檢驗(yàn)P＜0.05的情況下，多變量檢驗(yàn)P＜0.05

評(píng)估領(lǐng)域生理領(lǐng)域治療后F時(shí)間F交互組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組N/例48 48 48 48 48 48 48 48治療前10.70±1.74 10.58±1.65 11.01±1.73 10.96±1.74 12.58±2.23 12.52±2.20 12.65±1.66 12.70±1.70 1個(gè)月10.96±1.61①10.71±1.53 11.54±1.70①11.06±1.58 12.64±2.15 12.56±2.13 12.70±1.64 12.72±1.68 3個(gè)月11.32±1.42①10.86±1.48①11.79±1.57①11.13±1.49 12.75±2.04 12.67±2.04 12.74±1.61①12.73±1.68 6個(gè)月12.63± 1.18①②11.13±1.42①12.19± 1.32①②11.26±1.46 13.03± 1.72①②12.72±2.02 12.98± 1.58①②12.75±1.66 55.67*20.23*心理領(lǐng)域23.79*8.27*社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域5.37*1.31環(huán)境領(lǐng)域13.36*8.28*

表3結(jié)果顯示：治療后3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組在心理領(lǐng)域的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組在生理領(lǐng)域的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且均是觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 基于不同組別的各領(lǐng)域不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分成對(duì)比較Table 2 Comparison of the scores of different fields at different time points in the two groups

表3 基于不同時(shí)間點(diǎn)的各領(lǐng)域組間評(píng)分成對(duì)比較Table 3 Paired comparison of the inter-group scores in different fields at different time points

3 討論

精神病患者因長(zhǎng)期情緒緊張、焦慮不安、悲觀嘆息、失眠多夢(mèng)、食欲不振等狀態(tài)，以致機(jī)體氣血生化不足、氣機(jī)不暢、肝郁氣結(jié)、臟腑失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失調(diào)、經(jīng)脈阻滯。《類證治裁·郁證》記載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，鐘乃成勞?！薄稘?jì)生方》論：“一陰一陽(yáng)之謂道，偏陰偏陽(yáng)之謂疾?！标?yáng)氣不足則出現(xiàn)精神不振、意志消沉、興趣減退等表現(xiàn)，故治療多以補(bǔ)益氣血、疏肝解郁、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)為主。導(dǎo)引功法八段錦能改善精神病患者的陰性癥狀，不僅可以提高患者的生存質(zhì)量，減輕精神殘疾癥狀，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)亦能起到積極的促進(jìn)作用，而且也有利于培養(yǎng)患者的社會(huì)興趣，提高患者的社會(huì)生活能力與社會(huì)交往能力及社會(huì)功能的恢復(fù)[4]?；颊咤憻挵硕五\時(shí)通過(guò)動(dòng)靜結(jié)合、松緊相宜，各神經(jīng)肌肉、關(guān)節(jié)器官等都全面放松，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、平衡陰陽(yáng)之功，從而調(diào)節(jié)情志，提高精神意識(shí)，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)心身康復(fù)。《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，故人身諸病，多生于郁?！蓖ㄟ^(guò)刺激耳部神門、腎上腺、皮質(zhì)下、枕4個(gè)穴位，可共奏“調(diào)和臟腑，理氣和血，疏肝解郁”之功，有效調(diào)治失眠、多夢(mèng)、神經(jīng)衰弱等癥狀[10]。耳穴貼壓作為傳統(tǒng)的中醫(yī)綠色療法，經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，操作簡(jiǎn)便，借助經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，對(duì)患者機(jī)體進(jìn)行多系統(tǒng)、多途徑的整體性調(diào)節(jié)，可有效緩解抑郁癥患者的悲歡抑郁情緒[11]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施八段錦聯(lián)合耳穴貼壓療法的治療時(shí)間越長(zhǎng)，精神病患者生存質(zhì)量的改善越明顯?？梢?，精神病患者的調(diào)治需要長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持，生存質(zhì)量的改善體現(xiàn)于長(zhǎng)期調(diào)護(hù)的過(guò)程，時(shí)間越長(zhǎng)，改善越滿意，效果越顯著。觀察組患者治療前多為焦慮、抑郁心理，常表現(xiàn)為寡言、學(xué)習(xí)交流等過(guò)程中注意力不集中，常感疲乏、周身不適，伴失眠、便秘、納差等，居家自理情況也較為懶散。通過(guò)連續(xù)性治療，患者心理抑郁狀態(tài)首先得到有效緩解，集中體現(xiàn)在消極感得到減輕，注意力有所提高，能集中注意力做事，得到家人與朋友同事的認(rèn)可。其中在八段錦鍛煉過(guò)程中患者潛移默化地學(xué)會(huì)了如何學(xué)習(xí)、如何與老師溝通交流，培養(yǎng)了堅(jiān)持不懈的精神，繼而感覺(jué)生活得到了一些樂(lè)趣。隨著身體狀態(tài)逐步改善，部分肥胖患者得到減肥塑身的效果，體質(zhì)量減輕了，身體素質(zhì)提升了，自覺(jué)評(píng)價(jià)外形過(guò)得去，這也是促使患者自我滿意度提升，心理素質(zhì)提高的重要因素。由于失眠是抑郁癥最常見的睡眠障礙，長(zhǎng)期失眠會(huì)加重抑郁情緒，形成惡性循環(huán)[12]。目前，對(duì)于抑郁癥相關(guān)性失眠概念未做界定，認(rèn)為是一種基于情志障礙出現(xiàn)的失眠癥候群，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)睡眠質(zhì)量存在主觀不滿意[13]。而八段錦具有舒緩心理壓力、改善睡眠、提升自我效能、提高專注力及穩(wěn)定情緒等作用[14]。因此，在生理領(lǐng)域方面，堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間八段錦鍛煉與中醫(yī)調(diào)養(yǎng)后，患者自覺(jué)睡眠明顯轉(zhuǎn)好，白天有精力做日常生活的事，部分患者對(duì)自己的工作滿意度也有所提高，生活工作能力及生活自理能力不斷加強(qiáng)，可逐漸擺脫長(zhǎng)期因疾病帶來(lái)的精神壓抑、緊張、焦慮的情緒困擾與生活不便。其他方面，通過(guò)醫(yī)者、患者、家屬、社區(qū)及殘聯(lián)社工的長(zhǎng)期配合與溝通以及有效的健康管理，使患者建立了良好的社會(huì)關(guān)系，加上患者家屬的配合支持，對(duì)患者多加理解、關(guān)愛、體貼，多數(shù)患者感到家庭摩擦對(duì)生活的影響減少了，憂思減輕，食欲逐漸加強(qiáng)，自覺(jué)身心愉快。觀察組患者在生存質(zhì)量中的生理、心理領(lǐng)域改善比對(duì)照組要明顯，可見堅(jiān)持長(zhǎng)期的八段錦導(dǎo)引鍛煉以及耳穴貼壓療法，患者得到全身心的調(diào)治，在居家自理、家庭溝通、會(huì)友交流等方面都有一定的改善作用，對(duì)其疾病的防治和生存質(zhì)量的提高大有裨益。

本課題將八段錦聯(lián)合耳穴貼壓療法運(yùn)用于精神病管理患者康復(fù)服務(wù)中，符合當(dāng)今國(guó)家倡導(dǎo)的提升社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的政策與大健康理念，也符合將中醫(yī)服務(wù)融于公衛(wèi)管理的新模式思路。由于本研究處于摸索階段，有其局限性，如樣本量較小、觀察時(shí)間不足，社會(huì)領(lǐng)域改善程度不明顯，研究對(duì)象僅限于本轄區(qū)、缺乏與其他社區(qū)的可比性等，故今后還要繼續(xù)深入探索，如增加研究樣本量，進(jìn)一步分析個(gè)案等。希望通過(guò)以點(diǎn)帶面，使中醫(yī)服務(wù)能惠及社區(qū)更多重點(diǎn)人群。