曾又佳， 徐緣釗， 鄧茜， 李蕓

（深圳市中醫(yī)院腎病科，廣東深圳 518033）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥之一。DN患者長期腎臟代謝功能紊亂，一旦進(jìn)入Ⅳ期，治療相當(dāng)棘手[1]。臨床上，Ⅲ～Ⅳ期DN患者常表現(xiàn)為持續(xù)的蛋白尿（或持續(xù)的微量白蛋白尿），腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，并常伴見難以糾正的水腫。臨床予以低鈉飲食，補(bǔ)充血清白蛋白，控制血糖，或使用髓袢利尿劑/噻嗪類利尿劑，均難以奏效，這與DN患者的血管通透性增大，細(xì)胞膜的營養(yǎng)狀態(tài)惡化密切相關(guān)[2]。持續(xù)的水腫嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加速了腎功能減退，并增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬通過生物電阻抗（BIA）儀測量相位角評估DN水腫患者的浮腫及細(xì)胞膜營養(yǎng)狀態(tài)。本課題組以往的基礎(chǔ)研究[3-4]證實(shí)，健脾益腎、活血通絡(luò)類中藥，如黃芪、淫羊藿、三七、地龍等可通過抗炎、抗多種細(xì)胞應(yīng)激、維持細(xì)胞和細(xì)胞膜的穩(wěn)態(tài)、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解等方式減輕DN動(dòng)物模型的腎臟損傷。本課題組通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用黃龍顆粒（深圳市中醫(yī)院的院內(nèi)復(fù)方制劑，由黃芪、黃芩、地龍、三七、淫羊藿等中藥提煉而成）治療DN患者，具有較好的臨床療效，有延緩DN患者的蛋白尿進(jìn)展、減輕水腫和輔助穩(wěn)定血糖等作用。但目前尚缺乏系統(tǒng)完整的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)以證實(shí)黃龍顆粒治療DN、改善水腫的臨床療效。本研究通過隨機(jī)對照研究以探討中藥黃龍顆粒治療Ⅲ～Ⅳ期DN伴水腫患者的臨床療效，以期實(shí)現(xiàn)其向DN靶向性治療的中藥制劑的臨床轉(zhuǎn)化，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年1月～2017年1月間在深圳市中醫(yī)院腎病科接受治療的Ⅲ～Ⅳ期DN伴有水腫，中醫(yī)主證為氣虛血瘀證的45例患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組22例和安慰劑組23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第4版）[6]，主證為氣虛血瘀證，癥見浮腫，面色晦暗，身倦乏力，少氣懶言，舌淡暗，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述Ⅲ～Ⅳ期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有水腫；②中醫(yī)主證為氣虛血瘀證；③年齡在40～70歲；④入院前1個(gè)月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素類藥物；⑤精神意識(shí)正常；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重的心血管疾病、肝臟疾病的患者；②合并惡性腫瘤的患者；③入院前1個(gè)月使用過糖皮質(zhì)激素類藥物的患者；④患有精神性疾病，不能配合和完成試驗(yàn)的患者；⑤不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 黃龍顆粒及安慰劑制備 黃龍顆粒及安慰劑共制備兩批次，藥品由深圳市中醫(yī)院藥學(xué)部中藥實(shí)驗(yàn)室協(xié)助生產(chǎn)。（1）黃龍顆粒的制備。處方如下：地龍400 g、黃芪200 g、黃芩400 g、淫羊藿600 g、鬼箭羽600 g、三七200 g。配制工藝：以上中藥加水煎煮兩次，濾過，濾液濃縮至清膏，將稠膏量與輔料混勻（比例為3∶1）并制成顆粒后干燥、分裝即得。（2）安慰劑的制備。以1/10黃龍顆粒原料藥量進(jìn)行制備，具體生產(chǎn)的藥物色、味、口感與黃龍顆?；窘咏?，達(dá)到安慰劑標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 治療方法 所有受試患者于空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2hPBG）控制在正常范圍，并經(jīng)歷2周的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）及中藥洗脫期后，開始治療方案。降糖方案按原方案執(zhí)行，同時(shí)，2組患者均給予服用纈沙坦膠囊（商品名：代文；生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040217；規(guī)格：80 mg×12粒），每次80 mg，每天1次。在此基礎(chǔ)上，治療組給予黃龍顆粒溫開水沖服治療，每日3次，每次1包；安慰劑組給予安慰劑顆粒溫開水沖服治療，每日3次，每次1包；治療6個(gè)月后回訪，揭盲。

1.7 觀察指標(biāo) （1）記錄病史，觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況[7]，其中氣虛證包括：乏力，自汗，氣短，面色白，懶言，夜尿頻多，胖大舌或齒痕舌，手或足腫脹，大便不成形；血瘀證包括：爪甲紫暗，痛有定處，面色晦暗，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)青紫或迂曲，胸痛，胸悶，肌膚甲錯(cuò)，皮下瘀斑，脈沉澀或脈遲。（2）觀察2組患者治療前后血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、血白蛋白（ALB）、24 h尿蛋白（24hUPG）和尿蛋白肌酐比（UACR）等相關(guān)血尿生化指標(biāo)的變化情況。（3）應(yīng)用BIA儀測量2組患者治療前后身體總水分、身體細(xì)胞量和全身相位角的變化情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 選用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組22例患者中，男15例，女7例；年齡40～70歲，平均（56.92±13.46）歲；體質(zhì)量為（68.84±11.63）kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.13± 2.24）kg/m2。安慰劑組23例患者中，男17例，女6例；年齡40～70歲，平均（63.13±7.90）歲；體質(zhì)量為（66.14±3.54）kg；BMI為（22.44 ± 2.10）kg/m2。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、BMI等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的證候積分較治療前明顯降低（P＜0.05），而安慰劑組無明顯降低（P＞0.05），治療組患者對證候積分的降低作用明顯優(yōu)于安慰劑組，組間差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明黃龍顆粒能有效改善DN患者的氣虛血瘀證候。

2.3 2組患者治療前后主要血尿生化指標(biāo)比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Hb、Cr、24hUPG、UACR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而BUN、UA、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明治療前治療組的病情有重于安慰劑組的趨勢。治療后，2組患者的Cr、24hUPG、UACR等腎功能指標(biāo)均較治療前有一定程度升高，其中安慰劑組與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療組的升高幅度均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療組患者Cr、24hUPG、UACR水平的升高幅度均略低于安慰劑組，組間差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明黃龍顆粒僅能一定程度阻止DN患者腎功能的進(jìn)一步惡化。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與安慰劑組比較

組別治療組安慰劑組差值-9.55±6.48②1.35±9.01 N/例22 23治療前84.75±10.62 86.10±11.80治療后78.90±11.90①88.45±12.08

表2 2組患者治療前后主要血尿生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the main blood and urine biochemical indexes in the two groups before and after treatment （）

表2 2組患者治療前后主要血尿生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the main blood and urine biochemical indexes in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與安慰劑組比較

組別治療組安慰劑組UACR 2.16±1.72②2.92±2.45 1.21±2.09②0.98±0.75 3.66±0.79①2.12±2.88 N/例22 22 23 23時(shí)間治療前治療后差值治療前治療后差值Hb[ρ/（g·L-1）]134.89±19.69②136.80±22.86 3.67±3.21 115.98±11.27 128.67±19.01 13.60±22.81 Cr[c/（μmol·L-1）]162.67±82.50②189.25±67.89 16.25±17.35②101.75±52.08 152.50±102.53①39.50±33.23 BUN[c/（mmol·L-1）]10.98±2.31 10.43±1.38-0.55±1.10 9.53±6.97 10.4±7.78 1.95±2.33 UA[c/（μmol·L-1）]467.94±58.48 488.00±57.08 21.00±13.16 360.00±169.71 368.50±75.66 8.50±94.05 ALB[ρ/（g·L-1）]38.62±3.26 37.05±0.92-1.55±1.78 37.40±7.64 32.10±14.28-5.30±21.92 24hUPG（m/g）2.07±0.99②2.39±1.48 0.52±1.05②1.32±0.62 3.89±2.83①3.12±6.25

2.4 2組患者治療前后部分BIA指標(biāo)變化情況比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的身體總水分、身體細(xì)胞量和全身相位角等BIA指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，安慰劑組患者的各項(xiàng)BIA指標(biāo)均無明顯變化（P＞0.05），而治療組患者的身體總水分有所減少，全身相位角有所增加，但與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者的身體總水分減少幅度及全身相位角增加幅度均明顯高于安慰劑組，組間差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示黃龍顆粒能有效改善細(xì)胞營養(yǎng)狀況和細(xì)胞內(nèi)外水腫情況。

表3 2組患者治療前后部分BIA指標(biāo)變化情況比較Table 3 Comparison of partial bioelectrical impedance indicators in the two groups before and after treatment （）

表3 2組患者治療前后部分BIA指標(biāo)變化情況比較Table 3 Comparison of partial bioelectrical impedance indicators in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與安慰劑組比較

組別治療組N/例22 22安慰劑組全身相位角（θ/°）4.98±0.79 5.50±0.50 0.80±0.50①5.01±1.24 4.97±1.87-0.30±0.20 23 23時(shí)間治療前治療后差值治療前治療后差值身體總水分（V/L）35.21±1.24 34.46±2.92-2.23±2.07①35.24±1.83 35.14±3.87-0.02±1.57身體細(xì)胞量（m/kg）28.88±0.89 30.63±0.89-0.20±3.00 28.22±0.12 30.83±2.51 0.14±2.14

3 討論

生物電阻抗技術(shù)（BIA）不僅能評估人體各階段細(xì)胞外水分含量，更能通過相位角評估人體細(xì)胞膜的營養(yǎng)狀態(tài)。相位角與電阻抗呈正比，因此，相位角與細(xì)胞或細(xì)胞膜的健康狀態(tài)密切相關(guān)。當(dāng)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整、營養(yǎng)良好、功能增加時(shí)，相位角增加，人種和年齡也可能影響相位角。相反，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷時(shí)則相位角減少。百分百細(xì)胞膜的相位角是90°，而百分百溶質(zhì)相位角是0°，因此，與身體細(xì)胞量呈正相關(guān)。由此可見，相位角可反映細(xì)胞的結(jié)構(gòu)完整度及生理功能，可用于營養(yǎng)狀況的評價(jià)指標(biāo)。在BIA研究中，相位角備受關(guān)注，相位角越低，細(xì)胞健康程度及細(xì)胞膜的功能越差[8]。研究者通過測量多種消耗性疾病患者的相位角發(fā)現(xiàn)，相比于其他傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)，相位角可成為更高的生存預(yù)測因子。一般健康人50 Hz的相位角為3°～15°，其中亞洲人的相位角約為（6.55±1.10）°。我們前期預(yù)試驗(yàn)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，透析充分的血透患者中，在血清白蛋白水平達(dá)標(biāo)的情況下，30～65歲的DN組血透患者的50 Hz相位角顯著低于非DN組血液透析患者。因此，本研究認(rèn)為，BIA技術(shù)測量相位角，可用于評估DN水腫患者的細(xì)胞膜營養(yǎng)狀況，闡釋水腫難治性原因，并預(yù)測疾病預(yù)后[9]。

與其他原因?qū)е碌哪I病、腎炎不同，DN的中西醫(yī)治療缺乏“特效藥”；同時(shí)，與普通的腎性水腫不同，DN患者在血清白蛋白濃度較高時(shí)即可出現(xiàn)全身性水腫。予以低鈉飲食，補(bǔ)充血清白蛋白，控制血糖，或使用髓袢利尿劑/噻嗪類利尿劑等，均難以持續(xù)且顯著減輕水腫。這與DN患者的血管通透性增大，細(xì)胞膜的營養(yǎng)狀態(tài)惡化密切相關(guān)。長期地使用利尿劑還可能導(dǎo)致“腎性失鎂”。結(jié)合DN水腫形成原因，單純地提高膠體滲透壓或利尿均難以奏效。本課題組以往的基礎(chǔ)研究證實(shí)，健脾益腎、活血通絡(luò)類中藥，如黃芪、淫羊藿、三七、地龍等可通過抗炎，抗多種細(xì)胞應(yīng)激，維持細(xì)胞、細(xì)胞膜的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解等方式減輕DN動(dòng)物模型的腎臟損傷。因此，本課題組結(jié)合長期的臨床觀察，提煉并常規(guī)應(yīng)用黃芪、黃芩、地龍、三七、淫羊藿等藥物（院內(nèi)復(fù)方制劑，簡稱黃龍顆粒）治療DN患者，取得了較好的療效。

本研究通過長達(dá)半年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥黃龍顆粒能顯著改善DN患者的氣虛血瘀證候，有效改善患者的水腫狀況和全身營養(yǎng)狀況，穩(wěn)定患者的蛋白尿，但對DN患者腎功能的改善作用不太明顯，僅可一定程度阻止腎功能的進(jìn)一步惡化。究其原因，考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）約2/3患者訴服藥過程中有便秘等情況，大便約2日一行；（2）部分患者血壓控制欠佳，未能及時(shí)調(diào)整用藥，導(dǎo)致缺血性改變，Cr水平升高；（3）DN患者進(jìn)入Ⅳ期后，腎功能下降速率顯著增加；（4）部分患者糖尿病IV期后合并腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈狹窄等，腎臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，服用ARB類藥物可導(dǎo)致Cr水平升高。

綜上所述，益氣活血通絡(luò)中藥黃龍顆粒能顯著改善Ⅲ～Ⅳ期DN患者的氣虛血瘀證候，明顯改善患者水腫狀況及細(xì)胞營養(yǎng)狀況，且能維持蛋白尿的穩(wěn)定，但對DN患者腎功能改善作用不太明顯，有待進(jìn)一步優(yōu)化組分，以提高其對腎功能進(jìn)展的延緩作用。