鄧海鏢， 高曉歡， 汪棟材， 吳海濱

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

隨著社會生活水平的不斷提高和飲食結構的改變，糖尿病患病率呈逐年上升趨勢。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為肢端有麻木、發(fā)涼等異常感覺，若不積極治療，后期可致四肢肌肉萎縮、潰瘍或壞疽，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。近年來，DPN的發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高趨勢，有研究[1]表明DPN患者在糖尿病總人群中約占70%；另外，據(jù)相關文獻[2]報道DPN患者在我國三級甲等醫(yī)院就診的糖尿病患者中占50%～60%。DPN發(fā)病機制復雜，血糖血壓不穩(wěn)、血脂代謝失衡、氧化應激等均與DPN的發(fā)病息息相關。DPN特點為隱匿起病，發(fā)展緩慢，周期較長，不易察覺?，F(xiàn)代醫(yī)學治療多采用甲鈷胺、硫辛酸等營養(yǎng)神經(jīng)及抗氧化藥物治療。中醫(yī)學將DPN歸屬于“消渴病痹證”的范疇，由于嶺南地區(qū)獨特的地理環(huán)境和氣候特點，使得濕熱交阻證型最為多見。患者消渴日久，肺脾虛弱，脾虛則運化水濕無權而致痰濕內生，肺虛則衛(wèi)外不固而易感受外來濕邪，導致脾虛濕盛、痰熱內蕰，加之外來濕邪從陽化熱，內外交結，流注關節(jié)四肢，經(jīng)絡受阻不能正常運行循環(huán)四末，從而發(fā)為四肢麻木重著之痹證，病久入絡傷腎，甚至可致氣血陰陽俱虛。本病的治療關鍵在于清熱祛濕，輔以健脾活血通絡，氣血經(jīng)脈得行，麻木重著等癥可除。根據(jù)上述病機特點，本研究采用清熱祛濕法（口服加味四妙散）輔以健脾活血法治療DPN患者，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年1月至2018年12月在深圳市中醫(yī)院門診及住院部就診的，明確診斷為DPN，中醫(yī)證型為濕熱交阻證的患者，共64例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各32例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范》[3]的診斷標準制定：①明確診斷為糖尿?。虎诖_診為糖尿病后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變并且排除其他疾病引起的周圍神經(jīng)病變；③臨床癥狀：四肢肢端有麻木、疼痛、重著等感覺；④輔助檢查：踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺中任意1項異常，若無臨床癥狀者，此項需2項異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[4]相關辨證標準，證型為濕熱交阻證。①主癥：四肢肢端灼熱疼痛，重著乏力，麻木不仁；②次癥：口中黏膩，不欲多飲，脘腹痞滿，納呆，大便質黏味臭，小便短赤；③舌脈：舌質紅或暗紅，舌苔黃厚或膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

1.3 納入標準 ①符合DPN的西醫(yī)診斷標準；②符合DPN濕熱交阻證的中醫(yī)辨證標準；③年齡介于29～62歲之間；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①患有心、肝、肺、腎等系統(tǒng)嚴重疾病的患者；②合并有糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)等其他嚴重糖尿病并發(fā)癥的患者；③患有精神性疾病的患者；④過敏體質及對本次臨床試驗用藥過敏的患者；⑤依從性差，不能定期復診完成本次臨床研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 2組患者均給予糖尿病基礎治療，包括：①糖尿病基礎教育，囑低鹽低脂糖尿病飲食，適時作息，適量運動，戒煙酒，暢情志；②將患者空腹血糖穩(wěn)定在6.0～9.0 mmol/L之間，餐后2 h血糖穩(wěn)定在7.0～11.0 mmol/L之間。

1.5.2 試驗組 給予清熱祛濕法（口服加味四妙湯）治療。方藥組成：黃柏15 g、薏苡仁20 g、蒼術15 g、牛膝20 g、白術15 g、黨參20 g、丹參15 g、羌活15 g、威靈仙15 g、茵陳10 g、萆薢10 g、澤瀉15 g、葛根15 g、甘草6 g。若濕熱重者，加大薏苡仁、茵陳、萆薢劑量；若疼痛甚者，加大羌活、威靈仙等劑量。每日1劑，湯劑由深圳市中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮并分裝為2袋，患者于早晚各溫服1次，每次250 mL，療程為6周。

1.5.3 對照組 給予甲鈷胺片治療。用法：甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20030812；規(guī)格：0.5 mg×20片/盒]口服，每次0.5 mg，每日3次，療程為6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]對2組患者治療前后進行中醫(yī)證候評分。具體評分方法：根據(jù)患者四肢肢端灼熱疼痛、重著乏力、麻木不仁等癥狀，按無、輕度、中度和重度分別計為0、2、4、6分，所得分值越高，表示臨床癥狀越嚴重。

1.6.2 踝肱指數(shù)（ABI）測定 采用美國Summit Doppler Systems公司生產(chǎn)的周圍血管多普勒儀進行檢測，ABI為踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓比值，ABI比值大于1.30提示肢體動脈鈣化；ABI比值在1.00～1.29之間為正常；ABI比值在0.41～0.99之間提示肢體動脈輕度至中度病變；ABI比值在0.00～0.40之間提示肢體動脈重度病變。

1.6.3 實驗室指標 （1）甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）測定：采用化學發(fā)光免疫法，于治療前后早晨空腹抽取靜脈血送檢。（2）血清25羥基維生素D3（25OHD3）測定：采用電化學發(fā)光免疫法，試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司提供，電化學發(fā)光儀由德國羅氏公司提供，嚴格依據(jù)試劑盒說明書操作，于治療前后空腹10 h后抽取靜脈血測定。（3）低氧誘導因子1α（HIF-1α）：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒由上海江萊公司提供，于治療前后空腹10 h后抽取靜脈血分離出血清送檢。（4）晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）測定：使用ELISA法，試劑盒由美國CUSABIO公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.6.4 安全性評價 分別于治療前后檢測2組患者的心率、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，以及血、尿、大便三大常規(guī)和肝腎功能等生化指標，記錄2組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內治療前后比較，符合正態(tài)分布者用配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗的兩樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗；組間比較，符合正態(tài)分布者用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗的兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 試驗組32例患者中，男20例，女12例；年齡最大60歲，最小31歲，平均年齡（50.88±6.29）歲；病程最長15.5年，最短3.2年，平均病程（9.75±3.29）年。對照組32例患者中，男18例，女14例；年齡最大62歲，最小29歲，平均年齡（52.69±6.41）歲；病程最長20.9年，最短1.5年，平均病程（10.87±4.48）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對中醫(yī)證候評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 2組患者治療前后血脂水平比較 表2結果顯示：治療前，2組患者血清TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組患者血清TG、TC、LDL-C、HDL-C水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），而對照組患者僅血清HDL-C水平較治療前改善（P＜0.05）。試驗組對血清TG、TC、LDL-C水平的改善作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組比較

差值14.88±5.80②11.72±3.99組別試驗組對照組N/例32 32治療前24.34±4.17 25.59±4.53治療后10.72± 3.51①③12.63±1.89①

表2 2組患者治療前后血脂水平比較Table 2Comparison of blood lipid levels in the two groups before and after treatment[，c/（mmol·L-1）]

表2 2組患者治療前后血脂水平比較Table 2Comparison of blood lipid levels in the two groups before and after treatment[，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別試驗組N/例32 32對照組HDL-C 1.58±0.37 1.74±0.32①-0.16±0.41 1.45±0.32 1.68±0.32①-0.23±0.41時間治療前治療后差值治療前治療后差值32 32 TG 3.08±1.58 2.29± 0.55①②0.78±1.78 3.56±1.25 3.18±0.90 0.38±1.64 TC 6.03±1.22 4.91± 1.03①②1.11±1.24 6.34±1.26 5.79±1.55 0.55±1.40 LDL-C 3.57±1.04 2.92± 0.70①②0.65±1.09②3.97±0.94 4.03±0.89-0.06±0.69

2.4 2組患者治療前后血清25OHD3水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清25OHD3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組患者血清25OHD3水平較治療前明顯升高（P＜0.01），而對照組患者血清25OHD3水平無顯著性變化（P＞0.05）。試驗組對血清25OHD3水平的升高作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。2.5 2組患者治療前后血清HIF-1α水平比較 表4結果顯示：治療前，2組患者血清HIF-1α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清HIF-1α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），且試驗組對血清HIF-1α水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后血清25OHD3水平比較Table 3 Comparison of serum 25OHD3 level in the two groups before and after treatment[，c/（nmol·L-1）]

表3 2組患者治療前后血清25OHD3水平比較Table 3 Comparison of serum 25OHD3 level in the two groups before and after treatment[，c/（nmol·L-1）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組比較

差值-3.62±3.40③-0.01±3.20組別試驗組對照組N/例32 32治療前22.07±4.08 23.63±3.01治療后25.69± 3.98①②23.64±2.44

2.6 2組患者治療前后ABI比較 表5結果顯示：治療前，2組患者ABI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ABI均較治療前升高（P＜0.05或P＜0.01），且試驗組對ABI的升高作用優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后血清HIF-1α水平比較Table 4 Comparison of HIF-1α level in the two groups before and after treatment[，ρ/（pg·mL-1）]

表4 2組患者治療前后血清HIF-1α水平比較Table 4 Comparison of HIF-1α level in the two groups before and after treatment[，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組比較

差值39.92±49.17③21.45±50.98組別試驗組對照組N/例32 32治療前258.72±47.96 259.96±50.06治療后218.79± 45.24②③238.50±50.45①

表5 2組患者治療前后ABI比較Table 5 Comparison of ABI in the two groups before and after treatment （）

表5 2組患者治療前后ABI比較Table 5 Comparison of ABI in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與對照組比較

差值-0.29±0.38③-0.10±0.26組別試驗組對照組N/例32 32治療前0.85±0.42 0.83±0.36治療后1.14± 0.18②④0.93±0.24①

2.7 2組患者治療前后AGEs水平比較 表6結果顯示：治療前，2組患者AGEs水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者AGEs水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對AGEs水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.8 2組患者不良反應情況 研究過程中，2組患者的生命體征、肝腎功能等檢查指標均未發(fā)現(xiàn)有異常改變。治療結束后2周進行隨訪，2組患者也均未發(fā)現(xiàn)與藥物有關的不良反應發(fā)生。

2.9 相關性分析 通過25OHD3的Pearson單因素相關性分析發(fā)現(xiàn)，25OHD3與HDL-C（R2=0.147，P=0.002，圖1-D）、ABI（R2=0.178，P=0.042，圖 1-F）水平呈正相關，與TC（R2=0.257，P＜0.01，圖1-B）、LDL-C（R2=0.076，P=0.027，圖1-C）、AGEs（R2=0.317，P＜0.01，圖1-G）水平呈負相關，與TG（R2=0.035，P=0.139，圖1-A）、HIF-1α（R2=0.029，P=0.181，圖1-E）無明顯相關性。結果見圖1。

表6 2組患者治療前后AGEs水平比較Table 6 Comparison of AGEs level in the two groups before and after treatment[，ρ/（μg·mL-1）]

表6 2組患者治療前后AGEs水平比較Table 6 Comparison of AGEs level in the two groups before and after treatment[，ρ/（μg·mL-1）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組比較

差值2.90±1.99②2.00±1.94組別試驗組對照組N/例32 32治療前6.81±1.62 7.07±1.67治療后3.91± 1.04①③5.07±1.28①

通過AGEs的Pearson單因素相關性分析發(fā)現(xiàn)，AGEs與TG（R2=0.074，P=0.029，圖2-A）、TC（R2=0.246，P＜0.01，圖2-B）、LDL-C（R2=0.049，P=0.049，圖2-C）、HIF-1α（R2=0.073，P=0.030，圖2-E）水平呈正相關，與HDL-C（R2=0.073，P=0.029，圖2-D）、ABI（R2=0.055，P=0.048，圖2-F）水平呈負相關。結果見圖2。

3 討論

圖125 OHD3與TG、TC、LDL-C、HDL-C、HIF-1α、ABI、AGEs相關性分析Figure 1 Correlation of 25OHD3 with TG，TC，LDL-C，HDL-C，HIF-1α，ABI and AGEs

圖2 AGEs與TG、TC、LDL-C、HDL-C、HIF-1α、ABI相關性分析Figure 2 Correlation of AGEs with TG，TC，LDL-C，HDL-C，HIF-1α，and ABI

維生素D是一種脂溶性類固醇激素，25-羥化酶在肝臟將其催化為25-（OH）VD3，腎臟將其轉換為體內主要存在形式的血清25OHD3[6]。維生素D改善糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）主要通過調節(jié)微血管功能，使25OHD3在體內與血管平滑肌細胞受體結合，促進鈣離子由細胞外向細胞內流動，從而抑制微血管管壁上皮細胞的增生[7]；25OHD3亦可與外周神經(jīng)受體結合，從而起到調節(jié)神經(jīng)生長，促進周圍神經(jīng)分化的作用[8]。有研究[9]表明，機體血清25OHD3水平與DPN的嚴重程度相關，也與神經(jīng)傳導速度下降明顯相關，25OHD3水平過低為DPN發(fā)病的一個重要危險因素。葡萄糖和還原糖中的醛基等物質在非酶催化下合成AGEs，AGEs受體能激活絲裂原活化激酶（MAPK）、核因子κB（NF-κB）等細胞內信號，且能調控PI3K/AKT信號通路，產(chǎn)生相應炎癥因子，從而加重DPN的臨床癥狀[10]。也有研究[11]表明，過高的AGEs水平可加重糖尿病患者胰島素抵抗及導致血脂不穩(wěn)，從而加重DPN患者的臨床癥狀。本研究證實了25OHD3與TC、LDL-C、AGEs水平呈負相關，與HDL-C、ABI水平呈正相關，與TG、HIF-1α無明顯相關性；AGEs與TG、TC、LDL-C、HIF-1α水平呈正相關，與HDL-C、ABI水平呈負相關。提示可通過改善機體25OHD3、AGEs水平調整糖脂代謝，改善DPN患者臨床癥狀，降低周圍動脈硬化風險，其作用機理有待進一步深入研究。

DPN發(fā)病機制主要為有害代謝產(chǎn)物的蓄積導致氧化應激機制啟動、機體缺血缺氧。HIF-1α為細胞在低氧環(huán)境下產(chǎn)生的核轉錄因子，其下游靶基因包括血管內皮生長因子（VEGF）、促紅細胞生成素等，其指標高低可反映機體缺氧程度，其可通過糖代謝、炎癥、氧化應激等多種途徑及多種信號因子的調節(jié)直接或間接參與血管鈣化的過程[12]，因此，測量HIF-1α、ABI可作為臨床觀察DPN療效及預后的指標。

在中醫(yī)學中，DPN應歸屬于“消渴病痹證”的范疇?！端貑枴ぎ惙ǚ揭似吩唬骸澳戏秸?，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”，可見由于嶺南地區(qū)氣候濕熱，患者體內痰濕蘊積，流注關節(jié)四肢，阻滯經(jīng)絡氣血，日久常可傷及脾胃。汪棟材教授擅長應用清熱祛濕法治療濕熱交阻證DPN患者，其主方為在四妙湯基礎上靈活加減。脾胃居于中焦，當以健運為宜，故治濕應先理脾。方中薏苡仁除濕健脾，白術、黨參補益中氣，合甘草以益氣養(yǎng)陰；張元素有言“以苦燥之，以淡泄之”，故用黃柏、蒼術為方中主藥以清熱燥濕，同時考慮嶺南地處濕熱，故加用茵陳以增加主藥的功效，并配以萆薢、澤瀉以淡泄清熱；患者臨床常表現(xiàn)為四肢肢端麻痛重著，故配以羌活、威靈仙驅散風邪，葛根通利關節(jié)，以增強祛風勝濕之力；所謂“萬病不治求之于腎”，故方中加用牛膝補益肝腎和丹參活血通絡，以預防患者日久病及肝腎，血絡不通，體現(xiàn)了“未病先防”的治療原則。全方配伍，體現(xiàn)了補燥并施、升降相宜、寒溫并用、氣血并調、未病先防、既病防變的特點。

本研究結果表明，應用清熱祛濕法治療濕熱交阻證DPN患者具有良好的效果，能有效改善中醫(yī)證候，調節(jié)血脂代謝，升高血清25OHD3水平，降低HIF-1α、AGEs水平，改善踝肱指數(shù)，其療效明顯優(yōu)于單純西藥治療的對照組。同時，在研究過程中，患者均無不良反應發(fā)生，證明應用清熱祛濕法（口服加味四妙湯）治療DPN患者具有較高的安全性，值得臨床進一步推廣應用。