陳 剛

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心外一病區(qū)，河南 鄭州 450000）

無保護(hù)左主干病變是指無通常的血管橋或者是自身右向左良好的側(cè)支循環(huán)的一種病變類型，在臨床中并非罕見，約占所有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呖倲?shù)的4%～6%［1］。針對該病癥的治療，現(xiàn)行指南明確指出冠狀動脈旁路移植術(shù)取得的療效無疑優(yōu)于藥物保守治療，使其成為治療左主干病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。然而，以往研究多集中于中老年人群，對于高齡患者鮮少涉及，加之近些年來經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的廣泛使用，使得在血運重建策略上兩種術(shù)式對高齡無保護(hù)左主干病變患者長期預(yù)后的影響成為研究領(lǐng)域的熱門議題。故本次研究圍繞冠狀動脈旁路移植術(shù)治療高齡無保護(hù)左主干病變患者長期預(yù)后的影響展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月至2014年6月收治的300例高齡無保護(hù)左主干病變患者，依據(jù)術(shù)式分為冠狀動脈旁路移植術(shù)組200例和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)組100例。冠狀動脈旁路移植術(shù)組中男140例，女60例；年齡80～97歲，平均（88.25±1.05）歲；病程10～25年，平均（15.70±1.30）年；合并癥：高血壓56例、糖尿病40例、高脂血癥35例；左主干病變位置：口部40例、體部20例、分叉病變140例。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)組中男71例，女29例；年齡80～98歲，平均（88.33±1.07）歲；病程10.5～25.0年，平均（15.74±1.36）年；合并癥：高血壓30例、糖尿病21例、高脂血癥17例；左主干病變位置：口部19例、體部9例、分叉病變72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為無保護(hù)左主干病變且患者年齡≥80歲者；②對冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)耐受性好者；③高齡無保護(hù)左主干病變患者家屬簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度高血壓者；②左主干曾置入支架者；③合并其他影響壽命的疾病者。兩組高齡無保護(hù)左主干病變患者一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

收集兩組高齡無保護(hù)左主干病變患者臨床資料，統(tǒng)計5年隨訪結(jié)果并對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。

1.3 觀察指標(biāo)

以血管內(nèi)超聲結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)、全因死亡率、心源性死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、再次血運重建率、非致死性腦血管意外發(fā)生率、卒中發(fā)生率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率為觀察指標(biāo)。血管內(nèi)超聲結(jié)果包括左主干最小管腔直徑、左主干最小管腔面積。主要不良心腦血管事件發(fā)生率為全因死亡率＋非致死性心肌梗死發(fā)生率＋再次血運重建率＋非致死性腦血管意外發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以獨立t檢驗，組內(nèi)以配對t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管內(nèi)超聲結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)比較

術(shù)前兩組血管內(nèi)超聲結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均較本組術(shù)前提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組長期預(yù)后比較

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)組再次血運重建率、全因死亡率、心源性死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率高于冠狀動脈旁路移植術(shù)組，卒中發(fā)生率低于冠狀動脈旁路移植術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非致死性心肌梗死發(fā)生率、非致死性腦血管意外發(fā)生率與冠狀動脈旁路移植術(shù)組數(shù)值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組血管內(nèi)超聲結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)比較 （±s）

表1 兩組血管內(nèi)超聲結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)比較 （±s）

組別介入術(shù)組移植術(shù)組t值P值例數(shù)100 200左主干最小管腔直徑/mm術(shù)前2.60±0.12 2.62±0.10 1.436 0.153術(shù)后3.85±0.15 3.87±0.13 1.137 0.257 t值65.072 107.783 P值0.000 0.000左主干最小管腔面積/mm2術(shù)前4.87±0.23 4.90±0.25 1.034 0.302術(shù)后10.20±1.10 10.25±1.12 0.369 0.713 t值47.429 65.931 P值0.000 0.000左心室射血分?jǐn)?shù)/%術(shù)前58.10±1.10 58.15±1.14 0.367 0.714術(shù)后74.33±1.12 74.50±1.10 1.247 0.214 t值103.386 145.959 P值0.000 0.000

表2 兩組長期預(yù)后比較 例（%）

3 討論

雖然冠狀動脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界及臨床公認(rèn)的無保護(hù)左主干病變的首選治療手段，但該術(shù)式帶來的創(chuàng)傷較大。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)則屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，其所帶來的手術(shù)風(fēng)險與患者年齡的增加并不呈正相關(guān)性［3］。然而，對于高齡無保護(hù)左主干病變患者而言，其機(jī)體各器官功能較其他年齡段人群更差，不同血運重建方式下長期預(yù)后是否存在差異成為關(guān)注的熱門議題。

本次研究通過對高齡無保護(hù)左主干病變患者臨床資料展開回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血管內(nèi)超聲結(jié)果（左主干最小管腔直徑、左主干最小管腔面積）、左心室射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前得到了顯著提高，表明兩種術(shù)式均能夠取得良好的血運重建效果。組間比較冠狀動脈旁路移植術(shù)組與經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)組并無明顯差異，表明兩種術(shù)式的近期療效相當(dāng)。在長期預(yù)后比較中經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)組再次血運重建率、全因死亡率、心源性死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率高于冠狀動脈旁路移植術(shù)組，卒中發(fā)生率低于冠狀動脈旁路移植術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非致死性心肌梗死發(fā)生率、非致死性腦血管意外發(fā)生率與冠狀動脈旁路移植術(shù)組數(shù)值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由此提示，對于高齡無保護(hù)左主干病變患者而言，冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然能夠取得較為理想的療效，但是卻會帶來較高的卒中風(fēng)險。出現(xiàn)此種情況，原因與冠狀動脈旁路移植術(shù)中對心房帶來的損傷更大有關(guān)［4］。此外，對于心房顫動而言，高齡亦屬于一個潛在的高危因素，二者單獨或者是相互交織之下使得心房顫動發(fā)生率更高，由此所致的卒中風(fēng)險亦隨之提高［5-6］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)雖然給患者機(jī)體帶來的創(chuàng)傷大幅降低，但由于術(shù)后患者復(fù)查期間需要實施冠狀動脈造影以及術(shù)式本身有關(guān)，故其再次血運重建率更高，而隨著再次血運重建率的升高，與之相關(guān)的全因死亡率、心源性死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率亦處于較高水平［7-8］。因此，高齡無保護(hù)左主干病變患者從冠狀動脈旁路移植術(shù)獲得的收益總體而言更大。但需要指出的是，本次研究結(jié)果與玉獻(xiàn)鵬等［9］、胡健等［10］既有相同之處，又有不同之處，導(dǎo)致此種差異的原因尚不得而知，所以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是否能夠作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的替代術(shù)式仍然需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗予以證實。

綜上所述，在高齡無保護(hù)左主干病變患者長期預(yù)后比較中冠狀動脈旁路移植術(shù)取得的效果優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，但卒中風(fēng)險更高。