江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院

陸 樂,丁 屹

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院

陳繼明

患者女，23歲，未婚未育，無性生活史。因“下腹隱痛10余天”至江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診，B超提示：雙側(cè)卵巢混合型占位(左側(cè)附件區(qū)混合性占位66 mm×52 mm×59 mm，右側(cè)附件區(qū)混合回聲71 mm×49 mm×95 mm)，腫塊性質(zhì)傾向畸胎瘤。入院后查腫瘤指標(biāo)：CA125、CA19-9、CEA、甲胎蛋白均在正常范圍。無腹部手術(shù)史、特殊既往病史。婦科檢查：肛診宮體中位；左側(cè)附件觸及腫塊直徑約6 cm，活動度好，無壓痛；右側(cè)附件觸及腫塊直徑約8 cm，活動度好，無壓痛；術(shù)前檢查排除明顯手術(shù)禁忌證后，結(jié)合患者年齡及其對生育、美容的要求，充分溝通、討論后，決定行單孔腹腔鏡雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前2～3 d開始流質(zhì)飲食并行腸道準(zhǔn)備。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)臍做20 mm縱切口，切開皮膚及部分皮下組織，進(jìn)入腹腔，置入單孔腹腔鏡專用Port，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。術(shù)中探查盆腔，見子宮中位，正常大小，左側(cè)卵巢見約8 cm×8 cm×6 cm囊腫，右側(cè)卵巢見約10 cm×8 cm×6 cm囊腫，雙側(cè)輸卵管形態(tài)正常。用兩把血管鉗對夾住右側(cè)卵巢包膜，剪刀剪開卵巢包膜，反方向撕拉至右側(cè)整個(gè)卵巢腫瘤完整剝離，標(biāo)本裝袋后，隨撤出的單孔腹腔鏡器械自單孔port取出。同法處理左側(cè)卵巢。擬行單孔腹腔鏡下卵巢縫合塑形，因單孔腹腔鏡技術(shù)欠佳，對單孔器械操作熟練度欠佳，難以完成，因此撤去單孔腹腔鏡器械，經(jīng)臍孔牽拉出一側(cè)卵巢組織，行體外縫合成形術(shù)，再次置入單孔腹腔鏡器械，恢復(fù)附件原有解剖位置。同法處理另一側(cè)卵巢。術(shù)中充分止血，未放置腹腔引流管。手術(shù)順利完成后進(jìn)行臍孔再造，手術(shù)結(jié)束。見圖1～圖4。術(shù)后患者安返病房，密切監(jiān)測生命體征及腹部切口情況，低流量吸氧，術(shù)后4～6 h制動，予以抗感染補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持治療。手術(shù)時(shí)間約120 min，其中穿刺建立手術(shù)通路時(shí)間為10 min。術(shù)中未額外增加手術(shù)通道。術(shù)中未損傷輸尿管、膀胱、結(jié)直腸等鄰近臟器及大血管、神經(jīng)等。術(shù)中出血量約50 mL。術(shù)后1 d患者腸蠕動恢復(fù)，拔除尿管后膀胱即恢復(fù)排尿功能。術(shù)后無需使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后病理提示：雙側(cè)卵巢成熟型畸胎瘤。術(shù)后腹部切口呈Ⅱ/甲愈合，再造臍孔，幾乎無瘢痕。術(shù)后未發(fā)生臍部切口感染、切口疝、膀胱功能障礙、皮下氣腫、靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊呋謴?fù)良好，對治療效果十分滿意。

圖1 經(jīng)臍取出卵巢 圖2 體外縫合完畢的卵巢組織

討 論 隨著腹腔鏡器械與技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，部分婦科腹腔鏡手術(shù)已由傳統(tǒng)三孔或四孔逐步過渡為單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)[1-2]。LESS最大的優(yōu)勢在于幾乎無手術(shù)疤痕的美容效果，同時(shí)創(chuàng)傷較普通腹腔鏡手術(shù)更小，術(shù)后疼痛更輕，康復(fù)更快[3-10]。LESS的操作理念已逐漸被越來越多的微創(chuàng)外科醫(yī)生與患者所接受[5]。但LESS面臨著手術(shù)器械相互干擾的問題，而且必須克服3個(gè)套管通過同一切口操作的難度。因而，目前LESS的手術(shù)時(shí)間較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)長，手術(shù)難度更大，且對手術(shù)設(shè)備與技巧的依賴性更大[11]。因此，LESS對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧具有更高的要求。

圖3 恢復(fù)解剖位置的卵巢 圖4 完整剝除左側(cè)卵巢腫物

我們處于LESS初級階段，開展數(shù)量不多，尚缺乏單孔腹腔鏡下持針縫合打結(jié)技巧。而縫合作為腹腔鏡下難度較大的操作，對于基層醫(yī)院的婦科醫(yī)生而言，往往難以勝任，而單孔腹腔鏡下的縫合更加大了難度；而且在單孔腹腔鏡下完成精細(xì)的卵巢縫合、成形是相當(dāng)困難的，尤其在LESS開展初期。大量研究已證實(shí)，相較電凝止血，鏡下縫合卵巢成形更利于減少對卵巢功能的損傷。本例患者年輕未生育，卵巢功能的保護(hù)尤為重要。采用LESS，在保證微創(chuàng)、美觀的同時(shí)，最大限度地減少或避免了對卵巢功能的損傷，這是此手術(shù)的關(guān)鍵與難點(diǎn)。我們在以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[12-15]，采用單孔單通道穿刺法聯(lián)合經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)模式將卵巢組織牽出腹腔外，直視下縫合卵巢組織并成形，順利完成了單孔腹腔鏡下雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，有效彌補(bǔ)了單孔腹腔鏡下縫合技術(shù)不足的缺陷。本例患者為雙側(cè)卵巢巨大腫瘤，左側(cè)腫瘤直徑約8 cm，右側(cè)約10 cm，在單孔腹腔鏡下順利完成雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，標(biāo)本裝袋后隨撤出的單孔腹腔鏡器械經(jīng)單孔port取出。由于臍部入路通道較傳統(tǒng)腹腔鏡Trocar明顯大而淺，標(biāo)本取出較方便、容易。利用臍部通道的寬松空間，將卵巢組織牽出腹壁外縫合較方便、快捷，且有效保證了縫合質(zhì)量。對于初期開展單孔腹腔鏡時(shí)，尤其基層醫(yī)院，單孔腹腔鏡技術(shù)可能欠佳，這樣操作有效解決了縫合的難題，值得借鑒。

我們認(rèn)為，初期開展LESS尤其縫合技術(shù)欠佳的情況下，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的病例，并根據(jù)患者情況，評估LESS的可行性，通過改變手術(shù)模式，有效利用單孔入路的便捷性，完美結(jié)合單孔手術(shù)的微創(chuàng)、美觀優(yōu)勢及直視縫合的可靠性，適當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，改變手術(shù)模式，可能更利于新技術(shù)的開展與發(fā)展。