秦瑞君，許 華，趙 璐，邵素菊

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者持續(xù)的高血糖而引發(fā)的以遠側(cè)對稱性感覺及運動神經(jīng)受損、神經(jīng)纖維缺失、微血管病變?yōu)橹饕淖兊奶悄虿÷圆l(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為四肢遠端疼痛、麻木、感覺異常等，甚至可能出現(xiàn)肌力減退。若患者不及時進行有效治療，極易發(fā)生足部壞疽、潰瘍及截肢等，是糖尿病患者致殘的重要原因之一，嚴重威脅其生活質(zhì)量和生命健康[1]。由于DPN具有反復遷延的特點，目前臨床對DPN的治療尚缺乏特效療法，常規(guī)治療多采用營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化劑和血管擴張劑等對癥治療，雖能緩解臨床癥狀，但單一用藥臨床療效欠佳。近年來針灸在治療DPN方面積累了許多寶貴經(jīng)驗，取得了較大進展。大量臨床研究[2]表明：采取針灸治療DPN療效較好，可有效改善患者的臨床癥狀，調(diào)整血管病變及神經(jīng)組織，改善其預后情況，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。邵氏針灸組穴是針灸大師邵經(jīng)明教授融匯數(shù)十年臨床經(jīng)驗提出的以針刺氣海、關(guān)元、大椎、足三里、三陰交為主治療內(nèi)分泌系疾病的方法。2017年3月—2018年7月，筆者采用邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變48例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者96例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組48例，男25例，女23例；年齡39～73歲，平均(53.44±6.51)歲；糖尿病病程8～24年，平均(9.97±5.62)年；DPN病程2～10年，平均(5.36±1.44)年。對照組48例，男26例，女22例；年齡37～74歲，平均(54.13±6.97)歲；糖尿病病程9～23年，平均(10.13±6.17)年；DPN病程3～11年，平均(5.44±1.83)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

①按照《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》[3]和《消渴病痹證(糖尿病周圍神經(jīng)病變)中醫(yī)診療方案(2017年)》[4]相關(guān)診斷標準，并經(jīng)臨床檢查確診為DPN；②肌電圖檢查提示神經(jīng)傳導功能障礙；③密西根糖尿病神經(jīng)病評分(MDNS)>6分。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準；②年齡范圍在35～78歲；③所有患者或家屬已簽署知情同意書，且自愿參與本研究。

3.2 排除病例標準

①合并酮癥酸中毒等糖尿病其他嚴重并發(fā)癥者；②嚴重骨關(guān)節(jié)炎、動靜脈血管病變疾病、肌肉疾病患者；③合并嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤、腦血管意外等嚴重疾病患；④妊娠期或哺乳期婦女。

4 治療方法

所有患者均給予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療，將空腹血糖(FBG)控制在≤8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 h PG)≤10.0 mmol/L。并同時給予健康教育、飲食指導、運動療法。

對照組在以上基礎(chǔ)治療上給予甲鈷胺片[由衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號 1701013，0.5 mg/片]1片/次，3次/d，口服;硫辛酸注射液(由重慶藥友制藥有限責任公司生產(chǎn)，批號 1701172，150 mg/支)450 mg,加入9 g/L生理鹽水 250 mL中，靜脈滴注，30 min/次，1次/d。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予邵氏針灸組穴治療。主穴：氣海、關(guān)元、大椎、足三里、三陰交。配穴：上肢取曲池、內(nèi)關(guān)、合谷等，下肢取血海、太溪、丘墟、陽陵泉等，背部取脾俞、胰俞、腎俞。選取以上全部主穴，配穴每次輪流選取 4～6 穴。操作方法：對施針部位進行常規(guī)消毒后直刺，針刺深度根據(jù)腧穴部位特點及患者肥胖情況而定，得氣后留針，每次留針30 min，每隔10 min行針1次。行針時采用捻轉(zhuǎn)法和提插法相結(jié)合手法， 針刺部位出現(xiàn)酸麻脹重感為止。起針前再行手法1 次，起針后指壓針孔，并于大椎穴處拔一火罐，留罐15 min。1次/d，連針6次，停針1 d。

兩組均以治療4 周為1 個療程，連續(xù)治療2個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

①臨床癥狀積分：按照參照文獻[4]相關(guān)標準。將患者治療前后的臨床癥狀及體征分為無、輕、中、重4級，主癥分別計0，2，4，6分，次癥分別計0，1，2，3分。②神經(jīng)體征評分：按照參考文獻[4]中密西根糖尿病神經(jīng)病評分(MDNS)進行評價，包括感覺、肌力、反射3個方面，最低得分0分，最高得分46分，于治療前后各評價1次。③血糖指標：采用氧化酶法檢測兩組患者治療前后FBG、術(shù)后2 h PG和糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化情況。④神經(jīng)傳導速度：采用肌電圖檢測儀對兩組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及尺神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度(MNCV)與感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)進行檢測。⑤安全性指標：主要為肝、腎功能異常情況及藥物不良反應、針刺不良反應。

6 療效判定標準

按照參考文獻[4]相關(guān)標準。顯效：患者肢端麻木、疼痛、感覺異常等臨床癥狀完全消失，腱反射功能恢復正常，神經(jīng)傳導速度整體提高>5 m/s，MDNS評分減少6分。有效：患者上述臨床癥狀及體征明顯減輕，腱反射功能仍存在異常，但較治療前有明顯改善，神經(jīng)傳導速度整體提高3～5 m/s，MDNS評分減少3分。無效：患者上述臨床癥狀及體征無明顯改善，甚至出現(xiàn)加重，腱反射功能異常，神經(jīng)傳導速度提高<3 m/s。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.54，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀總積分和MDNS評分對比

見表2。

組 別例數(shù)時間臨床癥狀總積分MDNS評分治療組48治療前38.91±12.4712.71±3.66治療后13.44±8.37??##4.27±2.43??##對照組48治療前38.73±12.6412.69±3.49治療后22.16±9.64??7.83±2.77??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后血糖指標對比

見表3。

組 別例數(shù)時間FBG/(mmol·L-1)2 h PG/(mmol·L-1)HbA1c/%治療組48治療前8.31±1.2710.98±1.767.57±0.77治療后5.55±0.83??##8.06±0.69??##6.13±0.64??##對照組48治療前8.25±1.1310.96±1.887.53±0.86治療后6.19±0.94??9.37±1.32??6.72±0.79??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后神經(jīng)傳導速度比較

見表4。

組 別例數(shù)時間正中神經(jīng)MNCVSNCV尺神經(jīng)MNCVSNCV腓總神經(jīng)MNCVSNCV治療組48治療前40.21±3.5639.52±3.7341.63±3.7941.21±3.6637.96±3.2237.44±3.36治療后53.16±4.87??##51.74±4.16??##54.73±4.03??##52.47±3.76??##50.89±4.08??##49.73±4.64??##對照組48治療前40.43±3.6139.78±3.4641.52±3.8741.36±3.7138.56±3.1937.54±3.27治療后46.27±4.13??45.46±3.94??47.29±3.84??46.33±3.69??44.73±3.37??43.26±4.51??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

糖尿病是目前全球最常見的全身慢性代謝性疾病，糖尿病終末期可誘發(fā)多種并發(fā)癥，DPN是糖尿病最常見的三大慢性并發(fā)癥之一。近年來隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、老年人口數(shù)量的增多、人民飲食及生活方式的改變，我國糖尿病患者數(shù)量不斷增長，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率亦呈逐年升高的趨勢。據(jù)調(diào)查報道顯示：糖尿病病程5年、10年、20年以上者發(fā)生不同程度DPN的機率分別為30%、60%、90%，DPN發(fā)病率與糖尿病病程呈正相關(guān)性[5]。DPN發(fā)病機制主要與神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應激反應、微循環(huán)障礙、機體代謝功能紊亂、自身免疫反應、醛糖還原酶活化、微血管病變等因素有關(guān)[6]，其中持續(xù)的高血糖是誘發(fā)DPN的獨立危險因素，機體長期處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)會造成血管內(nèi)皮細胞損傷，血液高黏高凝高聚狀態(tài)，微循環(huán)灌注障礙，導致DPN患者微血管內(nèi)基底膜增厚，使動脈管腔變窄或閉塞，從而使周圍神經(jīng)血流受阻，神經(jīng)內(nèi)膜缺血和缺氧，損害血液-神經(jīng)屏障，生成過氧化物根，引發(fā)氧化應激反應，致使神經(jīng)傳導速度減慢，促使周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[7]。DPN通常涉及運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)以及植物神經(jīng)，以節(jié)段性脫髓鞘病變、軸索再生能力受損為主要病理改變[8]。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)是DPN最常累及的神經(jīng)，神經(jīng)傳導速度檢查是用于定量檢測周圍神經(jīng)傳導功能的重要檢測方法，具有重復性好、易操作、精確高的優(yōu)點。運動神經(jīng)傳導速度與感覺神經(jīng)傳導速度可反映髓鞘和軸索的功能，檢測神經(jīng)傳導速度可用于評判周圍神經(jīng)是否發(fā)生病變及病情進展程度[9]。目前臨床上對DPN治療尚缺乏特效療法，西醫(yī)常采用營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應激、血管擴張劑、抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥等針對病因和對癥的藥物緩解臨床癥狀。甲鈷胺片是該病臨床上最常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可促進蛋白質(zhì)、脂質(zhì)細胞和核酸等物質(zhì)的代謝，促使受損的神經(jīng)組織及軸突再生，刺激髓鞘的形成，具有修復受損神經(jīng)的作用。硫辛酸是一種抗氧化劑，可清除氧自由基組織與活性氧，減少神經(jīng)細胞氧化應激損傷。大量臨床研究表明：甲鉆胺與硫辛酸聯(lián)合運用可有效增強患者的抗氧化能力及神經(jīng)傳導速度，提高臨床療效。因此本次試驗確定甲鈷胺和硫辛酸為對照組治療藥物[10-11]。中醫(yī)學認為DPN屬于“痿證”“血痹”“麻痹”等范疇，病機為外感邪氣、日久消渴、氣陰虧耗、筋脈失養(yǎng)，在病變過程中瘀血、濕邪、痰濁等病理產(chǎn)物聚集導致瘀血阻滯、絡脈不通。該病與肝、脾、腎3臟密切相關(guān)，屬本虛標實之證，故治療應遵循行氣活血、疏筋活絡、散瘀止痛、扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰的原則[12]。近年來針灸作為疏通經(jīng)絡、平衡陰陽、營衛(wèi)氣血、調(diào)和臟腑的重要中醫(yī)療法，以其整體性和特異性的雙重特點，對DPN致病的諸多因素，從多環(huán)節(jié)、多靶點和多途徑上發(fā)揮整合調(diào)節(jié)作用，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療取得較好的效果[13]。本院采用邵氏針灸組穴治療DPN，以氣海、關(guān)元、大椎、三陰交、足三里為主穴。大椎穴屬督脈穴位，系諸陽之會、陽脈之海，總督一身陽氣，具有散寒解表、溫補陽氣、調(diào)節(jié)全身氣血之功效，現(xiàn)代研究證實針灸大椎并配合其他穴位可調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的功能，改善神經(jīng)傳導速度，提高機體免疫功能[14]；關(guān)元和氣海為補腎培元、益氣保健之要穴，可調(diào)整肝、脾、腎三條陰經(jīng)，灸之具有培元固本、養(yǎng)肝疏泄、健脾補虛、補益回陽、補腎益精之功效，使人體正氣充足，恢復機體的抗病能力，進而促進瘀血消散[15]；足三里乃胃之下合穴，灸之具有疏風化濕、通經(jīng)活絡、調(diào)和氣血、扶正固本之功效，使人體的臟腑氣血暢通、宗筋得養(yǎng)；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，灸之既補脾以助氣血生化之源，又調(diào)肝經(jīng)之氣，補肝血益腎精，疏通下肢經(jīng)絡，促進氣血暢通，系標本兼治之要穴；針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān)等上肢穴位，可激發(fā)陽明經(jīng)氣，通絡止痛，活血化瘀；針刺血海、太溪、丘墟、陽陵泉等下肢穴位，能夠起到舒筋活絡、益氣養(yǎng)血、補益肝腎和濡養(yǎng)宗筋的作用[16]。根據(jù)臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的特點，聯(lián)合胰俞、脾俞、腎俞等穴位，背腧穴與相應臟腑之間生理上有氣血貫注內(nèi)外相應的特殊聯(lián)系，且與臟腑的病理密切相關(guān)。背俞穴的分布規(guī)律和脊神經(jīng)階段性分布特點基本吻合，通過針刺背腧穴能引發(fā)神經(jīng)的軸突反射和節(jié)段反射而作用于脊髓相應節(jié)段的植物神經(jīng)中樞，調(diào)整了臟腑虛實功能，規(guī)律性的針刺可激發(fā)高級神經(jīng)中樞的整合及調(diào)整功能，調(diào)動起自身潛在的抗病能力[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實：通過針刺上述穴位可提高外周組織對胰島素的利用，促進胰島細胞分泌及合成，調(diào)控血糖水平，同時持續(xù)地刺激可加快血流速度，改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，促使病變周圍血氧濃度提高，有效促進病變周圍神經(jīng)功能快速恢復，使得患者神經(jīng)傳導速度得以進一步提高，從而有效改善疾病預后[18-19]。

本研究結(jié)果顯示：治療組的臨床有效率為明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后的臨床癥狀總積分、MDNS評分及FBG、2 h PG、HbA1c水平均明顯低于治療前，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV與SNCV較治療前均有明顯提高，且治療組各項指標改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在治療過程中均無不良反應及并發(fā)癥。此說明：邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療能有效緩解DNP患者的臨床癥狀、提高患者運動及感覺神經(jīng)傳導速度，改善神經(jīng)傳導功能，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，采用邵氏針灸組穴聯(lián)合西藥治療DPN效果顯著，可改善患者臨床癥狀及神經(jīng)傳導功能，提高患者生存質(zhì)量，且安全可靠，值得臨床進一步研究探討。