梁 燕，褚 婕，檀 月，謝詩穎，樂 曲

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是繼缺血性心臟病和腦卒中后的第三大心血管疾病，常起病隱匿，臨床中可能無明顯癥狀或伴有肢體疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重威脅病人健康生命安全[1]。隨著臨床人員對(duì)深靜脈血栓形成的關(guān)注，包括英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)[2]、美國(guó)科學(xué)院骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)[3]、美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)[4]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)[5]等全球權(quán)威機(jī)構(gòu)相繼發(fā)布深靜脈血栓形成的相關(guān)指南。目前，深靜脈血栓形成相關(guān)研究主要集中于醫(yī)療方面，護(hù)理人員對(duì)深靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)仍有所匱乏，而科學(xué)、客觀的護(hù)理敏感指標(biāo)體系是促進(jìn)臨床質(zhì)量提升以及評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要工具[6]。本研究在文獻(xiàn)研究及德爾菲法的基礎(chǔ)上，通過“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模式[7]，構(gòu)建深靜脈血栓護(hù)理敏感指標(biāo)體系，旨在為臨床評(píng)價(jià)、改進(jìn)深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索BMJ、Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂部、美國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際指南圖書館、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所官網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)官網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為“deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/thromboembolism”“prevention/assessment/evaluation/treatment/management/care/nursing”。中文檢索詞為“深靜脈血栓/靜脈血栓”“預(yù)防/評(píng)估/治療/管理/護(hù)理”。檢索時(shí)間均為建庫(kù)時(shí)間至2019 年9 月。

1.1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人住院病人；涉及深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療、管理、護(hù)理的研究；證據(jù)類型為近5 年內(nèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南、臨床決策、最佳實(shí)踐，專家共識(shí)；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取或信息不全的文獻(xiàn)、與本主題無關(guān)的文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C 級(jí)的研究。

1.1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012 年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[8]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6 個(gè)的指南為A 級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)為3～5 個(gè)、所有領(lǐng)域得分均＞30%的指南評(píng)為B 級(jí)，其余為C 級(jí)。臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)/意見、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2 名研究者獨(dú)立確定文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)。對(duì)難以達(dá)成一致意見的文獻(xiàn)，由另1 名循證護(hù)理小組成員進(jìn)行判斷。

1.2 專家函詢

1.2.1 資料的初步提取 由2 名研究小組成員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)資料的內(nèi)容進(jìn)行提取、總結(jié)。根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式，初步制定各級(jí)指標(biāo)的名稱、內(nèi)涵、計(jì)算公式。共18 名臨床護(hù)理、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)專家及護(hù)理研究生加入本課題研究小組，其中高級(jí)職稱6 名，中級(jí)職稱7名，初級(jí)職稱5 名，通過小組討論的方式，初步制定深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，編制專家函詢問卷。

1.2.2 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) ①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③在三級(jí)甲等醫(yī)院從事臨床護(hù)理或醫(yī)療工作，所在醫(yī)院或科室開展靜脈血栓防治工作或護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理；④自愿參與研究并對(duì)本研究具有較高的積極性。

1.2.3 專家函詢過程 通過電子郵件的形式發(fā)送函詢問卷給專家。問卷包括說明、正文和專家資料。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)的重要性、合理性、可行性進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)后附有意見欄。函詢結(jié)束后，由研究小組成員以指標(biāo)均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25、滿分比＞20%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)一步增減、修改，生成下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于統(tǒng)一，本研究共進(jìn)行了2 輪函詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。專家積極性采用問卷的有效回收率表示；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，權(quán)威程度為專家對(duì)條目的判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)均數(shù)；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendell's W)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用層次分析法計(jì)算指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2 名經(jīng)過循證知識(shí)培訓(xùn)的循證護(hù)理小組成員根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行互盲獨(dú)立評(píng)價(jià)后，納入指南9 篇，專家共識(shí)8 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)37 篇，證據(jù)總結(jié)12 篇，最佳實(shí)踐2 篇，其中最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)中引用的證據(jù)依據(jù)3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、5 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2 篇隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。最終納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為B 級(jí)及以上的研究64 篇，得到指南質(zhì)量 評(píng)價(jià)結(jié)果A 級(jí)2 篇，B 級(jí)7 篇；專家 共識(shí)A 級(jí)3篇，B 級(jí)5 篇；系統(tǒng)評(píng)價(jià)A 級(jí)22 篇，B 級(jí)18 篇；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)A 級(jí)2 篇，B 級(jí)3 篇；隊(duì)列研究A 級(jí)1 篇，B 級(jí)1 篇。2.2 函詢專家基本情況 共25 名專家完成2 輪函詢。年齡34～53 歲，博士及以上學(xué)歷6 名，碩士14 名，本科5 名；正高級(jí)職稱13 名，副高級(jí)職稱12 名。從事骨科、血管外科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管外科、胸外科、普外科、ICU 的醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等工作。

2.3 專家積極程度、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 第1輪發(fā)放問卷26 份，回收有效問卷25 份，有效回收率96.15%,說明專家對(duì)本研究給予較高的關(guān)注，同時(shí)有17 名專家提出29 條建設(shè)性意見，說明專家參與本項(xiàng)研究積極性較高。專家的判斷系數(shù)為0.864，熟悉程度0.736，權(quán)威程度0.800。第2 輪發(fā)放問卷25 份，回收有效問卷25 份，有效回收率100.00%；專家的判斷系數(shù)為0.878，熟悉程度0.748，權(quán)威程度0.813。2 輪專家函詢意見的協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 條目篩選結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家函詢后，針對(duì)指標(biāo)均數(shù)≤3.5 分、變異系數(shù)≥0.25、滿分比≤20%的指標(biāo)，經(jīng)小組討論后予以剔除。結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，將“深靜脈血栓形成知識(shí)定期培訓(xùn)落實(shí)率”改為“深靜脈血栓形成多學(xué)科小組組員培訓(xùn)落實(shí)率”；將“機(jī)械性預(yù)防工具的使用率”中公式的分子由“機(jī)械性預(yù)防工具的每月平均使用次數(shù)”改為“使用機(jī)械性預(yù)防工具病人例數(shù)”，對(duì)其計(jì)算公式進(jìn)行調(diào)整；將“護(hù)理人員深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)考核合格率”由結(jié)構(gòu)指標(biāo)調(diào)整為結(jié)果指標(biāo)；有6 名專家建議在結(jié)果指標(biāo)中增加“出血傾向等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率”指標(biāo)，經(jīng)小組討論后加入該項(xiàng)指標(biāo)。最終形成包含3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、22項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，詳見表2。

表2 深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系及其權(quán)重

（續(xù)表）

3 討論

3.1 深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的科學(xué)性JBI 循證護(hù)理理論與實(shí)踐模式的科學(xué)性已在護(hù)理各領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，并為促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供了科學(xué)的參考依據(jù)[9]。本研究基于循證研究的方法，對(duì)深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防、治療、管理、護(hù)理相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，通過納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的制定以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，初步構(gòu)建深靜脈血栓護(hù)理敏感指標(biāo)，使各項(xiàng)指標(biāo)具備一定的科學(xué)性。德爾菲法在各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的構(gòu)建中應(yīng)用已久，其方法關(guān)鍵在于對(duì)函詢專家的選擇以及針對(duì)專家意見進(jìn)行反饋修改[10]。本研究對(duì)25 名深靜脈血栓領(lǐng)域的醫(yī)療、護(hù)理專家進(jìn)行函詢，專家在2 輪函詢中均具有較高積極性和權(quán)威性，問卷回收率分別為96.15%、100.00%，權(quán)威系數(shù)分別為0.800，0.813。本課題小組針對(duì)專家的每條意見予以討論反饋，結(jié)合研究證據(jù)、專家意見以及小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)斟酌、修改，使各項(xiàng)指標(biāo)在科學(xué)的基礎(chǔ)上具備臨床意義。

3.2 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是防治深靜脈血栓的前提 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括組織構(gòu)架、人力、物力等因素[11]，起著規(guī)范制度流程的指導(dǎo)作用。本研究共確立了包含深靜脈血栓形成多學(xué)科小組組員培訓(xùn)落實(shí)率、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程知曉率、深靜脈血栓形成預(yù)防及治療流程知曉率、機(jī)械性預(yù)防工具的配比、機(jī)械性預(yù)防工具的使用率在內(nèi)的5 項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)。多學(xué)科小組的強(qiáng)調(diào)體現(xiàn)了多學(xué)科合作在深靜脈血栓形成的防治中起著關(guān)鍵作用[12]。而深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防及治療流程知曉率則代表著護(hù)士應(yīng)具備防治深靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)、行為。有調(diào)查顯示，臨床護(hù)士靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用率僅為83.2%，靜脈血栓栓塞癥基本預(yù)防措施使用率較低[13]。而物理預(yù)防工具配比是基礎(chǔ)條件，應(yīng)結(jié)合其使用率來評(píng)價(jià)物理預(yù)防現(xiàn)狀。有多中心調(diào)查顯示，多所醫(yī)院深靜脈血栓形成物理預(yù)防設(shè)備配備尚可,但物理預(yù)防措施的臨床落實(shí)有待加強(qiáng)和規(guī)范[14]。

3.3 過程指標(biāo)進(jìn)一步規(guī)范深靜脈血栓臨床護(hù)理工作 過程指標(biāo)占有指標(biāo)最大權(quán)重，提示過程指標(biāo)是深靜脈血栓護(hù)理工作的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，臨床護(hù)士是控制過程指標(biāo)的主要參與者。有研究認(rèn)為，質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)偏重于過程指標(biāo)，同時(shí)兼顧結(jié)構(gòu)指標(biāo)，才能實(shí)現(xiàn)科學(xué)評(píng)價(jià)[15]。本研究中確立的過程指標(biāo)均與深靜脈血栓防治的臨床護(hù)理工作密切相關(guān)。臨床護(hù)理中由于深靜脈血栓形成病人的特殊性，在預(yù)防或治療的過程中護(hù)理人員要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)[16]，同時(shí)在實(shí)施機(jī)械性預(yù)防以及抗凝用藥前還要結(jié)合病人自身因素，排除禁忌證，評(píng)估病人是否適用于該項(xiàng)干預(yù)措施[17-19]。除此之外，評(píng)估的時(shí)機(jī)以及預(yù)防或治療的持續(xù)時(shí)間尤為重要，應(yīng)于病人入院24 h 內(nèi)、手術(shù)后24 h 內(nèi)評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)，并在病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估[20]。在物理或藥物預(yù)防時(shí)長(zhǎng)上，建議機(jī)械裝置預(yù)防持續(xù)至病人恢復(fù)正?；顒?dòng)[21]，抗凝藥物使用持續(xù)時(shí)長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)病人情況確定，如深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤手術(shù)病人術(shù)后4 周抗凝藥物預(yù)防可減少50%以上血栓事件[22]。護(hù)士是臨床中對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防、治療的執(zhí)行者，因此，規(guī)范護(hù)士行為、增加護(hù)士健康宣教、加強(qiáng)對(duì)出院病人的定期隨訪等在深靜脈血栓形成的防治工作中顯得尤為重要。

3.4 結(jié)果指標(biāo)促進(jìn)深靜脈血栓護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

結(jié)果指標(biāo)包括病人臨床結(jié)局、護(hù)理效果、護(hù)士知識(shí)3個(gè)層面。護(hù)士知識(shí)是對(duì)病人進(jìn)行正確評(píng)估、實(shí)施預(yù)防、治療及護(hù)理措施的重要基礎(chǔ)，護(hù)士在提供規(guī)范的預(yù)防、治療措施中具有重要作用，可直接影響病人臨床結(jié)局。因此，深靜脈血栓發(fā)生率、治愈率也被作為靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量參考指標(biāo)之一。在預(yù)防和治療的過程中，抗凝藥物使用帶來的最大風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重出血傾向，盡管抗凝藥物使用由醫(yī)生主導(dǎo)，但動(dòng)態(tài)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合病情觀察可在一定程度上減少這一風(fēng)險(xiǎn)所帶來的危害[23]，應(yīng)成為衡量深靜脈血栓形成護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。深靜脈血栓形成病人再次發(fā)生深靜脈血栓形成的概率較大[24]，病人在深靜脈血栓形成預(yù)防知識(shí)的豐富、行為的轉(zhuǎn)變不僅可提高病人出院后繼續(xù)治療的依從性，還能在一定程度上減少再次發(fā)病的概率。

4 小結(jié)

本研究基于循證理念，對(duì)深靜脈血栓形成護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，初步構(gòu)建深靜脈血栓形成護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并結(jié)合德爾菲法，進(jìn)一步修改了指標(biāo)條目，使評(píng)價(jià)體系在科學(xué)的基礎(chǔ)上具有實(shí)用性。課題組下一步研究會(huì)將其進(jìn)一步應(yīng)用于臨床，檢驗(yàn)其信效度，評(píng)價(jià)其臨床實(shí)踐效果，并結(jié)合臨床情景、病人需求進(jìn)一步完善指標(biāo)及指標(biāo)收集方法，以不斷促進(jìn)深靜脈血栓臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。