隨著人口老齡化，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中的高齡慢性重癥病人也隨之增加[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是慢性重癥病人治療的重要部分。研究發(fā)現(xiàn)，良好的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，為疾病的治療帶來(lái)益處[2]。另一方面，老年病人營(yíng)養(yǎng)過(guò)度也會(huì)導(dǎo)致高血糖、高血脂、反流等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究顯示，允許性低熱卡可以改善急性重癥病人病死率[4]。本研究旨在觀察低熱卡營(yíng)養(yǎng)在高齡慢性重癥病人應(yīng)用中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與方法 收集2017年1月至2018年5月在我科住院的高齡慢性重癥病人的臨床資料。慢性重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Kahn等[5]的定義，主要滿(mǎn)足如下標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲，入住ICU>8 d，并符合以下情況之一：(1)持續(xù)機(jī)械通氣>96 h；(2)氣管切開(kāi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)高熱；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；呼吸機(jī)參數(shù)不穩(wěn)定，需頻繁調(diào)整；惡性腫瘤。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的29例病人隨機(jī)分為正常熱卡組(14例)和低熱卡組(15例)。采用間接能量代謝監(jiān)測(cè)儀(Quark PFT ERGO，意大利COSMED公司) 檢測(cè)病人的實(shí)際靜息能量代謝值(resting energy expenditure，REE)，取2次測(cè)量有效值的均值作為最終結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，如果2次測(cè)量結(jié)果誤差>5%,則進(jìn)行第3次測(cè)量。正常熱卡組熱卡量為100%REE測(cè)量值，低熱卡組熱卡量采用50%～60% REE測(cè)量值。以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，根據(jù)病人血糖情況選擇瑞能或瑞代(華瑞制藥)。如果某一天的熱量攝入量低于目標(biāo)，則次日增加攝入量以彌補(bǔ)不足。計(jì)算實(shí)際攝入量包括丙泊酚、靜脈葡萄糖和腸外營(yíng)養(yǎng)的熱量。蛋白質(zhì)供應(yīng)量為0.8～1.0 g/(kg·d)[6]。

1.2 觀察指標(biāo) 按上述方案營(yíng)養(yǎng)治療2周。主要觀察終點(diǎn)為病人發(fā)生感染，主要包括：(1)肺炎：有明確的影像學(xué)或微生物學(xué)證據(jù)；(2)泌尿系感染：有臨床表現(xiàn)且尿培養(yǎng)陽(yáng)性;(3)導(dǎo)管相關(guān)性感染：明確的血培養(yǎng)陽(yáng)性。次要觀察指標(biāo)主要包括喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如：反流、腹脹、難以控制的高血糖(需要泵入胰島素)。同時(shí)，記錄病人的肝腎功能及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，包括Hb、肌酐(Cr)、BUN、總膽紅素(TBIL)、ALT、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白及前白蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組病人一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，熱量攝入量均數(shù)分別為610.7 kcal和111.3 kcal。見(jiàn)表1。

2.2 感染及喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 低熱卡組共有4例病人發(fā)生感染6例次，正常熱卡組共11例病人發(fā)生感染14例次，2組感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.6%比73.3%，P<0.05)。低熱卡組喂養(yǎng)3例病人(10例次)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，正常熱卡組為10例(19例次)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.4%比66.7%，P<0.05)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià) 低熱卡組在治療2周后Cr水平開(kāi)始出現(xiàn)下降(P=0.042)，正常熱卡組在治療2周后 ALP水平較治療前升高(P=0.011)。2組間Hb、BUN、TBIL、ALT、白蛋白及前白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目低熱卡組(n=14)正常熱卡組(n=15)治療前治療后治療前治療后Hb(g/L)90.8±10.588.7±11.287.3±9.588.0±8.7Cr(μmol/L)68.8±21.348.3±19.1?△66.4±23.568.3±20.6BUN(mmol/L)8.4±2.47.5±2.78.0±2.57.5±2.9TBIL(μmol/L)10.9±3.09.8±3.19.7±3.58.9±2.8ALT(U/L)31.8±9.629.4±7.723.5±4.123.3±8.4ALP(IU/L)85.0±17.795.4±22.379.2±20.3114.2±15.8?白蛋白(g/L)28.5±3.227.6±2.528.3±2.228.0±1.9前白蛋白(mg/L)158.8±34.3155.4±28.6160.4±37.1170.2±30.6注:與治療前比較,?P<0.05;與正常熱卡組比較,△P<0.05

3 討論

營(yíng)養(yǎng)治療首先要確定目標(biāo)熱量。2013年中國(guó)老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦老年病人非蛋白熱量供給為20～30 kcal/kg[7]。但對(duì)于老年慢性重癥病人來(lái)說(shuō)，合適的熱量供給仍需要繼續(xù)探討。目前常用的熱量估測(cè)方法為公式法。但對(duì)于高齡病人，其REE分布范圍廣，變異大，公式法預(yù)測(cè)REE與實(shí)際REE差距較大，對(duì)于該年齡人群，最好通過(guò)實(shí)測(cè)評(píng)估REE。 2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南推薦危重癥病人營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值確定以測(cè)量靜息能量代謝值(MREE)為目標(biāo)能量值[8], 能提供更準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)2012年一項(xiàng)關(guān)于高齡老年病人(83～93歲)的靜息能量代謝的隊(duì)列調(diào)查調(diào)查研究[9]，入組人群BMI平均為26.8(17.8～42.6)，平均體質(zhì)量為( 63.3±12.8) kg，平均REE為 (1119±205) kcal/d。本研究測(cè)得MREE為1150 kcal/d，與文獻(xiàn)報(bào)道也大概一致。

高齡老年慢性重癥病人胃腸蠕動(dòng)減弱，鼻飼過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)腹脹、反流等狀況。在維持病人良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的前提下，盡可能降低喂養(yǎng)量，是減少并發(fā)癥發(fā)生的可行辦法。允許性低熱卡已經(jīng)越來(lái)越受到重視，有報(bào)道當(dāng)應(yīng)用40%～60%目標(biāo)能量時(shí)[4]，可以改善重癥病人病死率。我們研究中采用的實(shí)際熱量在600 kcal/d左右，2周的觀察過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)病人有明顯的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，在接受短期營(yíng)養(yǎng)治療方案的慢性重癥病人中，低熱卡營(yíng)養(yǎng)方案是安全的。同時(shí)，與正常目標(biāo)熱量喂養(yǎng)相比，感染發(fā)生率以及與喂養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率均明顯降低。

由于高齡慢性重癥病人數(shù)量較少，所以本研究的樣本量也相對(duì)較少，會(huì)在一定程度上影響研究結(jié)果，本研究的意義主要是提示臨床醫(yī)生關(guān)注低熱卡營(yíng)養(yǎng)的可行性。同時(shí)，本研究設(shè)定的觀察時(shí)間為2周，這是因?yàn)楦啐g老年慢性重癥病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)感染等多種并發(fā)癥，這會(huì)明顯影響MREE。繼續(xù)應(yīng)用初期的低熱卡，會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，為了病人的安全，必須在實(shí)際過(guò)程中反復(fù)調(diào)整熱卡供應(yīng)量，從而增加研究的難度和不準(zhǔn)確性。如果病人的病情一直保持平穩(wěn)，可以繼續(xù)密切觀察，但臨床效果仍需要多中心，及更多樣本量來(lái)驗(yàn)證。