徐建洪　劉玉杰　劉媛媛

[摘要]目的探討帶蒂肌皮瓣修復(fù)頸部深度高壓電燒傷的臨床效果。方法頸部深度高壓電燒傷病人9例，導(dǎo)致電傷電壓為1～10kV，均為頸部深度燒傷，燒傷面積為3%～33%，燒傷范圍9cm×9cm～35cm×20cm，深度為Ⅲ～Ⅳ度。病人入院后積極補液防止休克，保持呼吸順暢。其中6例進行氣管切開機械通氣，待病人生命體征平穩(wěn)后2～4d內(nèi)進行清創(chuàng)，6～7d后行帶蒂肌瓣移植修復(fù)。頸前區(qū)創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修復(fù)，頜、頸后、頸外側(cè)區(qū)等創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修復(fù);多個部位或巨大缺損創(chuàng)面采用肌皮瓣結(jié)合刃厚皮移植修復(fù)。其中選用帶蒂背闊肌肌皮瓣4例，帶蒂胸大肌肌皮瓣3例，帶蒂斜方肌肌皮瓣2例;帶蒂肌皮瓣切取面積為10cm×9cm～31cm×15cm，蒂長4～8cm。4例病人供區(qū)拉攏縫合，5例病人自體刃厚皮移植修復(fù)。

結(jié)果9例病人移植帶蒂肌皮瓣全部成活，無皮緣壞死，無感染，無頸部血管破裂等并發(fā)癥。

結(jié)論早期清創(chuàng)后應(yīng)用帶蒂肌皮瓣移植修復(fù)頸肩部皮膚軟組織嚴重缺失效果滿意。

[關(guān)鍵詞]燒傷，電;頸;外科皮瓣;皮膚移植

[中圖分類號]R647;R622

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0098-03

高壓電燒傷所致的頭頸部深度損傷病人，不但皮膚完全缺失，還常伴有神經(jīng)、血管、氣管等深層重要組織器官的損壞[1-4]。如不及時處理，傷后24h后入口處（觸電部位）周圍皮膚開始腫脹發(fā)紅，范圍逐漸擴大，局部皮膚發(fā)生壞死。并且頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療不及時，會導(dǎo)致重要組織器官暴露，嚴重者可引發(fā)頸部血管破裂危及病人生命[5-7]。如何有效保護組織器官、修復(fù)創(chuàng)面及外觀功能是臨床需要探討的重點。本研究選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等3種帶蒂肌皮瓣進行頸部深度高壓電燒傷創(chuàng)面修復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2012年5月—2015年8月，原海軍機關(guān)門診部外科收治電燒傷病人9例，均為男性，年齡11～59歲，平均（34.7±5.9）歲。導(dǎo)致電傷的電壓為1～10kV;均為頸部深度燒傷，燒傷面積為3%～33%;燒傷范圍為9cm×9cm～35cm×20cm，燒傷深度為Ⅲ～Ⅳ度。其中合并枕骨外露1例，下額骨外露2例，鎖骨外露1例，氣管外露1例。入院時間為傷后2～29h。所有頸部創(chuàng)傷均為電流入口。所有病人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1清創(chuàng)病人入院后積極補液防止休克，保持呼吸順暢，必要時行氣管切開機械通氣，本組6例進行了氣管切開機械通氣。傷后2～4d待病人的生命體征平穩(wěn)后進行清創(chuàng)，清除異物，去除壞死、完全失活組織，盡量保留正常組織、血管、神經(jīng)等;在保留骨質(zhì)的情況下去除變黑的骨膜。清創(chuàng)后采用康樂保（Coloplast）拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料（AdvancedMedicalSolutionsLtd生產(chǎn)，型號為3760，規(guī)格為10cm×10cm），根據(jù)創(chuàng)面形狀裁剪敷料敷于創(chuàng)口床上，如傷口滲液較多可將銀離子藻酸鹽敷料裁剪成長條形折疊填塞創(chuàng)面，再用無菌紗布覆蓋，每2～3d換藥1次，滲液多時每1～2d換藥1次。6～7d后進行帶蒂肌皮瓣移植修復(fù)。

1.2.2皮瓣的設(shè)計及移植根據(jù)病人創(chuàng)面的情況及血管蒂情況設(shè)計帶蒂肌皮瓣，其中頸前區(qū)創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修復(fù)，頜、頸后、頸外側(cè)區(qū)等處創(chuàng)面選擇背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修復(fù)，多個部位或巨大缺損創(chuàng)面采用肌皮瓣結(jié)合刃厚皮移植修復(fù)。本組選用帶蒂背闊肌肌皮瓣4例，帶蒂胸大肌肌皮瓣3例，帶蒂斜方肌肌皮瓣2例。帶蒂肌皮瓣切取面積為10cm×9cm～31cm×15cm，蒂長4～8cm，其中4例病人供區(qū)拉攏縫合，5例自體刃厚皮移植修復(fù)。術(shù)后給予抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療。

1.3治療結(jié)果

本組9例病人移植帶蒂肌皮瓣全部成活，無皮緣壞死、無感染、無頸部血管破裂等并發(fā)癥。所有病人均隨訪6～24個月，肌皮瓣色澤、質(zhì)地均良好，2例輕度瘢痕增生，1例肌皮瓣輕度臃腫，頸部外形良好，無頜頸粘連、斜頸等畸形，頸部功能恢復(fù)良好，活動自如。

2討論

在美國，每年約有1000人死于電燒傷，電燒傷病人占同期住院燒傷病人的4%左右[8]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國電燒傷病人占同期住院燒傷病人的10%左右[8]。高壓電燒傷不僅燒傷皮膚，而且累及深部組織結(jié)構(gòu)，致殘率極高。本文對高壓電燒傷創(chuàng)面首先清創(chuàng)，目的是清除創(chuàng)面失活組織。以往燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)治療方法是局部換藥、脫痂、待壞死組織分界清晰再溶痂，敷料換藥效果不佳，創(chuàng)面易粘連，待肉芽組織生成后再行移植修復(fù)，過程漫長，敷料與膿性分泌物混合浸泡，難以剝離創(chuàng)面，病原體侵入造成感染、血管破裂等危險[9]。本文應(yīng)用的銀離子藻酸鹽敷料是銀離子和藻酸鹽復(fù)合體，具有超強的吸附滲液功能，持續(xù)釋放銀離子，保持濕潤的環(huán)境;銀離子藻酸鹽敷料吸收滲液后與硫酸銀接觸，釋放的銀離子與細菌DNA結(jié)合，可在30min內(nèi)產(chǎn)生抑制細菌繁殖效應(yīng)，抑制細菌時間長達7d[10]。銀離子藻酸鹽敷料質(zhì)地柔軟，不與創(chuàng)面粘連，可避免換藥時對新生肉芽組織的損傷，減輕病人的痛苦。

頸部深度電傷導(dǎo)致軟組織缺損，具有漸進性損傷的特點，且頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期徹底清創(chuàng)比較困難[11]。對于碳化壞死組織及碳化骨質(zhì)應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)、鑿除，盡量保留正常組織、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，避免頸部大血管外露;若一期難以清創(chuàng)徹底，待時機進行二期清創(chuàng)，及時修復(fù)，有效做好重要組織及器官的保護，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，影響預(yù)后。

頸部高壓電燒傷深度創(chuàng)面軟組織缺損較多，面積大，深度可達皮下乃至骨質(zhì)。傳統(tǒng)植皮術(shù)后期皮片攣縮導(dǎo)致頸部外觀受到影響，頸部功能也發(fā)生嚴重障礙;局部皮瓣受長寬比例及面積的限制。頸部高壓電燒傷深度創(chuàng)面病人頸部血管受到一定損傷，對受區(qū)血管要求高，給尋找合適管徑的血管進行吻合帶來一定的難度，風(fēng)險比較大。頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，擴創(chuàng)時為了避免醫(yī)源性損傷，對于尚未完全失去活力的間生態(tài)組織也予以存留。修復(fù)時需要選擇血供豐富皮瓣，才能有利于深部缺血組織的修復(fù)和間生態(tài)組織的逆轉(zhuǎn)。因為受區(qū)血管曾有電流通過，血管壁往往已經(jīng)損傷，術(shù)后受區(qū)血管危象可導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]，因此不能選擇游離皮瓣修復(fù)電燒傷創(chuàng)面作為首選方法[13]。帶蒂肌皮瓣移植是近年來修復(fù)頸肩部皮膚軟組織嚴重缺失的最佳方法[14]，其安全性高，效果佳，功能修復(fù)良好。頸部電擊傷創(chuàng)面的部位對供瓣區(qū)有選擇性，本研究選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣進行修復(fù)，效果極佳。背闊肌肌皮瓣與頸部相連，血管蒂長度充足可以轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部的任意部位，效果最佳。下額、頸后、頸部外側(cè)創(chuàng)面選擇斜方肌肌皮瓣。斜方肌是覆蓋在項背部的三角形扁肌，有恒定的血管供應(yīng)和神經(jīng)分布[15]，斜方肌接受雙重血供，其上3/5～2/3接受頸橫動脈供血，下2/5～1/3和菱形肌主要接受肩胛背動脈血供;副神經(jīng)是斜方肌的重要支配神經(jīng)，100%的斜方肌均接受頸叢的支配[16]。頸前創(chuàng)面需選擇帶蒂胸大肌肌皮瓣進行修復(fù)，術(shù)后外形不會顯得臃腫，達到良好的效果。電燒傷嚴重的病人，若頸部多處創(chuàng)面損傷，需聯(lián)合多種皮瓣進行修補。

本研究選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)，優(yōu)點為：①供肌皮瓣長、寬及面積大，血管恒定，不需吻合血管，安全性高;②肌皮瓣攜帶肌肉組織，組織容量大，可填充頸部較大缺失部位，有效保護外露的血管及重要組織器官;③肌皮瓣供血佳，保護創(chuàng)面深層生態(tài)組織，避免繼發(fā)壞死;④由于肌皮瓣質(zhì)地佳，外形豐滿，有彈性，修復(fù)后局部瘢痕較輕，皮片無嚴重的攣縮畸形，頸部外觀較好，頸部活動能力恢復(fù)良好;⑤肌皮瓣供區(qū)與頸部創(chuàng)面距離較近，手術(shù)切取方便。有研究利用背闊肌肌皮瓣血管恒定、血供豐富、供瓣面積大、轉(zhuǎn)移靈活的特點，早期應(yīng)用帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)頸部深度電燒傷病人5例，術(shù)后效果滿意，是臨床上修復(fù)頸部電燒傷深度創(chuàng)面的好方法[16]。楊智斌等[17]對4例頸肩、腋窩及上臂高壓電燒傷創(chuàng)面病人采用下斜方肌肌皮瓣修復(fù)，皮瓣面積18cm×12cm～25cm×17cm，術(shù)后皮瓣全部成活，無嚴重的瘢痕攣縮影響功能，無感染，病人均滿意。

選擇背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等帶蒂皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)，需注意以下事項：①頸部深度電傷病人，創(chuàng)面周圍血管豐富，創(chuàng)傷面積大，術(shù)前需應(yīng)用彩色多普勒超聲探測儀探測頸橫動脈走行，必要時需通過顯微手術(shù)確定血管走行;②術(shù)后一旦發(fā)生破裂繼發(fā)出血，必要時需介入治療或血管置換;③本手術(shù)供區(qū)為胸大肌肌皮瓣，對女性和兒童病人胸部外觀及功能的影響較大，需謹慎為宜。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）