桑慧　馬曉軍　劉勇波　黃輝　徐曉林　劉英志

[摘要]目的 探討不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。

方法2018年3—9月，選擇在青島大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人120例，隨機(jī)分為4組，每組30例。4組均于全身麻醉誘導(dǎo)前30min行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯：A組給予3.75g/L羅哌卡因20mL;B組給予0.50μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;C組給予0.75μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;D組給予1.00μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL。術(shù)畢使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。觀察各組手術(shù)后6、12、24、48h的視覺模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分;記錄各組術(shù)后48h內(nèi)曲馬多用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù);比較各組病人術(shù)后滿意度和不良事件發(fā)生率。

結(jié)果術(shù)后6、12h，B、C、D組病人VAS疼痛評(píng)分顯著低于A組，C、D組病人VAS疼痛評(píng)分顯著低于B組（F=2.98、3.45，P<0.05）。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B、C、D組病人術(shù)后48h內(nèi)曲馬多用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯低于A組（F=10.26、62.84，P<0.05）。B、C、D組病人術(shù)后滿意度均顯著高于A組（Z=2.09～3.04，P<0.05）。各組病人術(shù)后低血壓、呼吸抑制和心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論0.75μg/kg右美托咪定復(fù)合3.75g/L羅哌卡因20mL收肌管阻滯能有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后滿意度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。

[關(guān)鍵詞]收肌管阻滯;右美托咪定;羅哌卡因;關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝;鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)]R614.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2096-5532（2020）01-0067-05

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝骨關(guān)節(jié)病的主要手術(shù)方法，其術(shù)后均存在不同程度的疼痛。多模式鎮(zhèn)痛有助于病人早期下床活動(dòng)和康復(fù)，減少住院時(shí)間和治療費(fèi)用，提高病人滿意度。近年來的研究表明，全麻聯(lián)合收肌管阻滯（ACB）麻醉病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果令人滿意[1]。與股神經(jīng)阻滯相比，該麻醉方法不但表現(xiàn)出了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]，同時(shí)還避免了對(duì)股四頭肌肌力的影響。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低應(yīng)激反應(yīng)和抗交感作用，并可以延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間[3-4]。在以往多項(xiàng)關(guān)于右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于臨床鎮(zhèn)痛的研究中，有分別使用0.25、0.50和1.00μg/kg右美托咪定進(jìn)行ACB麻醉的[5-10]，但對(duì)于最適鎮(zhèn)痛濃度卻沒有統(tǒng)一的結(jié)論。因此，找出最適濃度對(duì)于日后指導(dǎo)臨床上全麻聯(lián)合ACB麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用具有重要意義。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下ACB對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年3—9月，選擇在青島大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室首次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人120例，男58例，女62例;年齡40～70歲;體質(zhì)量50～80kg;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對(duì)任何研究藥物過敏者;長(zhǎng)期使用大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者;有認(rèn)知功能障礙或不能理解視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分者;既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、凝血功能異?；蛘邮芸鼓委熣?心、肺、肝、腎等器官功能不全者;竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前詳細(xì)告知病人及家屬并征得其同意，同時(shí)簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人隨機(jī)分為A、B、C、D組，每組30例。各組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2麻醉方法

病人入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈，取仰臥位，患肢外旋15°，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)縫匠肌下入路（大腿中部及大腿遠(yuǎn)端1/3）行患側(cè)ACB（操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生實(shí)施）。A組病人給予3.75g/L羅哌卡因20mL;B組給予0.50μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;C組病人給予0.75μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;D組給予1.00μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL。待阻滯平面出現(xiàn)后，4組均給予舒芬太尼0.4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg，誘導(dǎo)插入喉罩，術(shù)中泵注丙泊酚和舒芬太尼，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40～60。術(shù)后拔出喉罩，帶靜脈鎮(zhèn)痛泵入恢復(fù)室。鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2μg/kg+歐貝8mg;鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量2mL，自控量2mL，鎖定時(shí)間15min。術(shù)后疼痛不能耐受時(shí)給予曲馬多100mg口服。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)估方法

1.3.1鎮(zhèn)痛效果分別于術(shù)后6、12、24、48h進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分：0分，無痛;10分，休息時(shí)劇烈疼痛。

1.3.2鎮(zhèn)靜程度分別于術(shù)后6、12、24、48h進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，病人焦慮，躁動(dòng)不安，不能安靜;2分，病人配合，有定向力、安靜;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，淺睡眠狀態(tài)，可以喚醒;5分，睡眠狀態(tài)，呼喚反應(yīng)遲鈍;6分，深睡眠狀態(tài)，呼之不醒。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分視為過度鎮(zhèn)靜。

1.3.3鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和曲馬多用量記錄術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和曲馬多用量。

1.3.4術(shù)后滿意度和術(shù)后不良事件術(shù)后滿意度分為滿意、一般、不滿意;滿意率=表示滿意的病人例數(shù)/該組病人總數(shù)×100%。術(shù)后不良事件包括低血壓、呼吸抑制和心動(dòng)過緩等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以[AKx-D]±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩因素多水平分析采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分

析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較

術(shù)后6、12h，B、C、D組病人VAS疼痛評(píng)分顯著低于A組，C、D組病人VAS疼痛評(píng)分顯著低于B組（F=2.98、3.45，P<0.05）;術(shù)后24、48h，各組VAS

評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2各組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3各組曲馬多用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

術(shù)后48h內(nèi)，B、C、D組病人曲馬多用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯低于A組病人（F=10.26、62.84，t=11.58～69.95，P<0.05）;與B組相比，C、D組病人曲馬多用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯減少（t=2.05～5.83，P<0.05）;C組與D組比較，曲馬多用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4各組病人術(shù)后滿意度比較

B、C、D組病人術(shù)后滿意度均高于A組，差異均有顯著性（Z=2.09～3.04，P<0.05）。見表4。

2.5各組病人術(shù)后不良事件比較

各組病人術(shù)后低血壓、呼吸抑制和心動(dòng)過緩等不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3討論

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)選擇合適的麻醉方法和藥物配伍，使得局麻藥毒性降低并減輕術(shù)后疼痛[11]，同時(shí)又不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，促進(jìn)病人及早下床活動(dòng)，在快速康復(fù)外科中尤為重要[12-13]。新型高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑右美托咪定作為輔助藥靜脈輸注現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，與局麻藥復(fù)合應(yīng)用于神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)其作用時(shí)間，增強(qiáng)其阻滯效果[14]。超聲引導(dǎo)下ACB能明顯提高阻滯成功率，保證阻滯效果[10]。有研究表明，與安慰劑組相比，ACB麻醉可以明顯減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后病人的疼痛[1，15-16];單側(cè)TKA的ACB麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果和股四頭肌強(qiáng)度[17-18];ACB麻醉還可促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)，有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，增強(qiáng)肌肉力量和步態(tài)控制，有效減少住院時(shí)間和降低院內(nèi)摔跤的風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。TKA術(shù)后疼痛極易引起關(guān)節(jié)制動(dòng)，不利于術(shù)后早期功能鍛煉的實(shí)施[21-23]。有效的術(shù)后疼痛管理是TKA康復(fù)的重要內(nèi)容，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)在有效控制靜息疼痛及運(yùn)動(dòng)疼痛的同時(shí)，保留病人下肢運(yùn)動(dòng)功能[24]。有研究者分別將持續(xù)ACB麻醉（7.5g/L羅哌卡因）和生理鹽水用于TKA病人的術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，結(jié)果ACB麻醉組術(shù)后24h的嗎啡用量明顯減少[25]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能增加羅哌卡因的神經(jīng)阻滯能力[26-27]，但其具體機(jī)制尚不清楚。

本研究旨在評(píng)估羅哌卡因復(fù)合3種不同劑量的右美托咪定用于ACB麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。超聲引導(dǎo)下ACB麻醉已成功應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，該技術(shù)安全可靠，幾乎可以在所有病例中使用。本研究進(jìn)一步縮小了不同組間復(fù)合使用右美托咪定的劑量間隙，這使得研究結(jié)果更加精確、更具有說服力。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分結(jié)果顯示，術(shù)后6、12h，B、C、D組病人的VAS評(píng)分明顯低于A組，表明復(fù)合使用右美托咪定對(duì)術(shù)后早期疼痛的緩解有顯著效果。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，0.75μg/kg右美托咪定復(fù)合3.75g/L羅哌卡因?qū)τ谛g(shù)后早期疼痛的緩解具有明顯效果，而繼續(xù)增加右美托咪定劑量至1.00μg/kg時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯變化，表明0.75μg/kg右美托咪定復(fù)合3.75g/L羅哌卡因可以最大限度緩解病人術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后48h內(nèi)，B、C、D組病人曲馬多用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯低于A組，也表明復(fù)合應(yīng)用右美托咪定有效緩解了病人術(shù)后早期疼痛。與B組相比，C、D組病人曲馬多用量明顯較低，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯較少;而C組與D組相比較，曲馬多用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)差異均無顯著性。這表明在一定范圍內(nèi)增加右美托咪定的用量可以增強(qiáng)聯(lián)合用藥緩解疼痛的效果，而當(dāng)右美托咪定的復(fù)合用量達(dá)到一定數(shù)值時(shí)，鎮(zhèn)痛效果不再明顯改善。

有研究結(jié)果表明，右美托咪定聯(lián)合ACB麻醉可提供較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，不影響鎮(zhèn)靜效果，并可顯著改善術(shù)后肌力和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗[28-29]。隨著更好的疼痛緩解，病人的滿意度明顯也提高。本文結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。另外，本研究中各組病人術(shù)后低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定作為復(fù)合用藥應(yīng)用于ACB麻醉安全性良好。

綜上所述，0.75μg/kg右美托咪定復(fù)合3.75g/L羅哌卡因ACB能有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，增加病人舒適度，提高滿意度。但鑒于樣本數(shù)量有限，此結(jié)論的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步的研究;另外，在給予全身麻醉的情況下，術(shù)后早期的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和疼痛可能受到影響，這也可能對(duì)該研究的結(jié)果造成一定的影響。今后研究將加大樣本量，采用序貫試驗(yàn)法測(cè)定，以提高確定羅哌卡因復(fù)合右美托咪定最佳劑量的準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]GOYALR，MITTALG，YADAVAK，etal.Adductorcanalblockforpost-operativeanalgesiaaftersimultaneousbilateraltotalkneereplacement：arandomisedcontrolledtrialtostudytheeffectofadditionofdexmedetomidinetoropivacaine[J].IndianJournalofAnaesthesia，2017，61（11）：903-909.

[2]MEMTSOUDISSG，YOOD，STUNDNERO，etal.Subsartorialadductorcanalvsfemoralnerveblockforanalgesiaaftertotalkneereplacement[J].InternationalOrthopaedics，2015，39（4）：673-680.

[3]薛智敏，王世端.右美托咪定臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，51（3）：366-367，370.

[4]MARHOFERD，KETTNERSC，MARHOFERP，etal.Dexmedetomidineasanadjuvanttoropivacaineprolongsperipheralnerveblock：avolunteerstudy[J].BritishJournalofAnaesthesia，2013，110（3）：438-442.

[5]MANUARMB，MAJUMDARS，DASA，etal.Painreliefafterarthroscopickneesurgery：acomparisonofintra-articularropivacaine，fentanyl，anddexmedetomidine：aprospective，double-blinded，randomizedcontrolledstudy[J].SaudiJournalofAnaesthesia，2014，8（2）：233-237.

[6]PANIGRAHIR，ROYR，MAHAPATRAAK，etal.Intra-articularadjuvantanalgesicsfollowingkneearthroscopy：comparisonbetweensingleanddoubledosedexmedetomidineandropivacaine：amulticenterprospectivedouble-blindtrial[J].OrthopaedicSurgery，2015，7（3）：250-255.

[7]楊燕青，何海娟，王紅珠.右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，24（2）：68-74.

[8]GURAJALAI，THIPPARAMPALLAK，DURGAP，etal.Effectofperineuraldexmedetomidineonthequalityofsupraclavicularbrachialplexusblockwith0.5%ropivacaineanditsinteractionwithgeneralanaesthesia[J].IndianJournalofAnaesthesia，2015，59（2）：89-95.

[9]CHINNAPPAJ，SHIVANNAS，PUJARIVS，etal.Efficacyofdexmedetomidinewithropivacaineinsupraclavicularbrachialplexusblockforupperlimbsurgeries[J].JournalofAnaesthesiology，ClinicalPharmacology，2017，33（1）：81-85.

[10]VOROBEICHIKL，BRULLR，ABDALLAHFW.Evidencebasisforusingperineuraldexmedetomidinetoenhancethequalityofbrachialplexusnerveblocks：asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].BritishJournalofAnaesthesia，2017，118（2）：167-181.

[11]BOHMER，MOLODIANOVITSHK，DRAGANA，etal.Outcomesofunilateralandbilateraltotalkneearthroplastyin238，373patients[J].ActaOrthopaedica，2016，87（Suppl1）：1-7.

[12]MARHOFERP，BRUMMETTCM.Safetyandefficiencyofdexmedetomidineasadjuvanttolocalanesthetics[J].CurrentOpinioninAnaesthesiology，2016，29（5）：632-637.

[13]FRITSCHG，DANNINGERT，ALLERBERGERK，etal.Dexmedetomidineaddedtoropivacaineextendsthedurationofinterscalenebrachialplexusblocksforelectiveshouldersurge-

rywhencomparedwithropivacainealone：asingle-center，prospective，triple-blind，randomizedcontrolledtrial[J].RegionalAnesthesiaandPainMedicine，2013，39（1）：37-47.

[14]TIWARIAK，PRASADA.Inresponseto“Iscontinuousadductorcanalblockbetterthancontinuousfemoralnerveblockaftertotalkneearthroplasty？Effectonambulationability，earlyfunctionalrecoveryandpaincontrol：arandomizedcontrolledtrial”[J].TheJournalofArthroplasty，2015，30（3）：515.