崔 欣 高冬青 楊愛紅 朱春艷 韓元媛 程 娜 李佳玥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院外科門診，北京 100700）

外傷是由于外力或其他因素導(dǎo)致皮膚破損、撕裂而形成傷口，輕者僅表現(xiàn)為皮膚開裂、挫傷、疼痛、腫脹等，嚴(yán)重的外傷可損及皮膚深層組織或肌腱、骨骼，甚至內(nèi)臟器官，如不及時治療，還可能導(dǎo)致傷口感染[1]。傷口感染不但增加了治療難度，使醫(yī)療費(fèi)用陡增，而且還嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，對患者的正常生活和工作也帶來很大的負(fù)面影響[2]。在發(fā)生傷口感染的時候如果不能在規(guī)定時間治療，就會使病情加重，危及患者生命。所以就診的時間間隔越短，其療效越好[3]。如果傷口發(fā)生在糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者上，將對于傷口的愈合以及控制感染率上增加了難度。本文總結(jié)的是，在我院外科門診治療的一例外傷后，傷口反復(fù)感染的糖尿病患者，經(jīng)治療護(hù)理最終傷口全部愈合?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者女性，54歲，主因：右下肢脛前肌外傷后傷口感染，反復(fù)潰而不愈8月余于2017年5月24日來到我院外科門診就診。患者創(chuàng)面情況見圖1。根據(jù)《糖尿病足部潰瘍患者的評估與管理》循證指南對傷口進(jìn)行評估，創(chuàng)面已結(jié)黑痂，外周紅腫，有膿性分泌物并伴有異味，外周皮溫高，輕度水腫。測量大創(chuàng)面10 cm×11.5 cm，小創(chuàng)面3 cm×4 cm，其他散在創(chuàng)面1 cm×1cm?1 cm×2 cm。P（灌注）2級、D（深度/組織缺損）2級、I（感染）4級、S（感覺）2級。既往糖尿病史8年，服用拜糖平藥物控制但血糖控制不佳。腦梗病史7年，遺留右側(cè)肢體活動不利。中醫(yī)診斷：瘡瘍（濕熱毒蘊(yùn)證），西醫(yī)診斷：①軟組織感染；②2型糖尿?。虎勰X梗死后遺癥期（右側(cè)肢體活動不利）。就診當(dāng)日給予生命體征測量如下：體溫37 ℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓132/78 mm Hg。利用VAS評分法給予疼痛評分為8分[4]。血管功能檢查，肢體動脈檢查示，肢體無嚴(yán)重的缺血。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15×109/L，血紅蛋白：110 g/L，中性粒細(xì)胞：80%，C-反應(yīng)蛋白：11 mg/L，空腹血糖：7.5 mmol/L。

圖1 首診創(chuàng)面情況

圖2 祛腐排膿后

圖3 推陳出新后

圖4 創(chuàng)面愈合

1.2 治療方法：2017年5月24日至12月25日，患者在門診經(jīng)治療創(chuàng)面全部愈合。外用藥物應(yīng)用了東直門醫(yī)院外科名老中醫(yī)施漢章[5]，自制排膿生肌藥，其中包含大黃、白芷、川芍等藥材，經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝制成的純中藥潰瘍油[6]。內(nèi)服中藥湯劑。

2 護(hù) 理

2.1 中醫(yī)護(hù)理：根據(jù)患者證候情況，將傷口護(hù)理分為3個階段[7]。第一階段（首診于2017年8月27日）證候?yàn)闅鉁?、濕熱毒蘊(yùn)，為祛腐排膿期。其中清創(chuàng)是傷口愈合過程的首個重要步驟,在決定慢性潰瘍能否如期愈合方面具有重要指導(dǎo)價值。準(zhǔn)確全面把握慢性潰瘍的清創(chuàng)手段，對于難愈性創(chuàng)面的修復(fù)具有決定性意義[8]。因此我們采用每周換藥3次，通過蠶食消創(chuàng)面，每次創(chuàng)面均勻涂抹潰瘍油，潰瘍油紗布濕敷創(chuàng)面。8月27日評估見圖2。瘡周皮色較前變淡，創(chuàng)面筋膜覆蓋，新鮮組織顯露較少，伴有輕度異味，外周皮溫偏高。大創(chuàng)面10 cm×11.5 cm，小創(chuàng)面3 cm×4 cm，其他散在創(chuàng)面1 cm×1 cm?1 cm×1.5 cm。P（灌注）2級、D（深度/組織缺損）2級、（感染）3級、S（感覺）2級。疼痛評分為6分。進(jìn)入第二階段（8月27-9月30日）證候?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)、正虛邪戀，通過局部自溶清創(chuàng)[8]，推陳出新期。繼續(xù)潰瘍油外用。9月30日見圖3。評估外周皮膚顏色逐漸接近正常，無異味，外周皮溫正常創(chuàng)面見新鮮肉芽組織生，大創(chuàng)面8 cm×9.5 cm，小創(chuàng)面2 cm×3 cm，其他散在創(chuàng)面1 cm×1 cm。P（灌注）2級、D（深度/組織缺損）2級、I（感染）2級、S（感覺）2級。疼痛評分為3分。經(jīng)歷前兩個階段后傷口明顯變化，第三階段（10月6日-12月25日）證候邪去本虧、氣血兩虛進(jìn)入生肌收口期。外用潰瘍油紗布濕敷。12月25日見圖4。創(chuàng)面全部愈合。

2.2 循證護(hù)理：我院于2015年4月與加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）正式簽署合作協(xié)議，成為國內(nèi)首家最佳實(shí)踐指南應(yīng)用中心。組織成立循證小組，外科門診護(hù)理人員均為其下最佳實(shí)踐組織（BPSO）成員。小組成員由11名護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，糖尿病、造口師專科護(hù)士組成。以糖尿病和傷口的潰瘍?yōu)閱栴}進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索。將文獻(xiàn)檢索與該患者存在的問題和需求相結(jié)合，并制定及實(shí)施計(jì)劃。

2.2.1 傷口評估方法：對于傷口的護(hù)理基于創(chuàng)面良好的評估開始，準(zhǔn)確、仔細(xì)的對創(chuàng)面評估對于傷口的愈合起到關(guān)鍵作用。因此我們引用國際循證指南RNAO-BPSO《糖尿病足部潰瘍患者的評估與管理》中對傷口進(jìn)行評估，其中包括部位、組織類型（上皮形成，肉芽組織，超肉芽組織，腐肉/焦痂）、形狀（圓形，橢圓形，不規(guī)則）、大小（長度，寬度，深度）、是否存在潛行和竇道及潛行，滲出量（無、少量、多量）[9]。P（灌注）E（范圍/尺寸）D（深度/組織缺損）I（感染）S（感覺），通過評估方法，針對性的對傷口每次進(jìn)行準(zhǔn)確的評估和記錄，每個時期進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)對比分析。

2.2.2 指南應(yīng)用：我們根據(jù)加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會循證護(hù)理指南（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）《糖尿病足部潰瘍患者的評估與管理》中有關(guān)糖尿病控制和預(yù)防的部分進(jìn)行篩選，按照其K-T-A模式，將其本土化。①評估阻礙因素，包括糖尿病以及腦梗死后遺癥遺留右側(cè)肢體不利，感染等。②評估促進(jìn)因素控制血糖、肢體康復(fù)訓(xùn)練、改變不良生活習(xí)慣、注意個人及環(huán)境衛(wèi)生等。③根據(jù)因素選擇實(shí)施干預(yù)，血糖控制中我們進(jìn)行飲食的干預(yù)指導(dǎo)，做好健康教育的宣傳。換藥時給予血糖的檢測。監(jiān)督患者做好個人衛(wèi)生。④監(jiān)測和評價實(shí)施⑤并持續(xù)反饋和應(yīng)用。對患者進(jìn)行追蹤尋訪，做到按時換藥，提高患者依從性，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的管理，強(qiáng)化健康教育。

3 小 結(jié)

患者自身糖尿病及腦梗死后遺癥期，對于傷口的愈合增加了難度。循證小組護(hù)理人員對該患者應(yīng)用循證指南進(jìn)行評估及選擇，共同制定實(shí)施計(jì)劃，利用我院自制純中藥給予患者進(jìn)行換藥，在經(jīng)濟(jì)上使患者花費(fèi)較少，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)護(hù)理結(jié)合國際循證指南的標(biāo)準(zhǔn)在該患者傷口上的應(yīng)用起到好的效果，最終患者及家屬滿意度100%。