束 蓉，倪 靖

對(duì)比1999年牙周病分類體系，2018年公布的牙周病和植體周病國(guó)際新分類主要有如下改變：增加了牙周健康和種植體健康的概念，合并慢性牙周炎、侵襲性牙周炎，牙周炎分期、分級(jí)診斷以及增加了種植體周病分類。其中構(gòu)建牙周炎分期分級(jí)疾病定義系統(tǒng)，以對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的牙周炎定義尤其受到國(guó)內(nèi)外牙周學(xué)者的關(guān)注。為什么要提出這個(gè)相對(duì)復(fù)雜的疾病定義系統(tǒng)？牙周炎分期分級(jí)系統(tǒng)的具體內(nèi)容有哪些？這個(gè)系統(tǒng)對(duì)牙周炎的臨床診療、牙周炎的發(fā)病機(jī)制研究有何意義？如何在臨床上應(yīng)用這一系統(tǒng)？筆者擬根據(jù)2017年牙周病和植體周病國(guó)際分類研討會(huì)達(dá)成的4篇共識(shí)報(bào)告以及相關(guān)領(lǐng)域的多篇綜述，同時(shí)結(jié)合臨床應(yīng)用體會(huì)，嘗試對(duì)牙周炎分期分級(jí)疾病定義系統(tǒng)作一簡(jiǎn)要介紹。

1 2018牙周炎分期分級(jí)疾病定義系統(tǒng)提出的背景

近幾十年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于牙周炎的分類一直處于兩難境地，不同表型的病例究竟是代表不同的疾病還是單一疾病的不同表現(xiàn)形式？在1999年國(guó)際牙周病分類之前，大部分的研究均強(qiáng)調(diào)了牙周炎的個(gè)體特征會(huì)導(dǎo)致牙周炎表型的差異性。其證據(jù)來自于鑒定細(xì)菌或細(xì)菌復(fù)合體作為牙周炎的病原體，判別牙周炎的各種可控危險(xiǎn)因素，以及鑒定牙周炎的遺傳易感性和與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的基因多態(tài)性。這些研究視角直接影響了1999年國(guó)際牙周病的分類系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)不同牙周炎表型的獨(dú)特特征，并定義4種不同形式的牙周炎：壞死性牙周病、慢性牙周炎、侵襲性牙周炎以及反應(yīng)全身系統(tǒng)疾病的牙周炎。針對(duì)“侵襲性牙周炎”，1999年的共識(shí)報(bào)告確定了這種疾病形式的特征，并提出了定義的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)以及通過區(qū)分局限型與廣泛型來描述該疾病的分布特征[1-2]。但是共識(shí)報(bào)告沒有清楚地傳達(dá)慢性和侵襲性牙周炎之間的差異，這是臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中,應(yīng)用該分類系統(tǒng)的主要障礙。此外，許多侵襲性牙周炎標(biāo)準(zhǔn)的有效性尚未在優(yōu)良設(shè)計(jì)的研究中得到證實(shí)。

在此背景下，2017年由美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)(American Academy of Periodontology，AAP)和歐洲牙周聯(lián)盟(European Federation of Periodontology，EFP)共同舉辦的牙周病和植體周病國(guó)際分類研討會(huì),在美國(guó)芝加哥舉行。在這次會(huì)議上，專家們回顧了1999年牙周病分類研討會(huì)以來的系列研究，得出了以下四個(gè)結(jié)論[3-4]。

①目前沒有特定的病理生理學(xué)證據(jù)能夠明確區(qū)分歸類侵襲性牙周炎和慢性牙周炎，或?yàn)椴煌母深A(yù)措施提供指導(dǎo)。

②目前沒有一致性的證據(jù)表明侵襲性和慢性牙周炎是不同的疾病，但有證據(jù)表明多種因素及其相互作用,會(huì)影響個(gè)體水平的臨床表現(xiàn)，即表型。這一點(diǎn)對(duì)侵襲性牙周炎或慢性牙周炎是一致的。

③全世界各地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，人群中牙周炎進(jìn)展的平均速率是一致的。然而，有證據(jù)表明，人群中確實(shí)有特定一部分個(gè)體表現(xiàn)出不同的牙周炎進(jìn)展速度。表現(xiàn)為在各個(gè)年齡層次中與大部分人相比更嚴(yán)重的附著喪失。

④僅根據(jù)疾病嚴(yán)重程度的分類系統(tǒng)無(wú)法囊括個(gè)體牙周炎的其他重要方面，包括治療的復(fù)雜程度，影響預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及治療個(gè)體牙周炎所需的知識(shí)水平和臨床水平。

基于以上科學(xué)發(fā)現(xiàn)，專家們提出了牙周病新分類系統(tǒng)。該系統(tǒng)根據(jù)現(xiàn)有的病理生理學(xué)知識(shí)，將“慢性”牙周炎與“侵襲性”牙周炎合并為牙周炎，確立了三種形式的牙周炎：①壞死性牙周炎；②作為系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的牙周炎；③牙周炎。同時(shí)針對(duì)牙周炎，通過多維的分期、分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)一步描述個(gè)體水平牙周炎的不同表型。

2 2018牙周炎分期分級(jí)疾病定義系統(tǒng)的具體內(nèi)容及其意義

牙周炎分期分級(jí)疾病定義系統(tǒng)是對(duì)原本單純描述疾病嚴(yán)重程度的延伸，主要包含兩部分，牙周炎的分期和分級(jí)。其中，分期代表牙周炎的嚴(yán)重程度以及疾病診療的復(fù)雜性，而疾病診療的指標(biāo)包括了牙周探診、骨喪失量及類型(垂直/水平型)、根分叉形態(tài)、牙齒松動(dòng)程度、牙齒缺失數(shù)目、有無(wú)咬合紊亂以及剩余牙槽骨量等多個(gè)因素。如表1所示，確定患者全口牙齒中病損最重的牙位，將患者牙周炎按照附著喪失、骨喪失、缺牙數(shù)和治療的復(fù)雜性分為4期[5]。

表1 2018牙周病和植體周病國(guó)際新分類中牙周炎分期標(biāo)準(zhǔn)

PD代表探診深度，CAL代表臨床附著喪失其中Ⅰ期牙周炎為初始牙周炎，它是牙齦炎和牙周炎之間的邊界，代表附著喪失的早期階段。如果處于這一階段的患者年齡較小，則提示這些患者的牙周炎易感性較高。而對(duì)易感群體的早期診斷可以為早期干預(yù)和監(jiān)測(cè)牙周炎的進(jìn)展提供機(jī)會(huì)。針對(duì)Ⅰ期牙周炎的淺層病變，可以通過加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、輔助清潔工具的使用及有針對(duì)性地采取一些牙周治療措施，從而達(dá)到清除菌斑、消除炎癥、控制疾病進(jìn)展的效果，同時(shí)也可大大降低國(guó)家和患者個(gè)人因復(fù)雜治療所帶來的經(jīng)濟(jì)成本。但是臨床上通過牙周探診對(duì)于早期附著喪失進(jìn)行評(píng)估通常不夠準(zhǔn)確，所以今后或需引入唾液生物標(biāo)志物和/或新成像技術(shù)以助于Ⅰ期牙周炎的早期檢測(cè)。

Ⅱ期牙周炎為中度牙周炎，提示牙周炎診斷明確，通過詳細(xì)的臨床牙周檢查確定了牙周炎對(duì)牙齒造成的特征性損傷。在這個(gè)階段，管理仍然相對(duì)簡(jiǎn)單，在標(biāo)準(zhǔn)的治療原則下，認(rèn)真嚴(yán)格地執(zhí)行個(gè)人口腔護(hù)理以及專業(yè)地去除菌斑、控制炎癥可有效阻止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。仔細(xì)評(píng)估Ⅱ期患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療原則的反應(yīng)至關(guān)重要，同時(shí)對(duì)病例進(jìn)行分級(jí)，可以指導(dǎo)臨床復(fù)查、復(fù)治頻率以及監(jiān)測(cè)強(qiáng)度。

Ⅲ期牙周炎為存在更多牙齒喪失可能性的重度牙周炎。發(fā)展到這個(gè)階段，疾病已經(jīng)對(duì)牙周附著水平產(chǎn)生了顯著的損害，并且在沒有進(jìn)一步治療的情況下，可能發(fā)生牙齒脫落。該階段的特征是存在深部的牙周病變，延伸至牙根的中部，由于存在深部骨內(nèi)缺損，根分叉區(qū)受累，牙齒脫落史以及缺牙區(qū)牙槽嵴缺損，使得治療更加復(fù)雜，也使種植牙的植入變得困難。盡管存在牙齒脫落的可能性，但這個(gè)階段患者仍具有較好的咀嚼功能，在修復(fù)階段可不需要復(fù)雜的修復(fù)設(shè)計(jì)以恢復(fù)功能。

Ⅳ期牙周炎為牙列缺失可能的重度牙周炎。發(fā)展到該階段，牙周炎對(duì)牙周支持組織造成相當(dāng)大的損害并且可能導(dǎo)致更多牙齒缺失，甚至咀嚼功能的喪失，如果沒有控制疾病，可能進(jìn)一步引起牙列缺失。該階段的特征在于延伸至根尖部的牙周病變，同時(shí)伴有多顆牙齒缺失; 由于繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，余留牙松動(dòng)明顯，后牙區(qū)咬合紊亂，牙齒傾斜移位，這都增加了治療的復(fù)雜性，后續(xù)的修復(fù)治療往往需要復(fù)雜的設(shè)計(jì)以恢復(fù)咀嚼功能。

分級(jí)則代表了疾病進(jìn)展的速度、危險(xiǎn)因素、牙周病對(duì)全身健康的影響，同時(shí)為在診斷和預(yù)后中引入生物標(biāo)志物提供必要的框架[5]。如表2所示，將牙周炎分為了緩慢進(jìn)展(A級(jí))、中等程度進(jìn)展(B級(jí))、快速進(jìn)展(C級(jí))。其中A級(jí)指的是患者在5年內(nèi)無(wú)骨吸收或附著喪失，B級(jí)是指患者5年內(nèi)骨吸收或附著喪失<2 mm，C級(jí)是指患者5年內(nèi)骨吸收或附著喪失≥2 mm，這一標(biāo)準(zhǔn)(直接證據(jù))在我國(guó)臨床實(shí)際應(yīng)用有較大的難度?；颊呔驮\時(shí)，我們往往只能獲得就診當(dāng)時(shí)的骨吸收或附著喪失情況，而不能得到5年的變化過程信息，因此在臨床中如何確定疾病的進(jìn)展速度，則需要第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(間接證據(jù))，即患者的骨吸收百分比和年齡的比值。例如，我們?nèi)』颊哐乐芗膊∵M(jìn)展最快最重的一個(gè)牙位，影像學(xué)上測(cè)量這顆患牙的牙槽骨吸收情況，吸收達(dá)到根長(zhǎng)的1/2，即50%，如該患者的年齡正好50歲，這個(gè)比值就是1，即B級(jí)，如果患者的年齡是25歲，那么這個(gè)比值就是2，即C級(jí)。此外，該系統(tǒng)也提出了疾病表型這一相對(duì)主觀的標(biāo)準(zhǔn)，即通過菌斑數(shù)量與牙周破壞程度的比值來描述患者的牙周病易感性，同時(shí)還引入了危險(xiǎn)因素吸煙以及糖尿病控制情況對(duì)牙周炎的分級(jí)進(jìn)行調(diào)整。

最后，此次新分類的分期分級(jí)系統(tǒng)還增加了牙周生物學(xué)的內(nèi)容，它包括了牙周炎對(duì)于全身系統(tǒng)的影響[6]以及生物標(biāo)志物，這兩部分內(nèi)容尚需進(jìn)一步的臨床研究證據(jù)加以完善。

表2 2018牙周病和植體周病國(guó)際新分類中牙周炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

HbA1c代表糖化血紅蛋白，CAL代表臨床附著喪失

牙周炎分期、分級(jí)的意義：①有助于臨床醫(yī)生針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)的、全面的評(píng)估。②將牙周炎造成的牙齒缺失納入到牙周炎嚴(yán)重程度的定義系統(tǒng)中，有效解決原本重度牙周炎在拔除了最嚴(yán)重位點(diǎn)的牙齒后，牙周炎嚴(yán)重程度會(huì)降低的困惑。③該系統(tǒng)可以更好地定義疾病表型以及更深入地理解導(dǎo)致疾病表型差異的機(jī)制。而對(duì)機(jī)制的深刻認(rèn)識(shí)，可以更好地指導(dǎo)臨床，增強(qiáng)臨床醫(yī)生處理疑難病例的能力，并可能研究出新的治療方法，加強(qiáng)對(duì)牙周炎的預(yù)防和控制。④牙周炎的分級(jí)系統(tǒng)可以提示未來牙周炎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)并評(píng)價(jià)患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)牙周治療的反應(yīng)，幫助臨床醫(yī)生制定個(gè)性化的牙周治療計(jì)劃以及監(jiān)測(cè)隨訪強(qiáng)度。⑤該分類系統(tǒng)提供了一個(gè)總體框架，當(dāng)出現(xiàn)疾病的生物學(xué)特征以及牙周炎對(duì)全身因素方面影響的證據(jù)時(shí)，可以及時(shí)在這個(gè)框架內(nèi)補(bǔ)充更新。

3 2018牙周炎分期分級(jí)疾病定義系統(tǒng)臨床應(yīng)用體會(huì)

2018牙周炎分期分級(jí)系統(tǒng)是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的疾病定義系統(tǒng)，對(duì)于剛剛接觸牙周病和種植體周病國(guó)際新分類的臨床醫(yī)生來說，會(huì)有些無(wú)所適從，不知道如何運(yùn)用。基于此，2019年EFP為廣大的臨床醫(yī)生推出了針對(duì)牙周炎分級(jí)分期的臨床決策樹，由Mariano Sanz 和Maurizio Tonetti兩位學(xué)者執(zhí)筆。本文的臨床應(yīng)用步驟就是以此為藍(lán)本[7]，同時(shí)結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行了適當(dāng)修改，希望有助于大家理解和臨床應(yīng)用。

根據(jù)2018年牙周病國(guó)際新分類提出的個(gè)體牙周炎定義：≥2個(gè)非相鄰的牙齒的鄰面檢測(cè)到附著喪失，或者≥2個(gè)牙齒的頰舌側(cè)檢測(cè)到≥3 mm的附著喪失以及PD>3 mm的牙周袋，同時(shí)需要排除非牙周原因?qū)е碌母街鴨适?，如?chuàng)傷性牙齦退縮、累及牙頸部的齲壞、由第三磨牙阻生或拔除引起的第二磨牙遠(yuǎn)中的附著喪失、通過牙周途徑排膿的根尖周病、牙根縱裂。如果以上條件均滿足，則牙周炎的診斷即可確立。隨后需要臨床醫(yī)生補(bǔ)充進(jìn)一步的臨床資料，包括全口牙周大表檢查，全口X線片檢查以及回顧患者牙周炎的治療病史。此時(shí)檢查全口探診深度，如果PD≤4 mm，則需要全口探診出血BOP 檢查，當(dāng)BOP(+)檢出率 <10%,則認(rèn)為此類患者屬于牙周組織減少的牙周健康患者[8-9]。如果PD≤4 mm，BOP(+)檢出率 >10% 或PD>4 mm，存在影像學(xué)上的骨喪失，則需要進(jìn)一步針對(duì)牙周炎進(jìn)行分期分級(jí)(圖1)。

圖1 牙周炎診斷臨床決策樹

為了對(duì)牙周炎進(jìn)行進(jìn)一步的分期分級(jí)，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確評(píng)估患者臨床附著喪失(CAL)情況以及骨吸收情況。如果牙周病損全口累及的牙位<30%，則為局限型牙周炎，累及的牙位>30%，則為廣泛型牙周炎。隨后根據(jù)①疾病的嚴(yán)重程度，包括臨床附著喪失(CAL)、骨吸收情況以及牙齒缺失情況；以及②治療的復(fù)雜性，包括探診深度(PD)、垂直性骨缺損、根分叉情況、牙齒的松動(dòng)度、繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷、垂直距離降低、牙齒移位、出現(xiàn)間隙以及是否少于10對(duì)對(duì)牙合牙等內(nèi)容進(jìn)行牙周炎的分期(圖2)。

如何進(jìn)行牙周炎的分期分級(jí)呢？臨床醫(yī)生應(yīng)首先準(zhǔn)確評(píng)估患者的臨床附著喪失和牙槽骨吸收水平，如果患者臨床附著喪失≥5 mm，牙槽骨吸收至根長(zhǎng)1/2到2/3，則直接定義為Ⅲ/Ⅳ期牙周炎。如果患者臨床附著喪失<5 mm，牙槽骨吸收至牙齒冠方1/3，則需要進(jìn)一步評(píng)估患者后牙的根分叉累及情況，如果存在Ⅱ或Ⅲ度根分叉病變，則定義為Ⅲ/Ⅳ期牙周炎。如果不存在或存在Ⅰ度根分叉病變，則進(jìn)一步評(píng)估患者的探診深度，如果超過兩個(gè)相鄰牙齒的探診深度>5 mm, 則定義為Ⅲ/Ⅳ期牙周炎。 如果全口的探診深度為3～5 mm，臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步了解患者是否存在因牙周炎導(dǎo)致的牙齒缺失，如果存在，患者就被定義為Ⅲ/Ⅳ期牙周炎，如果不存在，患者仍屬于Ⅰ/Ⅱ期牙周炎。針對(duì)Ⅰ/Ⅱ期牙周炎，再一次評(píng)估患者的臨床附著喪失和牙槽骨吸收情況，如果臨床附著喪失為1～2 mm，牙槽骨吸收<15%,則為Ⅰ期牙周炎，如果臨床附著喪失為3～4 mm，牙槽骨吸收15%～33%,則為Ⅱ期牙周炎。Ⅲ期牙周炎臨床附著喪失≥5 mm，牙槽骨吸收至根長(zhǎng)1/2到2/3，牙周炎導(dǎo)致的牙齒缺失≤4 個(gè)，存在多于10對(duì)的對(duì)牙合牙，不存在垂直距離的降低、牙齒移位、出現(xiàn)間隙等情況，無(wú)牙槽嵴的嚴(yán)重吸收。Ⅳ期牙周炎臨床附著喪失≥5 mm，牙槽骨吸收至根長(zhǎng)1/2到2/3，牙周炎導(dǎo)致的牙齒缺失>4 個(gè)，少于10對(duì)的對(duì)牙合牙，存在垂直距離降低、牙齒移位、出現(xiàn)間隙等情況，牙槽嵴有嚴(yán)重吸收(圖3)。

圖2 牙周炎分期決策要素

圖3 牙周炎分期臨床決策樹

對(duì)牙周炎患者進(jìn)行分級(jí)的操作流程如下：首先了解患者是否擁有超過5年的牙周治療記錄，如果有，則需要根據(jù)影像學(xué)牙槽骨吸收情況或臨床附著喪失情況計(jì)算過去5年的牙周炎進(jìn)展情況。如果超過5年沒有牙槽骨喪失或臨床附著喪失，則被定義為A級(jí)，慢速進(jìn)展；如果超過5年，牙槽骨喪失或臨床附著喪失<2 mm, 則被定義為B級(jí)，中速進(jìn)展； 如果超過5年，牙槽骨喪失或臨床附著喪失>2 mm, 則被定義為C級(jí)，快速進(jìn)展。如果沒有超過5年的牙周治療記錄，只能通過間接證據(jù)，骨吸收(%)/年齡來評(píng)估患者的牙周炎進(jìn)展速度，如果骨吸收(%)/年齡<0.25，為A級(jí)，慢速進(jìn)展；骨吸收(%)/年齡在0.25～1.0之間，為B級(jí)，中速進(jìn)展；骨吸收(%)/年齡>1.0, 為C級(jí)，快速進(jìn)展。同時(shí)A級(jí)、B級(jí)可以通過患者個(gè)體是否存在危險(xiǎn)因素例如吸煙、糖尿病進(jìn)行調(diào)整。如果患者吸煙≤10支/d，則可由A級(jí)調(diào)整為B級(jí)，如果患者吸煙>10支/d，則可由A級(jí)或者B級(jí)調(diào)整為C級(jí)；如果患者有糖尿病，且HbA1c<7.0%，則由A級(jí)調(diào)整為B級(jí)；如果患者有糖尿病，HbA1c>7.0%,則由A級(jí)或者B級(jí)調(diào)整為C級(jí)(圖4)。

圖4 牙周炎分級(jí)臨床決策樹

2018年公布的牙周與種植體周疾病和狀況分類已在世界范圍內(nèi)應(yīng)用和推廣，雖然這個(gè)新分類仍存在一些概念的模糊和困惑，但我國(guó)的口腔醫(yī)生不得不認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解并嘗試應(yīng)用于臨床診療過程。這個(gè)學(xué)習(xí)理解應(yīng)用的過程將有助于我們思考一些問題，探討我國(guó)口腔疾病的臨床狀況和特點(diǎn)，以促進(jìn)我們口腔醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的發(fā)展。