張菊花，羅賢通，肖友陽

（1.銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300；2.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 銅仁 554300）

糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的[1]。糖尿病已成為全世界的流行病問題[2]，是腫瘤之后的另一個全世界所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[3]。2017版CDS指出，2013年全國2型糖尿病患病率為10．9%，其中新診斷的糖尿病患者占6．9%。在新診斷的糖尿病患者群中，中年人發(fā)病率逐年上升。我國對中年的定義是指年齡在35～59歲的人[4]，中年期是人生中的黃金時期，擔負著社會和家庭的雙重責(zé)任。關(guān)注中年人的血糖健康，做好中年人的血糖管理是當前非常緊迫的社會問題。目前認為，積極控制2型糖尿病患者血糖水平將有效減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低致殘率和病死率。合理控制飲食能夠很好地減輕胰島細胞的負荷，有效地對血糖進行控制[5]，故飲食控制是2型糖尿病患者血糖控制的基石[6]。自我控制技術(shù)是行為療法常用的技術(shù)和方法之一，通過合作式的自我反思、自我約束，有計劃、有步驟地對患者行為中存在的問題進行研究（評估），通過制訂目標（計劃）、監(jiān)測目標（實施）、調(diào)整行為目標（調(diào)整）、強化（鞏固）行為的一系列過程來對患者的健康行為進行教育和管理，以提高患者健康管理意識。自我控制技術(shù)最大的特點是鼓勵患者作為治療的積極參與者，依靠患者自身的力量來建立健康行為，消除不良行為[7]。加強患者治療依從性、提高降糖方案適宜性、養(yǎng)成健康規(guī)律的生活方式，以更好地維持和控制血糖水平[8]。為了幫助新診斷的中年糖尿病患者的血糖控制達標，最大限度地降低糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生率，我們采用自我控制技術(shù)來對我院2017年11月—2019年6月收治的154名新診斷的中年2型糖尿病患者進行飲食教育干預(yù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2017年11月—2019年6月新診斷的中年2型糖尿病患者154名，納入標準：符合美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會對2型糖尿病的診斷標準；病情穩(wěn)定，智力水平正常；患者均知情，且配合研究。排除標準：排除1型糖尿病和妊娠糖尿病的患者。其中對照組77例，男女構(gòu)成比例為40∶37；年齡35～59歲，平均（45±2．1）歲；住院天數(shù)為（7±1．8）天；文化程度：小學(xué) 11 例，初中18例，高中20例，?？萍耙陨?8例。實驗組77例，男女構(gòu)成比例為 39∶38；年齡 35～59 歲，平均（44±3．2）歲；住院天數(shù)為（7±2．5）天；文化程度：小學(xué)9例，初中20例，高中22例，?？萍耙陨?6例。兩組一般資料無顯著差異（P＞0．05）。

1.2 方法

無論是對照組還是實驗組，均采用糖尿病健康教育“五架馬車”來進行宣教，遵循合理飲食、吃動平衡、控制血糖的原則。對照組在服用降糖藥物或行胰島素治療的同時，采取傳統(tǒng)的健康教育方式，即入院后向患者常規(guī)講解糖尿病飲食要點：糖類占總熱量的50%～65%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，脂肪占總熱量的20%～30%，主要為不飽和脂肪酸。同時配合餐后運動，主要以有氧運動為主，每周3～5次，運動時間150 min/周。從入院當日起，為患者監(jiān)測毛細血管血糖，采用博士醫(yī)生血糖監(jiān)測儀、試紙、一次性采血針（北京宏元興邦科技有限公司生產(chǎn)）為兩組患者監(jiān)測空腹、餐后2小時及睡前血糖。根據(jù)患者血糖水平波動情況動態(tài)調(diào)整飲食方案及用藥方案。實驗組則在對照組的治療基礎(chǔ)上加用自我控制技術(shù)進行飲食治療干預(yù)，通過“評估—計劃—實施—調(diào)整—強化（鞏固）過程”來實施，干預(yù)時間為患者入院治療直至出院后3個月，具體步驟如下。

1.2.1 評估 患者入院當日，糖尿病?？谱o士采用《膳食與營養(yǎng)狀況評估表》對患者進行個體化的營養(yǎng)評估，了解患者的飲食習(xí)慣和存在的相關(guān)問題及飲食方面所欠缺的知識，做出營養(yǎng)診斷，以便為患者制訂個性化的營養(yǎng)干預(yù)計劃。

1.2.2 計劃 確定患者存在的問題，以《中國糖尿病膳食指南（2017）版》為指導(dǎo)，結(jié)合患者的身高、體重、職業(yè)、BMI、飲食結(jié)構(gòu)制訂個性化的營養(yǎng)處方[9]。注重飲食合理搭配，在保證營養(yǎng)、熱量充足攝入的同時，有效糾正患者的高血糖狀態(tài)[10]。以《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》為依據(jù)，為患者制訂血糖控制目標：空腹末梢血糖 4．4～7．0 mmol/L，餐后 2 小時末梢血糖＜10．0 mmol/L，HbA1c＜7．0%。以血糖達標的情況來調(diào)整飲食治療方案。

1.2.3 實施 由內(nèi)分泌科醫(yī)師、身心健康咨詢師、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師共同組成健康管理小組，共同管理住院期間患者的飲食與血糖。健康教育形式：（1）大課堂教育：以課堂授課的形式由醫(yī)護人員為患者講解糖尿病相關(guān)知識。住院期間，組織患者參加糖尿病健康講座3～5次，由糖尿病?？谱o士及營養(yǎng)師進行授課，授課內(nèi)容以《中國糖尿病膳食指南（2017版）》為依據(jù)，介紹各營養(yǎng)成分、主食量、低升糖指數(shù)的食物及科學(xué)搭配等。（2）小組教育：以8～10名患者為一個小組，授課形式包含幻燈片講座、看圖對話教育工具，同時發(fā)放糖尿病健康知識手冊，供患者反復(fù)閱讀、學(xué)習(xí)和鞏固。（3）個體教育：根據(jù)患者的情況，制訂每日攝入的總熱卡，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，提供相應(yīng)熱卡所對應(yīng)的具體食譜，鼓勵患者根據(jù)自身飲食喜好來選擇食物。糖尿病?？谱o士每日查房，督查和記錄患者飲食攝入情況，了解患者是否進行嚴格的自我飲食控制，并強調(diào)患者在治療各階段都必須主動參與，而不是被動接受。（4）電話隨訪及教育：患者出院后，糖尿病?？谱o士電話隨訪1～2次，了解患者出院后血糖和飲食控制情況，督促患者堅持采用自我控制技術(shù)進行飲食控制，同時提供糖尿病知識咨詢。（5）隨診：要求實驗組患者于出院第3個月到我院糖尿病健康咨詢門診和內(nèi)分泌科門診隨訪，并復(fù)查空腹靜脈血漿血糖（FBG）、餐后2小時血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平。

1.2.4 調(diào)整 糖尿病?？谱o士在記錄患者自我控制行為的同時，發(fā)現(xiàn)和發(fā)展適宜的行為，改正不適宜的行為，減少和避免不利因素。采用自我控制技術(shù)干預(yù)飲食治療后，再采用《膳食與營養(yǎng)狀況評估表》對兩組患者進行飲食知識評估，以了解患者對糖尿病飲食知識的掌握情況，滿分為100分，分值越高提示患者飲食知識掌握越好。根據(jù)患者自我控制飲食情況，由心理咨詢師分析其存在的心理、行為障礙問題，及時與患者溝通，使患者意識到自我管理的重要性，做到堅持采用自我控制技術(shù)來控制飲食。同時對做得好的患者給予鼓勵和支持，以堅定患者治療疾病的信心。

1.2.5 強化（鞏固） 組建實驗組微信群，患者出院后在群里繼續(xù)給予其個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)和答疑解惑。繼續(xù)以上措施，堅持評估和反饋。

1.3 觀察指標

（1）血糖水平：記錄實驗組和對照組住院期間的空腹末梢血糖水平（FBG）、餐后2小時血糖（2hPBG）和睡前血糖值及出院后第三個月的空腹靜脈血漿血糖水平（FBG）、餐后2小時血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平 。（2）住院滿意度：采用本院自制的患者滿意度調(diào)查問卷進行評價，包括10個方面，總分為100分，總分＞90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS22．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對比實驗組和對照組的血糖控制達標情況。組間計數(shù)資料采用百分率表示，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組干預(yù)前后飲食知識、血糖水平以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后實驗組與對照組血糖值比較（見表1）

表1 兩組干預(yù)前后血糖值比較（±s，mmol/L）

表1 兩組干預(yù)前后血糖值比較（±s，mmol/L）

組別 例數(shù)干預(yù)后實驗組對照組77 77 FBG干預(yù)前9．15±0．32 8．97±0．77干預(yù)后6．53±0．31 7．24±0．42 2hPBG干預(yù)前17．56±0．51 17．49±0．64睡前干預(yù)前10．95±0．86 11．03±0．74干預(yù)后6．56±0．37 7．25±0．98 tP 1．89＞0．05 11．93＜0．05 0．75＞0．05 9．58±0．21 11．15±0．33 35．2＜0．05 20．62＞0．05 5．78＜0．05

2.2 出院后第三個月實驗組與對照組隨訪血糖值比較（見表2）

表2 兩組出院后第三個月隨訪血糖值比較（±s）

表2 兩組出院后第三個月隨訪血糖值比較（±s）

組別實驗組對照組例數(shù)77 77 FBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）HbA1c（%）6．34±0．32 7．47±0．24 9．28±0．15 11．05±0．89 6．51±0．54 7．34±0．16 tP 24．79＜0．05 17．21＜0．05 12．93＜0．05

2.3 實驗組與對照組患者住院滿意度比較（見表3）

表3 兩組患者住院滿意度比較[n（%）]

從表1可見，干預(yù)前對照組和實驗組血糖值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），干預(yù)后對照組和實驗組患者的血糖值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。由表2可見，對照組和實驗組于出院后第三個月在我院門診隨訪時的空腹靜脈血漿血糖、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白控制效果相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。由表3可見，實驗組患者的住院滿意度明顯高于對照組（P＜0．05）。

3 討論

（1）傳統(tǒng)健康宣教主要強調(diào)口頭知識灌輸，未能有效地激發(fā)患者個人學(xué)習(xí)積極性和潛能[11]。而自我控制技術(shù)強調(diào)患者在治療各階段都積極、自主地管理自己的血糖，是主動參與者而不是被動接受者。自我控制技術(shù)運用于新診斷的中年糖尿病患者飲食治療，可指導(dǎo)、督促、鼓勵患者積極參與血糖的管理，全面提高患者的依從性和主觀能動性，在血糖穩(wěn)定性和糖尿病藥物需求減少方面獲得了更大的改善，是優(yōu)化糖尿病管理的有效策略[12]。（2）中年糖尿病患者處于事業(yè)高峰期，應(yīng)酬多、飲酒、吸煙、攝入高熱量飲食、生活不規(guī)律、自控力差[13]。自我控制技術(shù)培養(yǎng)自我控制特質(zhì)和執(zhí)行功能訓(xùn)練，可以有效地提高個體的自我控制能力[14]。研究小組一方面從患者個人的需求出發(fā)，指出長期高血糖狀態(tài)可能導(dǎo)致身體各組織的慢性損傷和功能障礙，從而影響患者的生活質(zhì)量[15]，使患者意識到潛在的危險。另一方面指導(dǎo)患者改變行為，并全程觀察和監(jiān)督患者。通過反復(fù)的評估和調(diào)整，使患者摒棄不良行為，建立良好的約束力，以獲得除了血糖控制之外改善合并癥的良好結(jié)局[16]。（3）自我控制技術(shù)幫助患者提高自我照顧的技能，有利于其在治療中增強自我決策和照顧的能力?；颊咧鲃舆M行自我管理有助于長期的有效控制。出院后通過微信與患者保持聯(lián)系，給予患者指導(dǎo)和鼓勵。個體化營養(yǎng)指導(dǎo)還有助于糖尿病患者以健康的方式最大限度地繼續(xù)享受喜愛的食物[17]，使其能夠堅持自我飲食管理。自我控制技術(shù)有效提高了患者的住院滿意度，減少醫(yī)患矛盾，值得在臨床運用和推廣。