賈 俊，古力巴哈·買買提力，祖麗胡馬爾·努爾艾合買提，迪麗菲熱·吐爾洪

許多臨床證據(jù)表明，第三磨牙的萌出不僅會(huì)影響牙科治療的效果，而且治療本身同樣會(huì)對(duì)其萌出造成影響，其中正畸治療是影響第三磨牙萌出的重要因素之一。如今的正畸臨床治療對(duì)是否保留第三磨牙的觀點(diǎn)已有所改變，主要原因?yàn)槊瘸稣５牡谌パ溃孩倏梢杂糜谔娲笔У哪パ繹1]；②為減數(shù)治療提供牙齒儲(chǔ)備；③維持牙弓后段的空間及穩(wěn)定[2]。此外，通過對(duì)下頜第三磨牙與前牙段擁擠之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，該兩者之間并沒有明顯的相關(guān)性[3-4]。而且第三磨牙的傾斜角度或者位置的改變，甚至能夠使牙弓的輕中度的擁擠得到一定程度的改善[5]。

除上述因素外，當(dāng)患者需采取減數(shù)治療時(shí)，如果治療結(jié)束后仍需拔除第三磨牙，則牙齒總數(shù)的1/8將會(huì)丟失，患者往往難以接受這種情況[4-8]。即使部分第三磨牙在正畸治療后不可避免需要拔除，其矯治后的牙體位置的直立不僅可以降低拔除手術(shù)的操作難度并減少術(shù)中創(chuàng)傷，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等[6-7]。

1 第三磨牙的特點(diǎn)

McCall和Schour認(rèn)為第三磨牙牙胚在5歲以前產(chǎn)生，上頜牙齒礦化時(shí)間為7至9歲期間，下頜牙齒則為8～10歲，上下頜牙齒萌出的年齡均為17～21歲。目前認(rèn)為少部分人出現(xiàn)第三磨牙先天缺失的現(xiàn)象是由于退化所致，而且第三磨牙先天缺失率可能與地區(qū)分布不同有關(guān)。有研究顯示第三磨牙的缺失率為0.2%～47.1%。哈麗哈等[9]發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)上、下頜第三磨牙的缺失率分別為16.4%、13.7%。

第三磨牙的正常萌出既可以提高患者的咀嚼效率，也能影響正畸支抗的選擇并維持治療后的效果，還能夠避免其阻生和減少拔除時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生[10]，并且有利于后期牙列修復(fù)和牙移植。相比其他的天然牙，第三磨牙長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)育的特點(diǎn)使得其在法醫(yī)牙科學(xué)中廣泛運(yùn)用[11]。綜上所述，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)第三磨牙的萌出在臨床診療中具有重要的價(jià)值。

由于存在牙齒阻生的情況，直到32歲牙齒位置的變化都有可能發(fā)生[12]，所以在20歲之前，難以精確地預(yù)測(cè)第三磨牙的萌出或者阻生。但利用萌出和阻生的第三磨牙影片上所測(cè)量得到的角度和長(zhǎng)度的數(shù)值，為早期預(yù)測(cè)低位第三磨牙的萌出或者阻生提供了重要的參考依據(jù)。

2 第三磨牙萌出的預(yù)測(cè)

影響第三磨牙萌出的因素有骨骼生長(zhǎng)、萌出方向、牙弓內(nèi)牙齒的拔除、牙弓內(nèi)牙齒是否擁有正確的鄰面接觸關(guān)系、根復(fù)合體形態(tài)、第三磨牙成熟度和磨牙后間隙、面部結(jié)構(gòu)的垂直向發(fā)育[13-14]、骨骼基底的矢狀生長(zhǎng)[15]、下頜升支前緣的吸收、頰肌、外斜嵴、第二磨牙位置、第三磨牙的寬度、第三磨牙上覆蓋的軟硬組織的密度及其萌出順序等，其中磨牙后間隙被認(rèn)為是最重要的影響因素之一[16]。Ghoug-assian等[17]研究顯示，隨著研究對(duì)象年齡的增加，下頜第三磨牙的成熟度與磨牙后間隙均發(fā)生改變。

至今，國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者進(jìn)行許多相關(guān)研究并提出不同的方法預(yù)測(cè)第三磨牙的萌出。大部分的研究運(yùn)用頭顱側(cè)位片、咬合片、根尖片、全景曲面斷層片等來預(yù)測(cè)第三磨牙的萌出[18]。最近的研究通過利用錐形束CT(CBCT)和全景曲面斷層片等影像技術(shù)，對(duì)頜骨、第三磨牙近遠(yuǎn)端寬度等進(jìn)行測(cè)量，為正確預(yù)測(cè)第三磨牙的萌出提供臨床依據(jù)。

2.1 運(yùn)用頭顱側(cè)位片

多數(shù)研究者最初是通過測(cè)量頭顱側(cè)位片來預(yù)測(cè)第三磨牙的萌出。目前常用第三磨牙空間指數(shù)即Ganss值(可用間隙/第三磨牙牙冠寬度)[19]。也有學(xué)者則使用了下頜支的中點(diǎn)(Xi)來測(cè)量下頜第三磨牙萌出時(shí)可利用的距離。

有研究通過在頭顱側(cè)位片上測(cè)量磨牙后間隙研究磨牙后間隙與下頜第三磨牙形成之間的關(guān)系。該研究使用兩條水平參考線，分別是Frankfort水平參考線(FH)和真正的水平線(在自然頭位置時(shí)測(cè)量)。兩條直線垂直于兩個(gè)水平線，穿過所描記的下頜升支前緣最凹點(diǎn)。通過描記下頜第一磨牙，利用軟件計(jì)算從測(cè)量第一恒磨牙最遠(yuǎn)端點(diǎn)與垂直于Frankfort水平面或垂直于自然頭位水平線之間的最短距離(mm)。其中，第一磨牙被用作參考，因?yàn)樵诓糠智嗌倌昊颊咧械诙パ肋€未完全萌出。當(dāng)?shù)谝荒パ烙须p重影像的情況時(shí)，則使用左右影像的平均影像。

在Kim等的研究中，下頜第三磨牙的萌出空間是定義為下頜第二磨牙與下頜支前緣之間的距離，上頜可用距離則為第一磨牙后緣和垂直翼突平面之間的距離[20]。并且Kim在比較減數(shù)拔牙組和非拔牙組對(duì)第三磨牙萌出空間的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)拔牙組在治療結(jié)束時(shí)的下頜可用距離和上頜的可用距離均明顯高于非拔牙組(5.5 mmv.s. 3.7 mm，P<0.01；19.2 mmv.s. 16.2 mm，P<0.01)。由此得出結(jié)論認(rèn)為下頜角即M3(下頜第三磨牙軸線)-下頜平面角(MP)角的減少和上頜骨M3(上頜第三磨牙軸線)-PP(腭平面)角的減小均有利于萌出。而Sable和Woods[21]研究中，下頜萌出距離定義為為下頜第一磨牙和下頜支的中心(Xi)之間的距離。結(jié)果顯示拔牙組和非拔牙組在治療過程中的可用距離具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.73 mmv.s. 1.28 mm)(P<0.01)。

2.2 運(yùn)用全景曲面斷層片

既往的研究中[22]，在全景曲面斷層片上常以第二磨牙長(zhǎng)軸或平面作為基準(zhǔn)平面。在拔除第一磨牙矯治的研究中顯示第二磨牙長(zhǎng)軸和平面會(huì)發(fā)生改變，因此認(rèn)為以這兩個(gè)指標(biāo)作為基準(zhǔn)平面得到的數(shù)據(jù)并不準(zhǔn)確，得到的結(jié)論有待討論。目前認(rèn)為眶耳平面(FH)和下頜平面(MP)是較可靠的基準(zhǔn)平面，因此吳穎等[23]的研究選擇FH平面和MP平面作為參考在全景曲面斷層片上進(jìn)行測(cè)量分析。由于第三磨牙發(fā)育過程中牙根彎曲的概率較大，故該研究使用牙冠長(zhǎng)軸來代表第三磨牙的萌出方向。吳穎等采用的測(cè)量值包括U-ES/UM3：上頜萌出間隙比上頜8牙冠近遠(yuǎn)中寬度；L-ES/LM3：下頜萌出間隙比下頜8牙冠近遠(yuǎn)中寬度；LM3-MP：MP平面與下頜8牙冠長(zhǎng)軸相交的前上角；U-ES：上頜結(jié)節(jié)后緣切線與上頜7遠(yuǎn)中點(diǎn)的距離。L-ES(Xi)：下頜7遠(yuǎn)中點(diǎn)平行于平面到下頜升支中點(diǎn)Xi的距離；UM3-FH：FH平面與上頜8牙冠長(zhǎng)軸相交的后下角。Irfan等[24]發(fā)現(xiàn)如果通過下頜支前緣(AER-7)和下頜支中心點(diǎn)(Xi-7)來測(cè)量的磨牙后間隙，則結(jié)果分別是13、25 mm。當(dāng)間隙/牙冠寬度大于1且兩者成垂直角度時(shí)，下頜第三磨牙萌出的可能性會(huì)增加。

由于既往部分研究是以青少年為研究對(duì)象，因青少年生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)導(dǎo)致下頜平面(MP)變化，造成這些研究測(cè)量結(jié)果的精確度和可靠性較低。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[25]顯示腭平面(RP)在治療過程中基本保持不變，故何玉宏等[26]以腭平面為測(cè)量基準(zhǔn)測(cè)量第三磨牙角度及位置的變化，提高了測(cè)量結(jié)果的精確度和可靠性。

此外，Vent?等在1997年開發(fā)一透明的模板置于全景曲面斷層片上用來確定第三磨牙是否有足夠的空間萌出。這個(gè)模板的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，同時(shí)該模板已獲得專利，但尚未生產(chǎn)。缺點(diǎn)是這種模板方法需要一個(gè)高度的攝影投照標(biāo)準(zhǔn)化。

然而上下智齒的萌出間隙增大及角度改善也并不能完全確定智齒未來能夠萌出到建立正常的咬合的關(guān)系。智齒萌出的平均年紀(jì)在17～21歲，但到18～25歲牙根才會(huì)發(fā)育成熟，因此，對(duì)于青少年患者的智齒狀態(tài)還需要進(jìn)一步判斷。何玉宏[30]通過對(duì)各測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)上下頜第三磨牙分別建立了萌出的判別方程來判斷其最終的位置。對(duì)于上頜第三磨牙>80.9°組(近中傾斜)判別方程為D=0.036X1+0.098X2-0.286X3+0.150X4+2.345；對(duì)于<80.93°組(遠(yuǎn)中傾斜)判別方程為D=0.058X1-0.013X2-0.876X3+0.379X4-4.196。UM3-OP(上頜第三磨牙長(zhǎng)軸與平面的前上角)、UM2-UM3(上頜第二磨牙長(zhǎng)軸和第三磨牙長(zhǎng)軸交角)、DUM3(上頜第三磨牙的近遠(yuǎn)中寬度)、U-ES(上頜第一磨牙遠(yuǎn)中沿平面到上頜結(jié)節(jié)后緣最突點(diǎn)距離)變量名分別以X1，X2，X3，X4表示，上頜第三磨牙分?jǐn)?shù)大于0時(shí)表示能萌出正常，分?jǐn)?shù)小于0則表示上頜第三磨牙為阻生齒。

2.3 運(yùn)用CBCT

近年來的研究表明CBCT在骨骼牙齒三維測(cè)量分析凸顯優(yōu)勢(shì)，并廣泛應(yīng)用于口腔的各個(gè)學(xué)科當(dāng)中[31]。CBCT相較于以往的攝影方法具有失真率低和視野選擇容易可控的優(yōu)點(diǎn)。由于沒有兩側(cè)或前后結(jié)構(gòu)的重疊，因而CBCT的圖像更加清晰。此外，CBCT不僅可以直接獲得精確的顱面部三維結(jié)構(gòu)，也可以通過壓縮或斷層技術(shù)重建全景曲面斷層影像。許朗等[32]通過CBCT對(duì)第三磨牙在頜骨內(nèi)的位置、與毗鄰牙齒的關(guān)系等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將阻生第三磨牙分為5大類、15亞類、90余種二級(jí)亞類。宋子琦等[33]也通過該方法研究青少年下頜第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，第三磨牙越來越趨向于垂直位置。目前選用最多的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為在重建全景曲面斷層片上進(jìn)行的相關(guān)測(cè)量。使用NNT workstation工作站進(jìn)行圖像重建和處理，利用Simplant軟件計(jì)算機(jī)軟件對(duì)重建的曲面斷層片進(jìn)行測(cè)量，對(duì)所得的數(shù)值進(jìn)行校正，重建后的曲面斷層影像與真實(shí)的骨骼大小一致。有相關(guān)研究表明對(duì)CBCT上牙齒骨骼定點(diǎn)有可重復(fù)性，在不同時(shí)間定位某一標(biāo)記點(diǎn)具有可行性和可利用性。測(cè)量的基準(zhǔn)點(diǎn)包括上頜第二磨牙遠(yuǎn)中面最凸點(diǎn)、上頜結(jié)節(jié)后界、下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面最凸點(diǎn)、下頜功能性平面及下頜體及下頜支等，在重建后的三維影像上定位最凸點(diǎn)的近似位置，分別于矢狀面、冠狀面、橫斷面上精調(diào)該點(diǎn)的坐標(biāo)軸，從而確定其最終位置。測(cè)量的項(xiàng)目主要有下頜升支長(zhǎng)(Ar-Go)、上頜骨長(zhǎng)(ANS-PNS)、下頜第二磨牙后間隙、下頜體長(zhǎng)(Go-Gn)、上頜第二磨牙后間隙。運(yùn)用Simplant附帶軟件標(biāo)記Ar(關(guān)節(jié)點(diǎn))、Go(下頜角點(diǎn))、Gn(頦頂點(diǎn))、ANS(前鼻棘點(diǎn))和PNS(后鼻棘點(diǎn))，從而描繪下頜功能性平面。

3 小 結(jié)

第三磨牙的正常萌出既可以提高患者的咀嚼效率，也能影響正畸支抗的選擇并維持治療后的效果。隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多的預(yù)測(cè)方法被發(fā)現(xiàn)、被應(yīng)用，每種方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。由于顱面骨骼的天然不對(duì)稱性及拍攝時(shí)站位的細(xì)微差異導(dǎo)致測(cè)量頭顱側(cè)位片會(huì)有許多重疊影像。故全景曲面斷層片被認(rèn)為是一種能夠更精確地用于評(píng)估第三磨牙位置的頭照攝影技術(shù)[34]。何玉宏[30]認(rèn)為在評(píng)估智齒萌出時(shí)可以應(yīng)用全景曲面斷層片來代替頭顱側(cè)位片。使用全景曲面斷層片的缺點(diǎn)主要是由于患者的位置不固定而造成暴露時(shí)的不準(zhǔn)確和三維景象變?yōu)槎S圖像不可避免的失真變形。但有相關(guān)研究顯示失真性對(duì)于雙側(cè)磨牙后段區(qū)的影響不大，可用于磨牙測(cè)量分析[35]。CBCT彌補(bǔ)曲面斷層片的短板，其具有體積小，輻射劑量小，掃描范圍可控，成像清晰等優(yōu)點(diǎn)[36]。因?yàn)镃BCT是在三維影像上進(jìn)行定點(diǎn)，故其測(cè)量結(jié)果無論是可靠性還是準(zhǔn)確性均得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可，并且認(rèn)為投照方向不會(huì)影響結(jié)果。