肖 瀅，劉怡然，沈 紅，仇穎瑩，沈家平

2010年全球口腔健康調(diào)查表明齲病是世界上患病率最高的疾病，全球超過24億人受其影響[1]。齲病是青少年的常見病、多發(fā)病之一，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)已將齲病列為重點防治的慢性非傳染性疾病之一。然而，口腔疾病的治療費用極高，可能成為個人和醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要社會經(jīng)濟負擔。

江蘇省口腔健康流行病學調(diào)查(2005年)顯示，12歲青少年恒牙患齲率和齲均分別是27.02%、0.47，充填率較低，僅為4.61%。為了解江蘇省青少年的患齲狀況及其影響因素，監(jiān)測齲病的流行趨勢，本次研究參照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》(第五版)[2]和全國第四次口腔健康流行病學調(diào)查方案，于2015—2016年對江蘇省12～15歲年齡組的中學生進行了抽樣調(diào)查，研究其口腔健康狀況及危險因素，為進一步開展中學生口腔保健工作、制定防治策略提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象和抽樣方法

1.1.1 調(diào)查對象 調(diào)查對象包括12、13、14、15歲在校中學生。選擇江蘇省城鄉(xiāng)人群的常住人口(年齡按調(diào)查當月計算，在當?shù)鼐幼∵_到6個月以上)。

抽樣設計：抽樣采用分層多階段等容量隨機抽樣的方法，由國家疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心(國家疾控中心慢病中心)及各省疾控中心共同負責。

第一歩抽取調(diào)查區(qū)/縣，以區(qū)/縣為初級抽樣單位，按照國家統(tǒng)計局公布的2010年全國人口統(tǒng)計資料，利用概率比例規(guī)模抽樣(probability proportionate to size sampling,PPS)，在江蘇省所有區(qū)/縣中隨機抽取常熟、京口、銅山、亭湖四個區(qū)/縣；其中常熟、銅山代表農(nóng)村，京口、亭湖代表城市。第二歩抽取調(diào)查學校，收集四個調(diào)查區(qū)/縣的中學名單，分別從每個區(qū)/縣中隨機抽取3所中學，共12所中學。第三步抽取受檢者，在抽取的中學中各年齡組均從(1)班開始逐班登記，直到每個年齡組樣本量滿足要求，共抽取3 914名受檢者，其中各年齡組性別、區(qū)域分布情況見表1。

表1 12～15歲年齡組性別、區(qū)域分布情況Tab.1 The distribution of gender and region in students aged 12-15 years old

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1 問卷內(nèi)容和調(diào)查方法 問卷內(nèi)容包括：受檢者的基本信息以及口腔健康知識、對口腔健康的認知、態(tài)度和行為等。問卷調(diào)查方法：在教室由教師和問卷調(diào)查員統(tǒng)一組織，逐題引導和說明，學生自行填寫問卷。

1.2.2 口腔檢查內(nèi)容、標準和方法 口腔檢查內(nèi)容、標準：對中學生進行患齲狀況的全牙列檢查。冠齲的診斷標準——無齲：牙冠健康，無因齲所做的充填物，也無齲壞跡象的完整牙冠；冠齲：牙冠有明顯的齲洞、或明顯的釉質(zhì)下破壞、或明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損；若有任何疑問，不應記為冠齲；已充填有齲：牙冠上有一個或多個因齲所做的永久充填物且伴有一個或多個部位齲損者，無須區(qū)分原發(fā)齲或繼發(fā)齲；已充填無齲：牙冠有一個或多個因齲所做的永久充填物且無任何部位齲損或因齲而做冠修復的牙齒；因齲缺失：因齲而拔除的恒牙或乳牙；因其它原因缺失：因先天缺失，或因正畸、牙周病、外傷等喪失的乳牙或恒牙；窩溝封閉：牙的深窩溝部位(包括咬合面和頰腭溝)已做窩溝封閉。

口腔檢查方法：口腔檢查嚴格按照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》(第5版)和第四次口腔健康流行病學調(diào)查方法對中學生進行口腔健康檢查。在人工光源下，使用CPI(community periodontal index)探針及平面口鏡，以視診結(jié)合探診的方式檢查恒牙的冠齲，分別計算恒牙患齲率、齲均及齲齒充填率等。

1.3 質(zhì)量控制

檢查者為從事口腔臨床工作3年以上，具有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生，調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓，并進行齲病標準一致性檢驗，計算Kappa值均大于0.81。記錄員與問卷調(diào)查員由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護士擔任，調(diào)查前受過專業(yè)的培訓，技術(shù)一致性達95%以上。

調(diào)查開始前制訂調(diào)查流程，整個調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的檢查器械，檢查者和記錄者始終統(tǒng)一。

1.4 資料分析

利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，將口腔調(diào)查表及問卷調(diào)查表數(shù)據(jù)進行雙軌錄入，數(shù)據(jù)逐一核對，進行補充和修訂。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0。以患齲牙數(shù)(DT)、因齲缺失牙數(shù)(MT)、因齲充填牙數(shù)(FT)、齲失補牙數(shù)(DMFT)進行統(tǒng)計。以齲均(人均恒牙齲失補牙數(shù))、患齲率(患齲人數(shù)占受檢人數(shù)的百分比)、齲齒充填率(齲齒已充填牙數(shù)占齲失補牙數(shù)的百分比)表示恒牙患齲情況。采用非參數(shù)檢驗分析齲均，采用卡方檢驗分析患齲率、充填率及窩溝封閉率的差異，采用二元Logistic回歸分析對恒牙患齲的影響因素進行分析。其中P<0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 患齲及窩溝封閉情況

12～15歲年齡組3 914例受檢者中共有1 369例恒牙患齲，總患齲率為34.98%，城、鄉(xiāng)患齲率分別為34.30%、35.65%，男、女患齲率分別為30.54%、39.41%，其中鄉(xiāng)村患齲率較城市而言稍高，但差異無明顯統(tǒng)計學意義(χ2=0.38，P=0.539)，女性患齲率顯著高于男性且具有明顯統(tǒng)計學差異(χ2=16.33，P<0.001)。該年齡段學生恒牙齲均為0.69，城鄉(xiāng)分別為0.70、0.69，男、女分別為0.55、0.84，城鄉(xiāng)無明顯差異，男女間有顯著性差異(P<0.001)。其中82.47%的齲齒未行充填治療，充填率僅為17.53%，男、女齲齒充填率分別為15.77%、18.67%，僅鄉(xiāng)村女性充填率高于男性且具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.255，P=0.039)，城、鄉(xiāng)齲齒充填率分別為18.41%、16.64%，城鄉(xiāng)間無明顯統(tǒng)計學差異?？傮w的窩溝封閉率僅為2.25%，城、鄉(xiāng)分別為0.72%、3.75%，差異有明顯統(tǒng)計學意義(χ2=40.73，P<0.001)，男女無明顯差異。其他患齲及窩溝封閉差異情況見表2。

與同組男性相比，*:P<0.05，**:P<0.01；與城市組相比，△:P<0.05，△△:P<0.01

2.2 各樣本地區(qū)恒牙患齲及窩溝封閉情況

此次調(diào)查分布于江蘇省4個樣本區(qū)/縣，12～15歲學生恒牙患齲率為31.74%～39.35%，其中常熟患齲率最高，銅山患齲率最低，常熟樣本地區(qū)的患齲率高于銅山、京口兩個樣本地區(qū)，有明顯的統(tǒng)計學差異(χ2分別為5.93、5.87，P=0.015)。常熟、銅山、亭湖、京口的齲均分別為0.79、0.59、0.73、0.67，常熟樣本地區(qū)的齲均顯著高于銅山、京口兩個樣本地區(qū)，有明顯的統(tǒng)計學差異(P分別為0.001、0.004)。常熟、銅山、亭湖、京口的齲齒充填率分別為22.43%、16.67%、17.16%、29.21%，其中京口最高，顯著高于銅山、亭湖，有明顯的統(tǒng)計學差異(χ2分別為13.56、14.16，P<0.001)。與此相反，常熟的窩溝封閉率為6.80%，明顯高于銅山、亭湖和京口，有明顯的統(tǒng)計學差異(χ2分別為50.26、49.00、43.49，P<0.001)。12～15歲年齡組各樣本地區(qū)恒牙患齲及窩溝封閉情況見表3。

表3 江蘇省各樣本地區(qū)12～15歲中學生患齲及窩溝封閉情況Tab.3 The caries and pit and fissure sealing status of teeth in students aged 12 to 15 years old among different regions in Jiangsu Province

與常熟比較*:P<0.05，**:P<0.01；與京口比較△:P<0.05，△△:P<0.01

2.3 各年齡恒牙患齲及窩溝封閉情況

12～15歲各年齡組患齲率、齲均及齲齒充填情況見表4。12歲、13歲、14歲、15歲的患齲率分別為33.84%，34.48%，36.81%，34.77%，齲均分別為0.61、0.68、0.73、0.76，其中14歲患齲率最高，12歲最低，差異無明顯統(tǒng)計學意義；齲均由12歲至15歲隨年齡增長稍增加，差異無明顯統(tǒng)計學意義。齲齒充填率為15.23%～22.53%，12～15歲隨年齡增長，15歲齲齒充填率明顯高于12、13、14歲，具有統(tǒng)計學差異(χ2分別為11.18、8.66、11.53，P=0.001、0.003、0.001)。12歲、13歲、14歲、15歲的窩溝封閉率分別為3.58%、3.25%、1.02%、1.13%，其中12歲中學生窩溝封閉率明顯高于14歲、15歲中學生(χ2分別為14.22，12.67，P<0.001)，13歲中學生窩溝封閉率也明顯高于14歲、15歲中學生(χ2分別為11.59，10.18，P=0.001)(表4)。

表4 江蘇省12 to 15歲中學生各年齡組患齲及窩溝封閉情況Tab.4 The caries and pit and fissure sealing status of teeth in students aged 12 to 15 years old in Jiangsu Province

與15歲比較**：P<0.01；與14歲比較△△：P<0.01

2.4 恒牙齲病好發(fā)牙位

12～15歲年齡組患齲率最高的是下頜第一磨牙，其次為上頜第一恒磨牙、下頜第二恒磨牙，上下頜尖牙患齲率最低(圖1)。

2.5 患齲危險因素分析

將有齲者設為齲病組，無齲者設為對照組，利用問卷調(diào)查的方式，對12～15歲年齡組的學生進行影響因素分析。采用二元Logistic回歸分析先對變量進行單因素分析，結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)、是否獨生子女、父母最高學歷、刷牙頻率及牙線使用頻率與患齲無顯著相關。居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率及距今最近一次看牙時間與恒牙患齲相關(P<0.05)。自變量分級及單因素分析結(jié)果見表5。

圖1 江蘇省12-15歲中學生不同牙位患齲率Fig.1 The caries prevalence of teeth according to different tooth types in students aged 12 to 15 years old

表5 患齲影響因素分級賦值表Tab.5 The independent variables associated with caries of teeth in students in Jiangsu Province

將P<0.05的相關因素納入Logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示，控制混雜因素后，居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率及距今最近一次看牙時間為恒牙齲病發(fā)生的危險因素(P<0.05)。居住在京口患齲的概率比居住在常熟、亭湖低(P分別為0.001、0.000，OR分別為1.479、1.608)，居住在常熟的患齲概率比居住在銅山高(P=0.019，OR=0.745)。與男性相比，女性患齲概率較高(P=0.004，OR=0.771)；而食用甜食頻率越高及距離最近一次看牙時間越長的學生，恒牙患齲風險越高。見表6。

表6 江蘇省12～15歲中學生患齲情況的多因素Logistic回歸分析Tab.6 Multinomial logistic regression analysis of associated factors of teeth caries in students aged 12 to 15 years old in Jiangsu Province

3 討 論

2016年全球疾病調(diào)查表明口腔疾病影響世界上一半的人口[3]。12～15歲中學生處于乳恒牙基本替換完成的時期，年輕恒牙未礦化完全，易患齲，此時是在學校建立正確的口腔健康態(tài)度和行為的理想時間，形成的口腔衛(wèi)生保健習慣將影響終身。以往文獻報道多為12歲學生的患齲情況，無法獲得該年齡段中學生患齲狀況的變化，本次研究將調(diào)查對象擴展為12～15歲，以分析江蘇省 12～15歲中學生恒牙齲的患病狀況。

WHO以12歲年齡組兒童的齲均作為齲病患病水平的衡量標準，本次調(diào)查結(jié)果顯示江蘇省12歲人群恒牙齲均為0.61，按照WHO齲病流行程度的衡量標準，江蘇省處于“很低”水平。而12歲中學生患齲率33.84%，其患齲率、齲均均低于我國部分省市的調(diào)查結(jié)果，如浙江省2015年12歲中學生患齲率、齲均為40.90%、0.98[4]，2015—2016四川省患齲率、齲均為37.20%、0.86[5]。相較于第四次全國口腔流行病學調(diào)查全國患齲率為41.90%、齲均為1.04較低[6]。但12 歲年齡組相較于近年北京調(diào)查結(jié)果(患齲率、齲均分別為22.00%、0.36)仍偏高[7]，且患齲率、齲均相較于江蘇省第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查的結(jié)果而言均處于上升趨勢[8]。說明我省通過多年口腔健康教育及防治工作，有一定效果，但仍需繼續(xù)努力。

江蘇省12～15 歲年齡段中學生中，女生恒牙患齲率、齲均顯著高于男生?？赡芘c女生對甜食的偏好，女生恒牙萌出與男生相比較早，從而使她們的牙齒暴露于致齲口腔環(huán)境的時間更長有關。有文獻報道，在青春期，由于激素波動，使女性唾液生化組成和整體唾液流速發(fā)生改變，使得口腔環(huán)境對女性的致齲性高于男性[9]。然而，12、13、14、15歲年齡組中學生各組間患齲率、齲均均無明顯差異，可能與其年齡差距較小有關。

雖然江蘇省城鄉(xiāng)中學生的患齲率和齲均無明顯差異，但城市學生充填率高于農(nóng)村學生。中國的醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間分布不均，超過90%的口腔醫(yī)療機構(gòu)和預防機構(gòu)集中在城市[10]。因此，居住在城市的中學生更容易獲得口腔衛(wèi)生服務的機會，并從口腔保健系統(tǒng)中受益。

Kassebaum等[11]2010年全球疾病調(diào)查結(jié)果顯示:齲病患病率在不同地區(qū)和國家之間存在很大差異。本次調(diào)查江蘇省4個地區(qū)的患齲率、齲均均不同，可能與不同地區(qū)的不同飲食習慣和生活方式有關。其中徐州銅山的患齲率、齲均最低，這可能與銅山處于高氟區(qū)有關[12-13]。然而作為患齲率最高的常熟，其窩溝封閉率也最高，可能與常熟市作為江蘇省兒童口腔疾病綜合干預項目覆蓋地區(qū)有關。常熟地區(qū)近年進行窩溝封閉的人數(shù)增加，但農(nóng)村地區(qū)并沒有全覆蓋，但如果窩溝封閉的保留率不高或質(zhì)量不佳，無法很好地起到預防齲齒的作用，所以應加強對窩溝封閉項目的督查。

氟化物及窩溝封閉對齲病的預防有明顯效果[14]。然而，我省12～15歲中學生窩溝封閉率僅為2.25%，遠低于第四次全國口腔流行病學調(diào)查12～15歲中學生的窩溝封閉率(5.70%)，說明我省兒童口腔疾病綜合干預項目項目需要加強。

除了居住地區(qū)及性別作為齲病的危險因素，飲食結(jié)構(gòu)和食物選擇在兒童齲病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。碳水化合物的存在為微生物提供了生長環(huán)境[15]，其被致齲菌利用產(chǎn)酸，降低了口腔pH值。齲病隨著年齡的增長而不斷發(fā)展，糖對齲病的影響貫穿終身。有研究報道，將糖限制為能量攝入的5%有利于最大限度地降低齲病的風險[16]，而每天飲用水4次或更多也可降低齲病風險[17]，這可能與水對糖的稀釋，緩沖過低的pH值有關。Logistic回歸結(jié)果顯示距離最近一次看牙時間越長的學生，恒牙患齲風險越高，可能與中學生課業(yè)負擔重，家長對于患者口腔健康狀況重視不夠，不發(fā)生疼痛，不去醫(yī)院就診有關。且距離最近一次看牙時間長的學生可能更難獲得口腔衛(wèi)生服務，使其納入 Logistic回歸模型分析后顯示兩者具有相關性。

本次調(diào)查以學校為單位進行口腔流行病學調(diào)查，大大提升了應答率。調(diào)查嚴格遵循WHO制定的齲病檢查標準并對檢查員、記錄員及問卷調(diào)查員進行嚴格培訓和標準一致性檢驗，使得調(diào)查結(jié)果更準確、在未來的研究中具可比性。然而，人口普查系統(tǒng)抽取的地點對于城鄉(xiāng)的劃分代表性較差，使得調(diào)查結(jié)果城鄉(xiāng)間的差異不明顯。同時，在問卷信息的獲取中存在潛在的信息偏倚，如對口腔健康習慣的判斷存在過高或不足，可能會在一定程度上影響結(jié)果。此外，對于問卷調(diào)查中的飲食習慣和就醫(yī)經(jīng)歷情況，還必須考慮回憶偏倚。

綜上所述，此次調(diào)查顯示江蘇省12～15歲中學生恒牙患齲情況在全國范圍屬于“較好”水平，但距離“健康中國 2030”中要求“12歲兒童患齲率控制在25%以下”這一目標還有一定的差距，應繼續(xù)落實口腔健康教育，加強齲病的監(jiān)測。von Bültzingsl?wen等[18]在瑞典建立了全國性齲病和牙周病健康檔案，可用于監(jiān)測牙齒健康和醫(yī)療保健，為口腔健康和牙科護理質(zhì)量的系統(tǒng)評估奠定了基礎，對資源分配和牙科護理的長期規(guī)劃提供支持，江蘇省也可效仿其建立健康檔案。同時，應大力落實口腔疾病防治措施，針對齲病危險因素制定齲病防治策略，實施齲病綜合干預措施，特別是氟化物的使用[19]及窩溝封閉的應用[20]。