宋志強(qiáng),邵 博,呂曜光,龔忠誠(chéng)

莖突過(guò)長(zhǎng)綜合征，又稱為Eagle綜合征(Eagle’s syndrome，ES)或莖突舌骨韌帶骨化，最初在1937年由Eagle描述，是一類因莖突過(guò)長(zhǎng)而引發(fā)的疾病[1]。ES多出現(xiàn)在莖突軟骨的骨化期間(20～40歲)，在正常人群中莖突過(guò)長(zhǎng)的發(fā)生率大約占4%，而這4%患者中只有一小部分(4%～10.3%)出現(xiàn)癥狀[2]。臨床上常表現(xiàn)為咽部異物感、咽痛、梗阻感、反射性耳痛、頭痛等癥狀[3]，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷較為困難，常需與第三磨牙阻生、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、慢性咽炎、咽喉或顱底腫瘤相鑒別[4]。在現(xiàn)行治療莖突過(guò)長(zhǎng)的方法中最有效的方法通常為手術(shù)截短過(guò)長(zhǎng)的莖突，手術(shù)入路一般為口咽入路和頸外入路[5-6]。頸外入路法具有損傷面神經(jīng)下頜緣支等重要神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)后遺留疤痕[7]，對(duì)美觀產(chǎn)生較大影響，傳統(tǒng)經(jīng)口咽入路往往需先行扁桃體切除術(shù)再行莖突截短術(shù)，犧牲了正常扁桃體的免疫防御功能。為防止切除扁桃體后未知潛在因素的出現(xiàn)，我科采用保留扁桃體的改良舌腭弓L形切口治療ES?，F(xiàn)將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面腫瘤外科2008年1月至2018年12月收治的16例經(jīng)改良舌腭弓L形切口截短莖突的ES患者，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有患者16例，其中男5例，女11例。年齡28～75歲，平均(44.53±12.32)歲；病史2個(gè)月～10年。單側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)6例，雙側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)10例?；紓?cè)莖突長(zhǎng)度(4.31±1.46)cm?；颊吲R床表現(xiàn)多樣且多發(fā)，多以咽部異物感或疼痛為主訴入院，具體如下：有咽部異物感者8人；咽部疼痛者6人；頭頸部疼痛者7人；吞咽痛或梗阻不適者5人；耳痛及耳鳴者3人，舌根痛者2人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者的臨床表現(xiàn)作為診斷ES的主要依據(jù)，其余的診斷檢查包括扁桃體窩觸診、扁桃體窩利多卡因封閉及影像學(xué)檢查[8]。ES患者扁桃體窩觸診能明顯摸到硬質(zhì)地較硬的突起，1%鹽酸利多卡因封閉扁桃體窩周圍，可暫時(shí)消除或緩解癥狀[9]。臨床上輔助檢查方法，影像學(xué)檢查作為診斷ES的金標(biāo)準(zhǔn)，CT圖像顯示莖突長(zhǎng)度≥3.0 cm即可確定診斷為ES[10]。

1.3 既往誤診情況

收治患者中，有既往外院誤診病史的為12例，誤診率達(dá)75%。其中5例誤診為慢性咽炎；3例誤診為舌咽神經(jīng)痛；2例誤診為三叉神經(jīng)痛；1例誤診為更年期綜合征；1例誤診為精神疾病。誤診時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)8年。

1.4 手術(shù)方法

患者均采用改良L形舌腭弓入路進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法與Scheller等描述[5]的相似：患者取仰臥位，口腔正中插管，全身麻醉生效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，腭裂開口器打開患者口腔，觸摸扁桃體窩確定莖突末端位置，美藍(lán)沿該處沿舌腭弓做一總長(zhǎng)3～4 cm的L形標(biāo)記，L形切口短臂位于舌腭弓頂，其夾角轉(zhuǎn)折處靠近咽腔、遠(yuǎn)離磨牙，角度100°～130°(圖1)，按標(biāo)記依次切開所黏膜和肌肉等軟組織，暴露過(guò)長(zhǎng)的莖突末端，血管鉗夾住莖突末端，腭裂剝離子沿莖突末端鈍性分離莖突附著韌帶以及周圍軟組織，盡量向莖突根部分離后用持針器或彎鉗將已暴露的部分折斷取出，將剩余莖突的斷端修整平滑，分離時(shí)需手指觸探，以避免傷及大血管，使用0.9%生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后分層縫合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素及止血藥物，保持口腔清潔。

1.5 觀察內(nèi)容

術(shù)前使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分；記錄術(shù)中截除的莖突長(zhǎng)度及術(shù)后患側(cè)莖突長(zhǎng)度；術(shù)后有無(wú)創(chuàng)口開裂，感染，出血并發(fā)癥；術(shù)后(至少6個(gè)月)隨訪觀察咽痛、咽部異物感、吞咽不適、耳痛耳鳴、頭頸部疼痛、舌根痛癥狀是否消失，并再次進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

16例患者術(shù)后均無(wú)創(chuàng)口開裂、感染、出血等并發(fā)癥，切口愈合良好。手術(shù)截除的莖突長(zhǎng)度為(2.56±1.38)cm，術(shù)后患側(cè)莖突長(zhǎng)度為(2.17±0.52)cm。術(shù)后經(jīng)門診及電話至少6個(gè)月隨訪，14例患者癥狀完全消失，2例患者癥狀明顯緩解，暫無(wú)復(fù)發(fā)病例，療效滿意(表1)。患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為(3.94±0.68)分，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分為(0.38±0.62)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=10.6，P<0.0001(圖2)。

3 典型病例

患者，女，42歲，以咽部異物感伴耳鳴5年余為主訴就診，患者5年來(lái)自覺(jué)咽喉部異物感，吞咽食物時(shí)梗阻不適，偶有耳鳴癥狀。體格檢查時(shí)，雙側(cè)扁桃體窩處可觸及質(zhì)地較硬的突起；1%鹽酸利多卡因扁桃體周圍局部封閉后癥狀得到明顯緩解；CT顯示雙側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)，左側(cè)49.6 mm，右側(cè)50.3 mm(圖3)，根

表1 莖突過(guò)長(zhǎng)患者術(shù)后療效情況 Tab.1 Postoperative curative effect of patients with elongated styloid process

****:P< 0.0001

圖2術(shù)前術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分比較

Fig.2Comparison of VAS pain scores before andafter surgery

據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為ES。術(shù)前VAS疼痛評(píng)分4分。排除手術(shù)禁忌證后采用改良舌腭弓L形切口進(jìn)行手術(shù)治療(圖4、5)。術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，患者術(shù)區(qū)愈合良好。術(shù)后1個(gè)月患者咽部異物感、進(jìn)食梗阻等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后6個(gè)月患者不適癥狀完全消失，VAS疼痛評(píng)分0分，三維CT復(fù)查示莖突長(zhǎng)度和形狀均在正常范圍內(nèi)(圖6)。

圖3 雙側(cè)莖突過(guò)長(zhǎng)三維CTFig.3 Three dimensional CT reconstruction revealed bilateral elongated styloid process

4 討 論

莖突由第二腮弓的Reichert軟骨發(fā)育而來(lái)，指顳骨下面向前下方突出的細(xì)而長(zhǎng)的骨性突起，資料表明成人莖突一般<2.5 cm，且無(wú)法觸及。莖突上有莖突舌肌、莖突舌骨肌、莖突咽肌、 莖突舌骨韌帶和莖突下頜韌帶等解剖結(jié)構(gòu)附著[10-11]。臨床上通常認(rèn)為ES與莖突過(guò)長(zhǎng)有關(guān),此外還有學(xué)者研究表明扁桃體炎、扁桃體術(shù)后疤痕是該病的誘因[12]。正常的扁桃體起著緩沖保護(hù)咽旁組織的作用,炎性腫脹或疤痕收縮致使吞咽時(shí)軟組織抵壓摩擦莖突,產(chǎn)生癥狀[12-13]。

圖4 改良舌腭弓L形切口暴露過(guò)長(zhǎng)莖突(黑色箭頭)Fig.4 The improved L shape incision to expose the elongated styloid process(indicated by the black arrow)

圖5 術(shù)中截除的莖突Fig.5 The removed styloid process during operation

圖6 術(shù)后三維重建CTFig.6 Three dimensional reconstruction of CT review after operation

ES的治療包括保守治療或手術(shù)治療[14]，一線的藥物治療是鎮(zhèn)痛藥，如局部注射非甾體抗炎藥或類固醇激素類藥物，但該方法療效較短，不能達(dá)到令人滿意的效果[5,10-11]。目前認(rèn)為手術(shù)是治療莖突過(guò)長(zhǎng)綜合征的首選方法[15]，常用的手術(shù)方式有頸部入路和口咽入路兩種不同術(shù)式。頸部入路通常意味著在胸鎖乳突肌前緣的上2/3處有大約10 cm長(zhǎng)的切口，很多患者不能接受術(shù)后疤痕?？谘嗜肼酚捎谑中g(shù)方式直接，且術(shù)后疤痕對(duì)患者基本無(wú)影響，所以常被頜面外科及耳鼻喉科醫(yī)生作為首選方法[16]。傳統(tǒng)口咽入路需先行扁桃體摘除術(shù)，然而，扁桃體切除術(shù)增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛以及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，犧牲了正常扁桃體的免疫防御功能等其他并發(fā)癥[17]，減慢了患者的康復(fù)過(guò)程。此外，扁桃體摘除后可能形成嚴(yán)重的疤痕，使患者產(chǎn)生局部牽扯不適感且攣縮的疤痕仍可刺激莖突導(dǎo)致疼痛不適[18]。

我科收治的16例ES患者均采用保留扁桃體的改良舌腭弓L形切口截短過(guò)長(zhǎng)的莖突，莖突術(shù)后長(zhǎng)度為(2.17±0.32)cm，說(shuō)明舌腭弓L形切口入路可有效截短莖突，保證患側(cè)莖突術(shù)后長(zhǎng)度在正常范圍內(nèi)。這種手術(shù)入路較傳統(tǒng)口咽手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快[19]；②沒(méi)有切除扁桃體，使扁桃體的免疫防御功能得以保留；③減小了術(shù)區(qū)瘢痕，避免了咽部瘢痕攣縮引起的咽干和咽部牽扯感；④手術(shù)談話告知患者創(chuàng)口小，有效減輕術(shù)前患者焦慮感。

此外，此手術(shù)入路與之前Scheller等描述的扁桃體旁垂直切口[5]相比， L形延長(zhǎng)了手術(shù)的切口，避免了口腔內(nèi)黏膜的不規(guī)則拉傷，一定程度上緩解了其手術(shù)視野局限的不足。當(dāng)然，改良舌腭弓L形切口入路也存在一定局限性：①該手術(shù)入路僅適用于扁桃體窩觸診可觸及莖突末端的患者；②困難氣道的患者術(shù)后應(yīng)延長(zhǎng)1～2 d拔管時(shí)間，避免術(shù)區(qū)腫脹引起阻塞性窒息。

經(jīng)過(guò)我科總結(jié)分析，采用改良舌腭弓L形切口入路的手術(shù)要點(diǎn)為：①術(shù)中需要手指觸探，以確定莖突末端的位置；②彎鉗或持針器夾穩(wěn)暴露的莖突末端，避免莖突斷端墜入創(chuàng)口內(nèi)或被肌肉拉入咽壁；③露莖突末端后應(yīng)盡量向根部鈍性分離，將莖突盡可能截短，避免術(shù)后仍有不適感的出現(xiàn)；④術(shù)中操作應(yīng)溫柔，避免使用暴力，防止重要神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)的損傷。

總之，針對(duì)扁桃體窩可以觸及硬質(zhì)突起的ES患者，采用保留扁桃體的改良舌腭弓L形切口入路進(jìn)行手術(shù)截短莖突是一種理想的手術(shù)方法，術(shù)后反應(yīng)較輕，患者自覺(jué)效果良好，且手術(shù)方式簡(jiǎn)便，解剖結(jié)構(gòu)清晰，在臨床治療該類疾病手術(shù)方法的選擇上具有一定指導(dǎo)意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。