張曉紅， 袁高品， 李艷紅

近年來，有關(guān)1型糖尿病的流行病學(xué)研究顯示，其發(fā)病率與地理緯度、季節(jié)及日照時(shí)間有關(guān)，緯度較高的地區(qū)發(fā)病率較高，冬季出生的嬰幼兒患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[1-2]。維生素D作為紫外線的效應(yīng)載體之一，其骨外作用機(jī)制也得到不斷深入的研究。近年，維生素D在1型糖尿病領(lǐng)域的關(guān)注度也不斷增加。大量研究顯示，除免疫調(diào)節(jié)功能外，維生素D通過其受體的介導(dǎo)，成為胰島β細(xì)胞分泌調(diào)節(jié)過程中的重要轉(zhuǎn)錄因子，從而起到調(diào)節(jié)胰島素分泌的作用[3]。研究表明，與正常人群比較，1型糖尿病患兒更容易出現(xiàn)維生素D缺乏[4-5]。但是，對(duì)于補(bǔ)充維生素D能否改善1型糖尿病患兒的血糖調(diào)控以及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)和血清C肽水平尚不明確[4,6-7]。本研究旨在評(píng)估本地區(qū)1型糖尿病患兒血清維生素D的水平，進(jìn)一步探討維生素D輔助性治療在改善1型糖尿病患兒血糖控制和殘存胰島β細(xì)胞功能方面的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年1月-2019年1月確診的1型糖尿病患兒56例為研究組，其中男性33例，女性23例，年齡(7.57±3.04)歲(1歲2月～14歲9月)，病程均>1 a。排除以下情況：1月前已經(jīng)補(bǔ)充維生素D、吸收不良綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷、腎性骨病、慢性腎臟疾病、腎上腺腫瘤以及2周內(nèi)接受過類固醇激素治療的患兒。隨機(jī)選取本院健康體檢的兒童56例作為對(duì)照組，其中男性30例，女性26例，年齡(6.94±3.20)歲(1歲5月～14歲2月)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)共同制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即具有典型的“三多一少”臨床表現(xiàn)，同時(shí)符合以下任何1條即可診斷：空腹血糖≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L；隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。由于單獨(dú)以HbA1c作為兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，因此，本研究所有入組對(duì)象均未參照HbA1c值。對(duì)于不具備“三多一少”典型癥狀的患兒，均在次日復(fù)查確診。(2)糖尿病自身抗體陽(yáng)性：IAA，ICA，GAD，IA-2Ab及ZnT8中的 1種或1種以上抗體陽(yáng)性。(3)起病時(shí)空腹血清C肽水平低下。(4)依賴胰島素治療。

1.3方法

1.3.1血清25羥維生素D[25-(OH)D]測(cè)定 兩組兒童分別根據(jù)年齡進(jìn)行分組：1～3歲組、3<年齡<7歲組及7～15歲組。所用研究對(duì)象均于清晨空腹采血，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ADVIA Centaur型，德國(guó)西門子公司)配套的25-(OH)D試劑盒進(jìn)行測(cè)定。比較兩組各年齡段患兒血清的25-(OH)D水平：<20 ng/mL為維生素D缺乏，20～30 ng/mL為不足，>30 ng/mL為充足[9]。

1.3.2殘余胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià) 選取與胰島素分泌量相當(dāng)且不被肝臟水解的C肽作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有患兒均口服補(bǔ)充維生素D：缺乏者予2 000 IU/d口服，1月后改為800 IU/d繼續(xù)口服2月，不足者予800 IU/d口服3月，充足者予400 IU/d口服3月[10]。比較患兒補(bǔ)充前后的空腹血清C肽濃度。

1.3.3其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 比較患兒口服維生素D前后的HbA1c水平及胰島素使用劑量。口服維生素D過程中監(jiān)測(cè)藥物的副作用。所有患兒均采取胰島素強(qiáng)化治療，嚴(yán)格糖尿病飲食，每日均監(jiān)測(cè)5次血糖(三餐前、睡前及凌晨3點(diǎn))，每個(gè)月?？崎T診復(fù)診1次，未復(fù)診患兒進(jìn)行電話追蹤。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組兒童各年齡段的性別及年齡比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患兒的體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

2.2血清25-(OH)D水平比較 與對(duì)照組比較，研究組各年齡段患兒的血清25-(OH)D水平均顯著下降，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組兒童一般情況比較

2.325-(OH)D水平對(duì)1型糖尿病患兒殘存胰島β細(xì)胞功能和血糖控制的影響 25-(OH)D缺乏、不足及充足組患兒規(guī)律補(bǔ)充維生素D后，血清的25-(OH)D水平均明顯升高。與治療前比較，3組患兒血清C肽濃度增加，HbA1c下降，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但胰島素使用劑量無明顯變化(P>0.05，表3)。

表2 兩組兒童各年齡段血清25-(OH)D水平情況對(duì)比及頻數(shù)分布

表3 補(bǔ)充維生素D前后C肽水平及血糖控制情況對(duì)比

3 討 論

自研究發(fā)現(xiàn)25-(OH)D與心血管疾病、炎癥、自身免疫性疾病及腫瘤等有關(guān)以來，25-(OH)D缺乏備受關(guān)注。眾所周知，免疫因素在1型糖尿病的發(fā)生過程中起決定性作用。因此，維生素D與1型糖尿病之間的關(guān)系也得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的深入研究。已有研究顯示，血清25-(OH)D不足是1型糖尿病的危險(xiǎn)因子，而維生素D缺乏與1型糖尿病的發(fā)病率升高相關(guān)。我國(guó)1型糖尿病患兒血清25-(OH)D水平較正常兒童的平均水平低[11]，韓國(guó)1型糖尿病患兒的25-(OH)D缺乏率為48%[12]，而意大利則高達(dá)67%[13]。本研究顯示，泉州地區(qū)各年齡段1型糖尿病患兒血清25-(OH)D的平均水平均低于本地區(qū)健康兒童?？梢?型糖尿病患兒的血清25-(OH)D狀況不容樂觀，評(píng)估1型糖尿病患兒血清25-(OH)D水平十分必要。

因兒童1型糖尿病患兒血清25-(OH)D普遍缺乏，各國(guó)學(xué)者開始關(guān)注補(bǔ)充維生素D對(duì)這個(gè)群體的獲益性，然而結(jié)論并不統(tǒng)一。Shreya等[4]的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，口服維生素D可以調(diào)節(jié)殘存β細(xì)胞功能和改善胰島素分泌，但對(duì)HbA1c水平和外源性胰島素的需要量并沒有明顯減少。Gabbay等[6]則認(rèn)為，補(bǔ)充維生素D不僅能夠改善1型糖尿病患兒的C肽濃度、胰島素使用劑量和敏感性，對(duì)HbA1c也能起到明顯的改善作用。Bizzarri等[7]的研究則認(rèn)為，補(bǔ)充維生素D對(duì)血清C肽和HbA1c水平均不起改善作用。吳冕等[14]的Pearson相關(guān)分析顯示，1型糖尿病患兒25-(OH)D水平與血清空腹C肽濃度呈獨(dú)立正相關(guān)，認(rèn)為維生素D對(duì)1型糖尿病患兒β細(xì)胞具有保護(hù)功能。本研究顯示，規(guī)律補(bǔ)充維生素D 3月后，患兒的血清C肽濃度較補(bǔ)充前明顯升高，提示β細(xì)胞功能得到改善?；純旱腍bA1c水平也有所下降，推測(cè)口服維生素D可以改善患兒的β細(xì)胞功能和血糖控制情況。但補(bǔ)充維生素D后胰島素的使用劑量并未減少，考慮與補(bǔ)充維生素D前患兒的血清25-(OH)D水平以及口服維生素D的劑量和療程有關(guān)，有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。