王一帆 簡崇東

【關(guān)鍵詞】 腦血管造影術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥;皮質(zhì)盲

中圖分類號：R743 文獻標志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.017

隨著腦血管造影術(shù)的快速發(fā)展，造影術(shù)后并發(fā)癥也越來越多見，皮質(zhì)盲是其并發(fā)癥中較為罕見的一種，常為可逆性。目前國內(nèi)外報道動脈造影術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)生率為0.3%～1.0%，在應(yīng)用了高滲的離子型對比劑后皮質(zhì)盲的發(fā)生率為4.0%[1]。腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲的原因和機制尚不明確，好發(fā)人群亦不清楚?，F(xiàn)將我院腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲的1例患者臨床資料總結(jié)報告如下。

1 病例介紹

患者男性，46歲，因“發(fā)作性右側(cè)肢體乏力、言語障礙11小時”于2019年9月9日23：24入我院神經(jīng)內(nèi)科，患者自述于2019年9月9日13：20無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、麻木，言語障礙，持物無力，不能行走，言語含糊，構(gòu)詞欠清。每次發(fā)作持續(xù)10余分鐘，可自行緩解，無伴頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、意識障礙、大小便失禁等不適，共發(fā)作5次。既往有“胃炎”病史，曾在我院消化內(nèi)科住院治療，具體不詳，無腹痛等不適;有過敏性鼻炎病史;有長期飲酒史，飲酒10余年，每日半斤白酒。

入院查體：T36.6℃，P77次，R20次，BP173/113 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，言語含糊，高級神經(jīng)功能檢查正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，眼球各向活動充分，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射（++），病理征（-）。雙側(cè)痛覺存在、對稱。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，雙側(cè)克尼格征（-），布魯津斯基征（-），自主神經(jīng)檢查未見異常。ABCD2評分：4分。顱腦CT平掃未見明顯異常。為進一步明確診斷，予2019年9月11日12：10在局部浸潤麻醉下行全腦血管造影術(shù)，采用2%利多卡因注射液5 mL局部麻醉，以改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后，置入5F動脈鞘，在150 cm 0.035導(dǎo)絲導(dǎo)引下將造影管分別送至主動脈弓、兩側(cè)頸總動脈、兩側(cè)鎖骨下動脈，并分別造影，造影結(jié)果提示腦動脈大致正常。術(shù)中共用造影110 mL。造影成功后，拔出造影管并拔除動脈鞘，以無菌紗布覆蓋并以彈力繃帶加壓包扎，囑其保持右下肢體伸直位制動8小時，手術(shù)過程順利，無特殊不適，安返病房。術(shù)后予尼莫地平預(yù)防血管痙攣，囑注意穿刺部位有無滲血、血腫，觀察足背動脈搏動情況，檢測生命體征，急查腎功能未見明顯異常。

術(shù)后第一天（2019年9月12日10：08），患者訴視物不清，右側(cè)肢體乏力癥狀好轉(zhuǎn)。查體患者神清，意識清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射正常，眼外肌運動正常，四肢肌力5級，肌張力正常。急查頭顱MRI平掃示（圖1A、B）：雙側(cè)額顳頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)多發(fā)缺血灶，少部分為急性期腔隙性腦梗死，部分軟化灶?？紤]為腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲。予地塞米松以穩(wěn)定血-腦屏障，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，尼莫地平解除血管痙攣，以及補液等治療。術(shù)后第二天（2019年9月13日10：15）患者訴視物模糊癥狀較之前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體持物無力、不能行走等癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第五天（2019年9月16日10：35）患者訴已無視物模糊，右側(cè)肢體持物無力、不能行走等癥狀基本緩解。查體生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。復(fù)查頭顱CT，頭顱MRI示：未見明顯異常。因此，認為腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲明確?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，予辦理出院。出院時患者視力已完全恢復(fù)。

2 討論

腦血管造影術(shù)是目前腦血管疾病診斷的金標準，但它是一種有創(chuàng)性操作，會造成一定的術(shù)后并發(fā)癥，隨著腦血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用增多，腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)生也越來越多見，這一罕見并發(fā)癥也逐漸被人們認識，但目前還有許多機制不明，對它的研究還有待深入。

皮質(zhì)盲是一種中樞性視功能障礙，是由于大腦枕葉皮質(zhì)受到毒素影響或血管痙攣缺血而引起的，以血管痙攣性損害最為常見?？赏ㄟ^以下臨床癥狀、體征、輔助檢查等輔助診斷，如：雙眼視力完全消失，用強光束突然照眼或用尖物假做刺眼動作，無瞬目反射及躲避反應(yīng);瞳孔光反射及調(diào)節(jié)反射無異常;眼底檢查無異常，VEP檢查異常;眼球檢查無異常;眼外肌運動正常;彩色多普勒超聲檢查示視網(wǎng)膜無異常;有時可伴有偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)病理體征。本例患者無偏癱、失語、偏身感覺障礙等神經(jīng)病理體征，其余臨床特點均符合上述診斷指標。

腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲的原因，目前公認的有兩個方面[2]：①碘造影劑的神經(jīng)毒性。碘造影劑極易穿透血-腦脊液屏障，進入視皮層導(dǎo)致腦細胞水腫等，產(chǎn)生毒性損傷。②腦血管痙攣。腦血管造影術(shù)中，腦血管壁受到具有一定神經(jīng)毒性造影劑的刺激，發(fā)生血管壁痙攣，導(dǎo)致視皮質(zhì)短暫缺血;另外術(shù)中的機械操作，對血管內(nèi)皮造成機械性損傷，引起血管痙攣。在同時伴有出血性腦卒中的患者中，血液可播散至腦實質(zhì)，刺激腦血管持續(xù)性收縮，血管正常功能受損，此類患者更易發(fā)生皮質(zhì)盲。此外，還有三個原因偶有提及：①高灌注損傷。造影時高壓注射器快速進行造影劑加壓注射，引起高灌注損傷，導(dǎo)致枕葉視區(qū)的損傷。②微血栓的脫落。血管功能較差者更易發(fā)生。③自身免疫學(xué)說。多見于對碘造影劑過敏的患者。

有關(guān)腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲的治療尚未有統(tǒng)一明確的指南，目前大多是針對以下可能的病因進行治療：①保護血-腦屏障[3]。常用皮質(zhì)激素如糖皮質(zhì)激素等進行治療，用于減輕腦實質(zhì)的變態(tài)反應(yīng)。同時積極給予20%甘露醇治療，抗腦水腫以及促進造影劑的排出。②解除腦血管痙攣[4]。腦血管阻塞性疾病發(fā)生造影術(shù)后并發(fā)癥的病因中，血管異常（動脈瘤、動靜脈畸形）占3.4%。因此，給予尼莫地平等解除血管痙攣的藥物可緩解此病理反應(yīng)。另外采用針灸等中醫(yī)手段治療皮質(zhì)盲，效果亦較好。由于臨床上幾乎很難鑒別是腦血管痙攣單獨還是合并造影劑的毒性作用導(dǎo)致皮質(zhì)盲發(fā)生[5]，因此我們采取雙管齊下的治療方法治療本例患者，兩種治療方案均應(yīng)用，治療后效果顯著，患者癥狀逐漸改善，視力在造影術(shù)后5日內(nèi)恢復(fù)正常。

結(jié)合本例治療經(jīng)驗，我們認為預(yù)防腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲需要注意以下幾點：①提高腦血管造影技術(shù);②縮短造影時間;③常規(guī)進行碘過敏試驗;④嚴格掌握腦血管造影術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，規(guī)范操作;⑤控制造影劑的使用劑量及濃度，避免應(yīng)用高滲性離子型的造影劑，可用非離子型造影劑替代，如依據(jù)患者病情必須應(yīng)用時，可加適當(dāng)生理鹽水稀釋后使用;⑥術(shù)中避免將高壓注射器的壓力設(shè)置過高，速度避免過快，以預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生;⑦造影的整個過程中，注意與患者家屬溝通患者病情及發(fā)展狀況，術(shù)中持續(xù)觀察患者的變化，如有不適，要立即停止操作，維持患者的生命體征;⑧在造影術(shù)后出現(xiàn)雙眼失明等情況時，切勿慌張，要保持理智，依據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查等全面分析患者病情，對癥支持處理，并及時復(fù)查頭顱CT等相關(guān)檢查，請眼科會診，明確患者病因后進行對應(yīng)處理;⑨在皮質(zhì)盲的診斷確定后，需要盡早進行保護血-腦屏障和解除血管痙攣等病因治療，以及營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制腦水腫及促進造影劑排出、皮質(zhì)激素等相關(guān)治療，防止對患者造成不可逆性的損傷。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-12-23 修回日期：2019-12-30）

（編輯：王琳葵 潘明志）