陳文佼，李志偉

(1.貴州民族大學(xué)民族學(xué)與歷史學(xué)學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；3.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京 100875;4.貴州財經(jīng)大學(xué)，貴州 貴陽 550025)

2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”[1]，提出了加快推進(jìn)健康中國建設(shè)的要求，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了全民健康的重要性。后小康時代，仍需繼續(xù)堅持把健康提升作為實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的重要內(nèi)容，把各族人民的健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。醫(yī)療保障制度體系的功能定位應(yīng)該更加注重維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)各民族共同繁榮發(fā)展。因此，本文從民族發(fā)展的角度對近幾十年的醫(yī)療保障實(shí)踐中原有制度效益進(jìn)行評價，反思醫(yī)療保障制度的建設(shè)理念，提出建設(shè)更符合新時代發(fā)展需要的健康保障制度。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度向健康保障制度的轉(zhuǎn)型既是新時期對民族地區(qū)健康發(fā)展理念的重塑，也是提高民族地區(qū)醫(yī)療保障水平的有效途徑，更是國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化建設(shè)題中應(yīng)有之義。

一、后小康時代的醫(yī)療保障制度

(一)健康與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的內(nèi)在關(guān)聯(lián)

在人類社會漫長的發(fā)展歷程中，健康與發(fā)展始終是互融共生、缺一不可的永恒主題。早在19世紀(jì)，古典經(jīng)濟(jì)學(xué)之父亞當(dāng)·斯密在其《國富論》一書中，將個人的能力視為一種資本，并認(rèn)為這一資本可以成為社會財富的一部分[2]。在現(xiàn)代發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中，發(fā)展與健康之間的關(guān)系問題更是學(xué)者們探討的熱門話題，最著名的論述當(dāng)屬諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者西奧多·舒爾茨和阿馬蒂亞·森，分別從人力資本視角和可行能力視角的論述[3-4]。進(jìn)入20世紀(jì)中后期，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者西奧多·舒爾茨將健康作為構(gòu)成人力資本的重要內(nèi)容，認(rèn)為人力資本是世界經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的動力源泉，是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長和發(fā)展的決定性因素。與舒爾茨同一時期的美國政府間關(guān)系咨詢委員會委員希爾曼·莫西金(1962)在其論文《健康作為一種投資》中指出，健康作為一種人力資本投資將對經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生巨大效益[5]。邁克爾·格羅斯曼(1962)則進(jìn)一步創(chuàng)建了健康資本模型，認(rèn)為健康兼具消費(fèi)和投資的雙重屬性，通過增加對健康的投資可以改善和提高人力資本的質(zhì)量[6]。阿馬蒂亞·森將健康可行能力視為一種實(shí)現(xiàn)其它可行能力的基礎(chǔ)條件，健康權(quán)力的被剝奪被認(rèn)為是導(dǎo)致貧困的重要原因[4]。

在我國，民族地區(qū)貧困與疾病也呈現(xiàn)互為因果、高度關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)，致使民族地區(qū)受“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象突出。受歷史因素與自然因素雙重影響，我國民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平與發(fā)達(dá)地區(qū)仍然存在著較大差距，同時也是全面小康戰(zhàn)略的重點(diǎn)區(qū)域與難點(diǎn)區(qū)域。長期以來，健康問題是民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會健康發(fā)展的主要阻礙因素，少數(shù)民族群眾“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象突出。一方面，民族地區(qū)在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中所設(shè)置的報銷門檻和報銷范圍不能使民族地區(qū)群眾治療疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不能得到有效釋放，因疾病治療導(dǎo)致家庭支出增加，引發(fā)“支出型貧困”。另一方面，邊遠(yuǎn)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，所能獲得的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不能有效滿足當(dāng)?shù)厝罕姷目床⌒枨蟆Ｓ捎卺t(yī)療條件惡劣，醫(yī)療資源分布不均，患者無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時的救治，這在一定程度上阻礙了勞動力就業(yè)和提高家庭收入，加劇了“收入型貧困”問題。可見，民族地區(qū)貧困與疾病呈現(xiàn)了互為因果、高度關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)。因此，破除疾病與貧困之間的惡性循環(huán)對于民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展有直接影響，不僅是民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的主要突破點(diǎn)，同時也是實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會目標(biāo)，保障精準(zhǔn)扶貧成果的關(guān)鍵因素。在小康社會建成后，要高度關(guān)注疾病與貧困之間的關(guān)系，改革現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，確保民族地區(qū)群眾不因病返貧。

(二)后小康時代維護(hù)健康權(quán)益的意義

20世紀(jì)90年代，學(xué)者們根據(jù)國家“九五計劃”及2010年遠(yuǎn)景規(guī)劃目標(biāo)中黨中央提出建立“更加寬裕的小康社會”總結(jié)為“后小康”社會，并逐漸被媒體認(rèn)可。如張少龍(1998)認(rèn)為“所謂后小康是指進(jìn)入小康起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)后, 到進(jìn)入富裕階段前的過程, 是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個階段, 也是人民生活消費(fèi)的一個階段[7]”。汪行福(2016)認(rèn)為“后小康時代”,是指從21世紀(jì)初中國進(jìn)入小康社會到基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的歷史時期[8]。本文在學(xué)術(shù)前賢研究的基礎(chǔ)上，將后小康時代定義為：2020年我國實(shí)現(xiàn)全面脫貧目標(biāo)后，在消除絕對貧困的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興，全面提升全體人民生活水平，建立起更高發(fā)展水平小康社會的階段。可見，后小康時代的貧困大多是二次生成的、派生的貧困。健康被列為后小康時代與物質(zhì)、社會和精神并列的四個貧困領(lǐng)域之一[9]。因此，在后小康時代，全體人民健康權(quán)益的維護(hù)對于提升人民群眾小康水平具有重要意義。

首先，在政治穩(wěn)定方面，全民健康體現(xiàn)了以人民為中心的政策取向與發(fā)展理念，是對于既定小康戰(zhàn)略目標(biāo)的進(jìn)一步升華。黨的十九大報告指出“人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”。[10]隨著中國特色社會主義建設(shè)進(jìn)入新的歷史時期，人民群眾對于美好生活的需要日益多樣化，物資生活滿足已不再是人民群眾生活的全部內(nèi)容，對于生活質(zhì)量和健康狀況的追求成為人民群眾的普遍追求。民為邦本，本固邦寧。將全民健康與全面小康緊密聯(lián)系起來體現(xiàn)了黨和國家以人民為中心的發(fā)展思想落實(shí)在具體的國家戰(zhàn)略之中，是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要體現(xiàn)。

其次，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面，健康是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要支柱。我國目前人口紅利對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)正在經(jīng)歷著由傳統(tǒng)數(shù)量優(yōu)勢向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對全民健康的保障將極大的改善和匯集全社會的人力資本為中國特色社會主義建設(shè)提供重要的人力資本保障。以健康中國等系列健康戰(zhàn)略思想的提出為我國經(jīng)濟(jì)社會全面均衡發(fā)展提供了重要支撐。

再次，在社會政策改革方面，健康在國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中戰(zhàn)略地位的提升，為醫(yī)療衛(wèi)生制度改革創(chuàng)造了良好契機(jī)。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革正處于深水區(qū)，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等諸多制度領(lǐng)域仍然存在與人民群眾健康保障需求矛盾之處，而全民健康戰(zhàn)略地位的提升也為我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革提供了機(jī)遇，有利于人民群眾享受公平可及、連續(xù)系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(三)后小康時代健康保障制度的概念及內(nèi)涵

我國醫(yī)療保障制度建設(shè)在適應(yīng)社會發(fā)展的進(jìn)程中不斷進(jìn)行調(diào)整和制度變遷。因而學(xué)者們對于制度的內(nèi)涵和外延也在不斷的認(rèn)識和界定之中，學(xué)界對于醫(yī)療保障制度的概念界定尚沒有形成一致性共識。從現(xiàn)有制度設(shè)計與運(yùn)行的實(shí)踐情況來看，學(xué)者們對于醫(yī)療保障的認(rèn)識與研究通常集中在醫(yī)療保健和醫(yī)療保險層面，更注重探討醫(yī)療保障亞層次下的醫(yī)療籌資、醫(yī)療服務(wù)等問題。將醫(yī)療保障制度視為一種國家或社會為大眾提供看病所需的費(fèi)用保障為核心的社會保障制度。然而，隨著時代變遷和社會發(fā)展，包括預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、生活方式、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)因素、社會因素等能夠促進(jìn)公民健康的影響因素變得日益復(fù)雜和交錯，包含增進(jìn)人類健康水平和以促進(jìn)健康為目的的大衛(wèi)生體系正在形成，醫(yī)療保障的定義也被賦予了與時俱進(jìn)的內(nèi)涵。因此，健康保障是更符合當(dāng)前社會發(fā)展和人民群眾對于美好生活向往與需要的制度。

結(jié)合“健康中國”的戰(zhàn)略思想以及我國醫(yī)療保障制度建設(shè)與運(yùn)行實(shí)際情況，筆者認(rèn)為：在我國全面建成小康社會之后，需要以健康保障理念對醫(yī)療保障制度的建設(shè)與發(fā)展理念進(jìn)行戰(zhàn)略性調(diào)整。健康保障是以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與人民群眾對美好生活需要為價值取向的政策發(fā)展方向，是致力于實(shí)現(xiàn)全民健康水平提升的發(fā)展目標(biāo)，是在傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)之上將疾病預(yù)防與健康促進(jìn)納入到制度設(shè)計體系之中，從而全面提升醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化水平。健康保障制度著眼于從人的視角而不是制度的視角出發(fā)，盡最大努力維護(hù)人的權(quán)利，保障人民生命健康，并通過促進(jìn)人的發(fā)展與健康人力資本的形成，來實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與個人健康之間的良性互動與協(xié)調(diào)發(fā)展。

具體來說，健康保障制度與當(dāng)前的醫(yī)療保障制度存在以下幾方面不同：一是關(guān)注重點(diǎn)不同。醫(yī)療保障制度重視已患病人群的治療和康復(fù)，而健康保障制度除了關(guān)注以上內(nèi)容還重視公民的健康權(quán)利保障，關(guān)注健康人力資本的形成以及健康對于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的貢獻(xiàn)。二是保障范圍不同。醫(yī)療保障制度的內(nèi)容主要是疾病治療。健康保障制度涵蓋內(nèi)容除疾病治療外，還應(yīng)包括疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、衛(wèi)生應(yīng)急等內(nèi)容。三是補(bǔ)償效果不同。醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償主要為了減輕患者患病后的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少患者治療疾病的后顧之憂。而健康保障制度除給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償外，更加重視公民在患病之后對于經(jīng)濟(jì)生活的參與能力恢復(fù)與維持，更注重將醫(yī)保資金投入于疾病預(yù)防和康復(fù)保健上的開支，因而將產(chǎn)生更大的健康促進(jìn)效果。

二、目前民族地區(qū)醫(yī)療保障制度存在的困境與矛盾

(一)健康保障理念與補(bǔ)缺型政策的矛盾

當(dāng)前，我國醫(yī)療保障制度是一種由政府主導(dǎo)的補(bǔ)缺型社會政策，這項(xiàng)制度是基于大數(shù)法則下，在一定范圍和人群中對風(fēng)險進(jìn)行分?jǐn)偅⒔柚鷩伊α?，以法律的形式確定下來，具有強(qiáng)制性制度特征，主要包含了兩個方面的內(nèi)容:一是確定了醫(yī)療籌資經(jīng)費(fèi)的資金來源渠道。通過國家的強(qiáng)制力量介入，規(guī)定了醫(yī)療保障資金籌措的比例和數(shù)量關(guān)系，確定了國家、企業(yè)和個人三者在醫(yī)療保障中的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。二是對疾病發(fā)生后醫(yī)療費(fèi)用的合理使用進(jìn)行制度安排。包括報銷方式、報銷比例、資金運(yùn)營和監(jiān)管方式都做出了詳細(xì)規(guī)定。例如，1998年國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法，確定了建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的籌資方式。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦〔2003〕3號)，從籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、服務(wù)管理等方面設(shè)計了新農(nóng)合制度的政策框架。當(dāng)前的醫(yī)療保障制度是在疾病發(fā)生之后，為減少疾病發(fā)生所帶來的損失進(jìn)而制定的一整套減損的制度設(shè)計，制度在設(shè)計之初的理念都是圍繞怎樣減少人們疾病發(fā)生后的損失。補(bǔ)缺型的醫(yī)療保障制度和發(fā)展型的健康保障制度區(qū)別的焦點(diǎn)在于，現(xiàn)行補(bǔ)缺型的醫(yī)療保障制度是在疾病發(fā)生后對患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而發(fā)展型的健康保障制度是對患者過去、當(dāng)前和未來的健康予以保障和維持。保障人民群眾健康權(quán)的意義，不僅僅是減少疾病所帶來的風(fēng)險損失，更重要的是將人作為一種重要的社會資本，通過建立發(fā)展型社會制度，注重從人的視角出發(fā)，加強(qiáng)制度與經(jīng)濟(jì)社會和人的發(fā)展之間的聯(lián)系，通過維護(hù)人民健康進(jìn)而保障人力資本生產(chǎn)和再生產(chǎn)的能力，實(shí)現(xiàn)人力資本的開發(fā)和積累。

(二)保障需要多元化與制度建設(shè)一元化的矛盾

少數(shù)民族的文化傳統(tǒng)、生活方式差異性較大，一些疾病的發(fā)生具有民族性和區(qū)域性特征。例如蒙古族有食用油茶、奶茶和肉等高油脂食品的習(xí)慣，因此糖尿病和心腦血管等慢性疾病的發(fā)病率比較高。貴州布依族、苗族等少數(shù)民族聚居區(qū)由于居住環(huán)境中飲用水以及煤炭中的氟砷含量較高，當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族用煤取暖、燒火做飯等生活習(xí)慣帶來的地氟病、砷中毒長期對人民健康造成不利影響?？梢?，經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、生活環(huán)境、生死觀、民族醫(yī)藥甚至宗教信仰對于民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生影響是客觀存在的，導(dǎo)致不同民族對醫(yī)療保障的需要具有多元化特征。盡管目前西醫(yī)的發(fā)展已經(jīng)在最邊遠(yuǎn)的民族地區(qū)得到了廣泛普及，并且在一定程度上改變了民族地區(qū)群眾的就醫(yī)行為，但是由于少數(shù)民族的傳統(tǒng)文化的根深蒂固，西醫(yī)并沒有從根本上改變本土的醫(yī)療文化和就醫(yī)行為[11]。需要是人的本質(zhì)屬性，人的需要含有社會的意義，并隨著歷史和實(shí)踐發(fā)展變化。醫(yī)療保障作為一種社會福利政策要考慮制度的設(shè)置對于人民需要多元化的契合程度，以不斷滿足人民不斷增長的多元化的需要。然而當(dāng)前民族地區(qū)醫(yī)療保障制度補(bǔ)償方式單一，僅僅將經(jīng)濟(jì)因素作為衡量制度好壞的絕對指標(biāo)，缺乏對于不同文化環(huán)境下制度適應(yīng)力的考慮，更沒有將防病、治病和康復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計，建立起以預(yù)防為導(dǎo)向的、積極的健康管理、疾病治療系統(tǒng)。這種“一刀切”的制度設(shè)計很難有效契合不同文化環(huán)境下少數(shù)民族的醫(yī)療需要。

(三)醫(yī)療保障對民族地區(qū)人力資本培育關(guān)注不足

人力資本的發(fā)展是有效驅(qū)動民族地區(qū)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)民族地區(qū)繁榮富強(qiáng)，促進(jìn)民族團(tuán)結(jié)、民族融合的重要力量，健康是提供人力資本發(fā)展的重要保障。改革開放40年來，伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平改善，教育和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，民族地區(qū)人力資本從數(shù)量和結(jié)構(gòu)上都得到了極大提升，人均壽命顯著增長，受教育程度也不斷升高。但是，伴隨著我國老年化社會的到來，人口紅利開始減少，人力資本的供給逐步走向相對短缺，經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)了“劉易斯拐點(diǎn)”。盡管患長期性疾病和大病的人口絕對數(shù)量減少，但是“因病致貧，因病返貧”問題依然突出。民族地區(qū)由于醫(yī)療資源相對匱乏，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏更加突出，當(dāng)?shù)厝罕娀贾夭r常常需要到距離較遠(yuǎn)的中心城市或縣級以上醫(yī)院診治，要花費(fèi)數(shù)小時甚至幾天時間。導(dǎo)致了許多邊遠(yuǎn)民族地區(qū)群眾采取消極治療，或轉(zhuǎn)向求助于“神漢”與“巫婆”的精神治療，將小病拖成大病，一般病癥拖成慢性病癥，一些罹患疾病的貧困群體在發(fā)生疾病后由于不能及時有效醫(yī)治，導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病的惡性循環(huán)現(xiàn)象依然存在。目前的醫(yī)療保障制度中對于人力資本培育的制度理念不足，特別是邊遠(yuǎn)民族地區(qū)沒有用人單位參與繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，對醫(yī)療保障的參與主動性較弱，醫(yī)療保障還停留在治療和報銷的制度層面，并沒有結(jié)合民族地區(qū)人力資本的培育進(jìn)行制度構(gòu)建。

(四)醫(yī)療保障重醫(yī)輕防導(dǎo)致醫(yī)療資源利用效率不佳

目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制“重治療、輕預(yù)防”，在疾病治療和預(yù)防保健的資源投放比例不合理，對于公共衛(wèi)生和疾病防控整體上重視程度不夠。世界衛(wèi)生組織和我國“九五”攻關(guān)項(xiàng)目研究表明，達(dá)到同樣健康標(biāo)準(zhǔn)所需投入的預(yù)防費(fèi)用、治療費(fèi)用和急救費(fèi)用的比重分別是1∶8.5∶100，如果在預(yù)防上多花費(fèi)1元錢，就可能在未來節(jié)約7.5元的治療費(fèi)用和99元的急救費(fèi)用，預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)的使用效率明顯高于治療開支[12]。可見，提高公共衛(wèi)生及疾病預(yù)防財政支出對于提升醫(yī)保資金整體利用率有重大意義。但是我國目前的醫(yī)療保障制度是在保險思維下建立起的基于大數(shù)法則下疾病風(fēng)險分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。目的是通過這一制度減少達(dá)到風(fēng)險分散和補(bǔ)償損失。特別是對于重大疾病的患者能夠起到減少疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量的作用。但是該制度僅僅是從風(fēng)險分?jǐn)偟慕嵌冉档桶l(fā)生在個體身上的風(fēng)險，而未從社會整體的角度減少疾病總風(fēng)險，進(jìn)而降低或消除由疾病帶來的國民整體健康的損耗；也未將全生命周期的健康水平提高作為制度設(shè)計理念建立長期的、持續(xù)的疾病預(yù)防和健康促進(jìn)制度。因此，醫(yī)療保險基金用于健康體檢、疾病預(yù)防、疾病篩查、健康干預(yù)的比例較小，醫(yī)療保障資金利用效果不佳。

三、后小康時代民族地區(qū)醫(yī)療保障制度的發(fā)展對策

(一)將健康保障作為后小康時代醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向

在建設(shè)具有中國特色社會主義現(xiàn)代化強(qiáng)國的進(jìn)程中，醫(yī)療保障制度建設(shè)被賦予了保障人民全面、可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)涵，應(yīng)當(dāng)以提高全民健康水平為目標(biāo)，建立醫(yī)療保障聯(lián)動機(jī)制，增強(qiáng)保障的預(yù)防機(jī)制作用，多層次保障人民的健康水平。2018年3月，國務(wù)院在機(jī)構(gòu)改革方案中，將人力資源和社會保障部、原國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委以及民政部等部委與醫(yī)療保障相關(guān)的職責(zé)和功能加以整合，組建國家醫(yī)療保障局，為從“小醫(yī)?！弊呦颉按筢t(yī)保”打下了基礎(chǔ)。在2020年建成全面小康社會后，鞏固和維護(hù)前期扶貧成果，確保已經(jīng)脫貧摘帽實(shí)現(xiàn)小康的人群不再“因病返貧”“因病致貧”，是必須解決的現(xiàn)實(shí)問題。研究表明，公共健康保險福利和保險補(bǔ)貼對低收入家庭具有重要的減貧效應(yīng)[13]。因而，將醫(yī)療保障制度納入保障全面小康成果的政策手段，和緩解社會矛盾，維護(hù)各民族共同享有改革開放成果的福利制度安排，是未來政策設(shè)計的價值目標(biāo)。在后小康時代，我國應(yīng)逐步建立起以人的健康權(quán)和生存權(quán)為核心的健康保障制度，以人的發(fā)展能力提升為目的，涵蓋對人民群眾全生命周期的健康維護(hù)，兼顧不同文化下各民族文化的具體需求，將疾病防控及健康的長效維護(hù)作為政策目標(biāo)，提高政策的社會適應(yīng)力，實(shí)現(xiàn)對于不同政策環(huán)境下的柔性治理。因此，在制度設(shè)計上，健康保障制度不僅要包含疾病治療的醫(yī)保報銷制度，還需包括預(yù)防保健、公共衛(wèi)生等在內(nèi)的健康水平的提升政策，并分門別類的制定醫(yī)療保險資金的支付體系。

(二)重視民族地區(qū)群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多元化特征

民族地區(qū)人群健康水平的提升對于實(shí)現(xiàn)美好生活，維護(hù)民族團(tuán)結(jié)，促進(jìn)各民族繁榮發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。受經(jīng)濟(jì)狀況、交通條件、人口分布、自然環(huán)境等因素的制約，目前民族地區(qū)的醫(yī)療水平相對處在較低的水平。公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足、機(jī)構(gòu)設(shè)置布局欠合理、設(shè)施設(shè)備相對落后、人才短缺等問題是導(dǎo)致民族地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平較低、供給能力有限的原因。民族地區(qū)的民族醫(yī)療或傳統(tǒng)醫(yī)療方式在漫長的歷史發(fā)展中占據(jù)了重要地位，成為少數(shù)民族居民治療疾病的重要方式?，F(xiàn)代醫(yī)療體系、傳統(tǒng)醫(yī)療體系和民族醫(yī)療體系共同構(gòu)建了民族地區(qū)的多元醫(yī)療體系，給現(xiàn)代以西醫(yī)為主導(dǎo)的醫(yī)療政策的適應(yīng)性帶來了挑戰(zhàn)。例如，在一些民族地區(qū)，基于傳統(tǒng)民族醫(yī)藥文化、生活習(xí)慣或宗教信仰的影響，政府頒布的衛(wèi)生政策以一種國家權(quán)力的特征進(jìn)入原有文化系統(tǒng)中，受到政策制定者文化和價值觀的影響，新政策與當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)文化存在一定程度的文化沖突。群眾對一些新政策的理解和接受程度較差，導(dǎo)致一些政策的群眾基礎(chǔ)比較弱，政策在實(shí)施過程中遭受群眾不理解甚至抵觸。因此，在政策制定過程中，盡可能充分考慮到各民族地區(qū)的文化差異性、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的特殊性，對政策進(jìn)行因地制宜的改善和調(diào)整，更好地滿足各族同胞的利益訴求。同時，充分尊重少數(shù)民族群眾的文化習(xí)俗，在國家對健康保障的整體制度設(shè)計不變的基礎(chǔ)上根據(jù)不同民族的特征在民族地區(qū)建立健康保障制度的子系統(tǒng)。結(jié)合不同民族地區(qū)的地方性疾病調(diào)整醫(yī)保報銷目錄，將西醫(yī)、傳統(tǒng)醫(yī)療與民族醫(yī)療有機(jī)結(jié)合統(tǒng)一納入醫(yī)療保障體系，同時積極開展預(yù)防性疾控服務(wù)，打通醫(yī)保報銷的政策瓶頸。

(三)將補(bǔ)缺型政策逐步升級為發(fā)展型政策

健康貧困是由健康風(fēng)險沖擊，導(dǎo)致健康能力剝奪和健康機(jī)會喪失進(jìn)而出現(xiàn)的一種綜合的脆弱狀態(tài)。作為“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略下的重要制度設(shè)計，醫(yī)療保障政策設(shè)計相對滯后，與人民群眾對健康的需求不相適應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為，在“健康中國”背景下，健康保障制度應(yīng)從基本醫(yī)療轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為主體的多元健康選擇以減少群眾對于醫(yī)療的過度依賴，降低醫(yī)療總成本，建立起以健康為重點(diǎn)的健康路徑，提高福利水平。因此，要推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略，就需要從政策制度層面進(jìn)行新的規(guī)劃設(shè)計，將原有的補(bǔ)缺型制度設(shè)計逐步升級為發(fā)展型制度設(shè)計，將以治療為主的被動防御措施轉(zhuǎn)變?yōu)橐惶追e極主動的以預(yù)防為主的保障措施，建立基于不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同醫(yī)療保障體系、不同服務(wù)人群、不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的保障制度體系，最大限度利用有限社會資源，保障全民健康。具體表現(xiàn)在：第一，優(yōu)化醫(yī)療保險制度。將健康體檢、疾病預(yù)防納入醫(yī)保報銷范圍，將慢性病管理與康復(fù)護(hù)理的醫(yī)療服務(wù)納入報銷目錄；在全面考察基礎(chǔ)上，將符合資質(zhì)的體檢機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)等納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位。第二，完善長期護(hù)理保險制度。隨著老齡化的到來，養(yǎng)老方式呈現(xiàn)出多元化發(fā)展趨向，向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老等多形式的養(yǎng)老方式的發(fā)展，老年人在家或社區(qū)附近接受護(hù)理服務(wù)已經(jīng)成為一種趨勢，因此，需完善長期護(hù)理保險報銷方式、渠道，簡化報銷流程，以適應(yīng)老齡化社會的發(fā)展。第三，將健康保障、醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)三者有效結(jié)合，將健康服務(wù)供給與健康管理同步，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和能力建設(shè)，有效地將健康保險、醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)連接起來。

(四)完善醫(yī)療保障制度培育民族地區(qū)人力資本

由于人力資本的生產(chǎn)、形成、支配與使用都需要以人為載體。人力資本形成的快慢，發(fā)揮作用的大小，投資效益的高低取決于個人壽命的長短、健康水平高低及勞動能力強(qiáng)弱等健康因素。因而，人力資本提高的重要措施之一就是要通過建立預(yù)防性、發(fā)展性的健康保障制度來提高人力資本發(fā)展的可持續(xù)性，促進(jìn)勞動力的再生產(chǎn)?？梢?，健康保障制度作為社會福利或社會保障制度的重要一環(huán)，在社會政策體系中占據(jù)著至關(guān)重要的地位。將健康投資作為人力資本可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略投資是緩解當(dāng)前和未來人力資源相對短缺，提高民族地區(qū)人力資本質(zhì)量的有效措施。我國的健康保障制度應(yīng)定位于一種積極的福利政策，即在風(fēng)險發(fā)生以前通過采取積極的防范措施來有效避免風(fēng)險的發(fā)生，通過提高人的生存能力來對各種要面臨的風(fēng)險進(jìn)行防控。實(shí)施健康保障制度的目標(biāo)是推動人的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)自我實(shí)現(xiàn)和責(zé)任。就民族地區(qū)而言，一是要完善現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，覆蓋所有沒有覆蓋到的人群，解決保障制度“有”或“無”的問題；二是要增加保障內(nèi)容，提高保障水平和保障層次，增加政府資金投入力度，解決好民族地區(qū)流動人口的保障問題和制度“強(qiáng)”或“弱”的問題；三是打破“一刀切”的政策模式，從民族整體發(fā)展角度出發(fā),對邊遠(yuǎn)民族地區(qū)建立健康保障專項(xiàng)補(bǔ)助，加強(qiáng)衛(wèi)生資源向民族地區(qū)的傾斜。通過建立多層次、多元化的健康保障方式，增加民族地區(qū)居民健康投資的物質(zhì)基礎(chǔ)，解決保障制度“一”到“多”的問題。