張龍，肖國城

(1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西 西安；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安）

0 引言

胃癌(Gastric cancer，GC)是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是世界癌癥死亡的第三大常見原因，據(jù)2018年9月統(tǒng)計，2018年胃癌的新發(fā)1 033 701病例占全球第五位，僅次于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌及前列腺癌，在中國，胃癌在惡性腫瘤中的新發(fā)456 124病例名列第三位，死亡率落后于肺癌排在第二位[1]，是威脅人民群眾健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共健康問題。在過去的幾十年里，隨著幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）的發(fā)現(xiàn)和醫(yī)療技術(shù)的提高，盡管胃癌的發(fā)病率和死亡率有所下降，但是在亞洲，中歐，南美洲，特別是東亞的人群中仍然很常見[2], 但由于早期診斷率低，絕大部分患者已經(jīng)錯過了最佳的手術(shù)窗口，因而絕大部分患者就診時已經(jīng)進(jìn)入胃癌的中晚期，通過手術(shù)治療后，但仍有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，那么胃癌根治術(shù)后的化療顯得尤為重要[3]。在目前研究的分子靶向治療中，人表皮生長因子受體2（Human epidermal growth factor receptor-2，HER2，c-erbB-2）是已知臨床意義最明顯、應(yīng)用最廣泛、有效的靶向藥物治療基因，曲妥珠單抗是HER2的靶向治療藥物，在乳腺癌患者的治療中首次成功應(yīng)用，歐洲藥品管理局及美國食品藥品管理局(Food and Drug Administtation，F(xiàn)DA)先后批準(zhǔn)化療聯(lián)合使用曲妥珠單抗治療HER2/c-erbB-2 陽性胃及胃-管連接部癌患者[4],并且胃癌陽性程度越高，治療效果越明顯。然而，胃癌的臨床病理參數(shù)與其預(yù)后的研究中引起了廣泛爭議，腸型胃癌的預(yù)后相較于其他分型胃癌的預(yù)后較好，而HER2陽性高表達(dá)更常見于腸型胃癌[5]，因此，本研究應(yīng)用免疫組化(Immunohistochemistry,IHC)檢測HER2蛋白表達(dá)和熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）精確檢驗其擴(kuò)增，探討HER2陽性在腸型胃癌患者與臨床病理參數(shù)的關(guān)系，為胃癌的診療提供一定的參考。

1 資料

1.1 一般資料

納排標(biāo)準(zhǔn)：納入術(shù)前未行新輔助放化療，病理切緣陰性，行免疫組化診斷為腸型的患者；排除殘胃癌及合并其他惡性疾病的患者?；仡櫺苑治隹哲娷娽t(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化外科2016年1月至2017年12月胃癌患者的臨床資料，通過納排標(biāo)準(zhǔn)最終篩選72例腸型胃癌標(biāo)本；其中男性62例，女性10例；年齡（56.77±11.64）歲。

1.2 方法

1.2.1 試劑及儀器

從福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司購買兔抗人單克隆抗體HER2和EnVision試劑盒；采用Ventana全自動免疫組織化學(xué)檢測( Benchmark公司) HER2蛋白表達(dá), 檢測HER2基因是否擴(kuò)增則使用全自動原位雜交儀（Thermobrite，NatureGene Corp）。

1.2.2 免疫組化檢測

手術(shù)中所取的新鮮組織標(biāo)本均經(jīng) 10%的福爾馬林溶液固定，然后行HE染色。常規(guī)行石蠟包埋，再在含有多聚賴氨酸的溶液中處理以后制備成厚度為4mm的連續(xù)切片，采用免疫組織化學(xué)EnVision法來檢測胃黏膜組織中的HER2蛋白表達(dá)情況，具體的操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。首先常規(guī)進(jìn)行脫蠟并水化，3%過氧化氫處理 8 min，用于清除內(nèi)源酶活性，枸櫞酸高壓抗原修復(fù)，試劑 A 室溫封閉 15 min，一抗 4℃過夜，二抗 37℃溫育20min，試劑 C 37℃溫育10 min，DAB顯色，蘇木素復(fù)染。

1.2.3 結(jié)果判定

結(jié)果由兩位有經(jīng)驗的高年資病理專家根據(jù)《胃癌HER2檢測指南(2016版)》[6]進(jìn)行判定。HER2/c-erbB-2 陽性細(xì)胞在顯微鏡下以胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為標(biāo)志，細(xì)胞計數(shù)先用低倍鏡 ( ×100) 隨機(jī)選擇5個區(qū)域，然后用高倍鏡( × 400) 觀察計數(shù)，取5次計數(shù)的平均值，無著色為 0，著色隱約可見為1 +，弱～中等著色為 2 +，強(qiáng)著色為 3 +。HER2 基因評價標(biāo)準(zhǔn)：陰性：超過40%的細(xì)胞中基因的拷貝數(shù)低于4；陽性：超過 40%的細(xì)胞基因拷貝數(shù)超過4或10%的細(xì)胞基因拷貝超過 15%；基因擴(kuò)增：紅綠的信號比值超過 2 或者基因成簇。

共8項病理指標(biāo)，分別是患者的性別，年齡，腫瘤直徑，腫瘤部位，分化類型，TNM分期（American Joint Committee on Cancer，AJCC第八版），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度。其中胃癌黏膜面最大直徑為腫瘤大小；分化類型分為分化良好（高分化、中分化）、分化不良（低分化癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 胃癌組織中HER2的表達(dá)

2 結(jié)果

2.1 HER2/c-erbB-2在胃癌組織中的表達(dá)

HER2/c-erbB-2蛋白陽性表達(dá)主要定位于在細(xì)胞膜中，少部分表達(dá)于細(xì)胞漿。如圖1所示。HER2/c-erbB-2蛋白在胃癌組織中的陽性率表達(dá)20.74%。

2.2 腸型胃癌組織中的HER2/c-erbB-2表達(dá)情況與臨床病理特征的關(guān)系

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HER2與性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)差異( P＞0.05)；但HER2與分化程度有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05)；具體結(jié)果見表1。

3 討論

HER2定位于17號染色體，是一種原癌基因，屬于酪氨酸激酶I型受體家族,其編碼一種相對分子質(zhì)量為185kD的具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，該蛋白在細(xì)胞間進(jìn)行信號傳導(dǎo)，影響細(xì)胞的增殖、遷移、分化、粘附及抗凋亡等作用；正常情況下HER2是未被激活的，不具有致癌因素，只有在受到某種內(nèi)外刺激因素得以激活后具有癌癥的的活性從而向惡性腫瘤的轉(zhuǎn)化[7,8]。HER2作為被廣泛應(yīng)用的靶向治療基因，在多種腫瘤包括肺癌、食管癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、結(jié)腸癌以及膀胱癌等惡性腫瘤均有報道發(fā)現(xiàn)HER2陽性[9]，而單克隆抗體曲妥珠單抗在1998年首次應(yīng)用于乳腺癌，通過與HER2的結(jié)合，阻斷HER2與下游通路而達(dá)到抗腫瘤的作用，并取得良好療效，繼而各大指南推薦針對HER2陽性的胃癌患者也實用靶向分子治療藥物曲妥珠單抗[10]。一項多中心隨機(jī)對照Ⅲ 期臨床試驗（ToGA 研究）也表明曲妥珠單抗的治療使 HER2陽性進(jìn)展期胃癌患者臨床獲益，同時確立了 HER2 陽性胃癌患者判讀標(biāo)準(zhǔn)：首先進(jìn)行 IHC 檢測，對于IHC 0/1+者判定為 HER2陰性；IHC（++）需要進(jìn)行FISH 檢測，F(xiàn)ISH（+）者即 HER2 陽性；對于IHC（+++），多項研究提示與 FISH（+）一致性＞90%，認(rèn)為無需重復(fù)進(jìn)行 FISH 檢測[11]。本數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明，HER2/c-erbB-2蛋白在胃癌組織中的陽性率表達(dá)20.74%，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果，即10%～35%是相一致的[12]。

胃癌Lauren分型是1965年由Pekka August Laurén博士提出，該分型主要分為兩型，一是以彌漫的方式生長，沒有明顯的腺體結(jié)構(gòu)的彌漫型，二是具有大腸腫瘤的生長模式的腸型[13]。部分胃癌兼有腸型和彌漫型的特點，被稱為混合型胃癌。因其簡單易行、可重復(fù)性強(qiáng)而被大多數(shù)國家臨床工作者和研究者采用至今。不同胃癌分型健康危險因素和預(yù)后不同，臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，亞洲國家如中國、日本腸型胃癌發(fā)病率高于其他國家[14]。通過比較分析彌漫型胃癌、腸型胃癌和混合型胃癌后，發(fā)現(xiàn)腸型胃癌患者好于彌漫型和混合型胃癌患者[13]，但是HER2通常被認(rèn)為是預(yù)后不良的預(yù)測因子，因此，針對這個看起來矛盾的現(xiàn)象，隨著對HER2陽性胃癌患者的臨床病理參數(shù)研究的進(jìn)展，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HER2陽性過表達(dá)Lauren分型腸型的比例明顯高于其他分型，其中 Her2 陰性者預(yù)后較好，這提示結(jié)合 Lauren 分型及Her2 檢測可以更好地判斷胃癌患者預(yù)后[15-17]；同時ToGA 研究是對晚期Her2 陽性胃癌患者進(jìn)行靶向治療的三期臨床研究，表明曲妥珠單抗可以使 Her2 陽性胃癌患者中位生存延長約 2.7 個月（P=0.0046），亞組分析顯示，腸型胃癌使用曲妥珠單抗有更好的生存獲益（HR=0.69，95%CI：0.54～0.88）[18]。因而我們通過分析HER2與腸型胃癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系研究得出，HER2與性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，但是HER2陽性表達(dá)與分化程度存在統(tǒng)計學(xué)差異( P＜0.05)，高中分化的腸型胃癌中HER2蛋白的陽性表達(dá)率較高，說明了HER2基因擴(kuò)增和表達(dá)在腸型分化較好的類型，并且可以在一定程度上反映了腸型患者的預(yù)后。但本數(shù)據(jù)還不足以5年，因此我們下一步將分析腸型胃癌患者的5年生存率來進(jìn)一步分析臨床病理參數(shù)與HER2的關(guān)系。

綜上所述，HER2基因過表達(dá)參與胃癌腸型的發(fā)生、發(fā)展，通過HER2與腸型胃癌的多個臨床病理參數(shù)進(jìn)行分析，主要與分化程度有更多的相關(guān)性。