尹秋鳳 陳淑賢 馮 赟 夏正榮 鄭 慧桂 婷 劉 明 汪登斌 李玉華

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）是最常見的兒童眼內(nèi)惡性腫瘤，其發(fā)病率為1/(15000 ～20000)，95%發(fā)病年齡＜5 歲[1-2]。壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤合并眼眶蜂窩織炎（necrotic intraocular retinoblastoma associated with orbital cellulitis）發(fā)病率低，僅占視網(wǎng)膜母細(xì)胞患者的4.8%～5.4%[3]，其在臨床及影像表現(xiàn)與典型的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤不同，易對該疾病誤診，目前國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，在國外文獻(xiàn)報(bào)道僅有數(shù)篇。本文回顧性分析本院經(jīng)病理證實(shí)的14 例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎的MRI 表現(xiàn)，結(jié)合國外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對本病的認(rèn)識。

方 法

收集本院2015-2019 年539 例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者影像資料，篩選其中經(jīng)病理證實(shí)的14 例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眶內(nèi)、眶周蜂窩織炎的MRI 資料進(jìn)行分析。其中雙眼視網(wǎng)母細(xì)胞瘤患者3 例（均單眼出現(xiàn)眼眶蜂窩織炎），單眼發(fā)病患者11 例，發(fā)病年齡2 ～60個月，平均發(fā)病年齡22.8 個月。臨床均表現(xiàn)為白瞳癥伴眼睛發(fā)紅或眼瞼腫脹。

所有患者均在我院行眼眶MRI 掃描，采用Ingenia 3.0T 磁共振掃描儀，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈。掃描參數(shù)包括，橫斷位T1WI（TR/TE，450ms/8ms；層厚3mm，層間距0.3mm）及T2WI FS（TR/TE，3000ms/80ms；層厚3mm，層間距0.3mm），DWI（TR/TE，1382ms/67ms；b=0、1000s/mm2，層厚5mm，間距-3mm）。增強(qiáng)掃描采用T1WI 增強(qiáng)壓脂（e-THRIVE）序列（TR/TE，5.4ms/2.4ms；FOV149mm×178mm×40mm， 層 厚0.8mm，間距0mm），并三維重建斜矢狀位圖像。對比劑均使用Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg，此外，所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞患者行眼眶MRI 掃描后，均行頭顱橫斷位增強(qiáng)序列掃描。對不能配合檢查的患兒，給予5%水合氯醛溶液（0.5mg/kg）誘導(dǎo)其入睡。所有患者均給予地塞米松2mg 抗炎治療2 ～3 天后，再行眼球摘除手術(shù)。

結(jié) 果

1.發(fā)病率

壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎，在我院就診視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中，發(fā)病率為2.6%（14/539）。

2.眼球MRI 特征 (圖1，2）

14 例患眼中，眼球增大11 例（78.6%），青光眼5 例（36.4%），白內(nèi)障10 例（71.4%），晶狀體剝落10 例（71.4%），其中白內(nèi)障伴晶狀體剝落8 眼（57.1%）。

所有眼內(nèi)病灶的平均最大長徑為（19.75±3.69）mm，其中2 例累及前房。

14 例患眼中，所有眼內(nèi)腫瘤灶T1WI 表現(xiàn)為等信號為主伴斑片高信號12 例、等信號2 例，T2WI均表現(xiàn)為混雜低信號為主；T1WI 增強(qiáng)后腫瘤灶無強(qiáng)化11 例、少許條索狀強(qiáng)化3 例；病灶灶DWI 表現(xiàn)為高信號或部分高信號8 例、條索狀混雜高信號3 例、低信號3 例，平均ADC 值為(0.974±0.263)×10-3mm2/s。我院206 例經(jīng)典型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤ADC 值測量平均值為(0.661±0.187)×10-3mm2/s。腫瘤壞死型與經(jīng)典型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的ADC 值有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），腫瘤壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤ADC 值明顯高于經(jīng)典型。

眶內(nèi)其他表現(xiàn)：所有病例均表現(xiàn)眼環(huán)明顯均勻增厚、強(qiáng)化；視乳頭向后突出呈雙軌征5 例（35.7%）；視神經(jīng)增粗2 例，1 例伴視神經(jīng)鞘膜強(qiáng)化；視神經(jīng)周圍鞘膜明顯強(qiáng)化不伴視神經(jīng)增粗者12 例，其中呈雙軌狀強(qiáng)化10 例；所有患眼均出現(xiàn)眶周斑片狀、條片狀強(qiáng)化影，伴眼瞼明顯腫脹。

圖1 女，5 歲，右眼壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤壞死伴眼眶蜂窩織炎。MRI 表現(xiàn)：右眼內(nèi)后壁團(tuán)塊呈T1WI 等信號為主伴少許高信號、T2WI 稍低信號，DWI 呈高信號，增強(qiáng)后眼內(nèi)腫瘤灶無強(qiáng)化，ADC：1.11×10-3mm2/s。晶狀體脫位，球周、眶周脂肪間隙T2 信號增高伴強(qiáng)化，視神經(jīng)周圍鞘膜明顯強(qiáng)化，呈雙軌征。

圖2 男，16 個月，左眼壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎，腫瘤侵犯并穿透篩板。MRI 表現(xiàn)：左眼內(nèi)后壁團(tuán)塊呈T1WI 高信號為主、T2WI 等低信號，DWI 呈高信號，增強(qiáng)后眼內(nèi)腫瘤灶無強(qiáng)化，ADC 值0.98×10-3mm2/s；眼環(huán)增厚伴強(qiáng)化，視乳頭向后突出伴明顯強(qiáng)化；眼瞼增厚，眼周呈T2 高信號，增強(qiáng)可見強(qiáng)化。

3.病理表現(xiàn)

所有病例均表現(xiàn)為腫瘤大片變性壞死、鈣化，其中腫瘤累及前房及睫狀肌2 例（14.3%），累及脈絡(luò)膜6 例（42.9%），侵犯并穿透篩板、浸潤篩板后視神經(jīng)6 例（42.9%），累及鞏膜1 例（7.1%）。

4.視神經(jīng)影像與病理對照

2 例視神經(jīng)增粗，病理提示視神經(jīng)侵犯；12 例僅表現(xiàn)視神經(jīng)鞘膜明顯強(qiáng)化不伴視神經(jīng)增粗者中5 例出現(xiàn)篩板后視神經(jīng)浸潤，視神經(jīng)鞘膜強(qiáng)化診斷篩板后視神經(jīng)浸潤靈敏度41.7%，特異度50%，視神經(jīng)鞘膜強(qiáng)化預(yù)測篩板后視神經(jīng)浸潤的陽性預(yù)測值83.3%。

討 論

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤[1-2]，眼眶磁共振薄層增強(qiáng)技術(shù)及DWI 能更好診斷及鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤[3-4]。腫瘤壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中較特殊且罕見的類型[5-8]，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為4.8%～5.4%[5]。本組病例中，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎在我院發(fā)病率為2.6%，較文獻(xiàn)報(bào)道更低。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎患者常合并有結(jié)膜炎、角膜水腫、虹膜炎、葡萄膜炎及眼內(nèi)壓增高等[3-5]。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤國際分類（ICRB）[1]將眼內(nèi)腫瘤的分期與其風(fēng)險(xiǎn)因素、腫瘤浸潤情況及伴隨癥狀相結(jié)合，更好地評估腫瘤危險(xiǎn)程度及判斷其預(yù)后。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎在ICRB 分類中歸入高危組E 期，其發(fā)生眼外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)率較高，眼球周圍炎癥性表現(xiàn)可被誤認(rèn)為腫瘤突破鞏膜侵犯眼球外及眼眶周圍間隙，因此對此型患者診斷需更加謹(jǐn)慎。

壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，關(guān)于導(dǎo)致炎癥發(fā)生的機(jī)制理論包括自體梗死和免疫病因?qū)W。前者認(rèn)為由于腫瘤快速增大而血管供應(yīng)不足，導(dǎo)致自體梗死，腫瘤廣泛壞死和營養(yǎng)不良鈣化[9]；后者認(rèn)為免疫機(jī)制/活化可誘發(fā)以鈣化為特征的自發(fā)腫瘤消退和壞死。壞死性腫瘤產(chǎn)物向眼外擴(kuò)散，可引起眼眶炎癥[10]。腫瘤壞死引起眼內(nèi)炎癥，可能與新生血管性青光眼、前房積血和玻璃體出血有關(guān)，腫瘤細(xì)胞侵入視網(wǎng)膜下間隙和脈絡(luò)膜，從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性T 細(xì)胞浸潤、葡萄膜滲出和眼眶蜂窩織炎[9-10]。

壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎在MRI圖像上多表現(xiàn)為眼內(nèi)腫瘤灶廣泛壞死、鈣化及出血信號。本組病例眼內(nèi)病變T1WI 上絕大多數(shù)表現(xiàn)為等信號為主，而出血灶在T1WI 上呈斑片高信號，T2WI均表現(xiàn)為混雜低信號；由于腫瘤壞死，所有眼內(nèi)病變均未見強(qiáng)化；與實(shí)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相比，該類型病例DWI 信號不高，ADC 值較高，提示腫瘤壞死。

壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎及眼眶蜂窩織炎，在MRI 上表現(xiàn)虹膜、葡萄膜及眼球周圍間隙顯著強(qiáng)化。本組所有病例在MRI 均表現(xiàn)眼環(huán)明顯均勻增厚、明顯強(qiáng)化，提示葡萄膜炎癥；同時大多數(shù)病例出現(xiàn)視神經(jīng)鞘膜明顯強(qiáng)化，是否與炎癥細(xì)胞浸潤有關(guān)尚未可知。眼眶蜂窩織炎在MRI 表現(xiàn)眼眶內(nèi)球周間隙T2WI 不均勻高信號，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化，伴眼瞼明顯腫脹。

壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎患者常伴有晶狀體脫落或信號異常。白內(nèi)障及晶狀體脫落在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中是較罕見的，可能是眼內(nèi)壞死腫瘤和炎癥有關(guān)[5]，本組患者中白內(nèi)障或晶狀體脫落發(fā)生率很高，71.4%出現(xiàn)白內(nèi)障或晶狀體脫落，57.1%白內(nèi)障伴晶狀體脫落。因此，晶狀體信號異常改變或晶狀體脫落可作為提示該病的間接征象之一。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎與高風(fēng)險(xiǎn)的組織病理學(xué)特征有關(guān)，包括腫瘤浸潤視神經(jīng)、突破至篩板外和浸潤脈絡(luò)膜等[9，11]。本組病例中出現(xiàn)不同程度腫瘤累及前房、睫狀肌、浸潤脈絡(luò)膜、鞏膜及視神經(jīng)，其中42.9%穿透篩板、浸潤篩板后視神經(jīng)發(fā)生率較高。在眼眶MRI 中2 例視神經(jīng)增粗可明確提示視神經(jīng)侵犯，視神經(jīng)鞘膜強(qiáng)化預(yù)測篩板后視神經(jīng)浸潤盡管靈敏度不夠高，但其陽性預(yù)測值較高，因此對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)視神經(jīng)鞘膜顯著強(qiáng)化征象者需引起重視。

綜上所述，壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤伴眼眶蜂窩織炎發(fā)病率較低，其眼眶內(nèi)表現(xiàn)及腫瘤影像特征與經(jīng)典型不同，具有較特征的影像表現(xiàn)。壞死型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤大多伴有眼眶蜂窩織炎，且篩板后視神經(jīng)浸潤發(fā)生率較高，需引起重視。