黃仁軍 陸 艷 王夢(mèng)云 惠品晶 李勇剛 周小飛

顱頸部動(dòng)脈夾層（cervicocranial artery dissection，CAD）是指由于各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)及頸部動(dòng)脈出現(xiàn)血管內(nèi)膜破損，導(dǎo)致血液經(jīng)破損處進(jìn)入動(dòng)脈壁之間，使血管壁分層從而形成壁間血腫[1]。CAD 是引起年輕人缺血性腦卒中的常見原因。腦卒中常在發(fā)生夾層以后數(shù)日內(nèi)就可能發(fā)生，盡早并且可靠的診斷對(duì)于疾病的治療及預(yù)后至關(guān)重要，而CAD的臨床表現(xiàn)有時(shí)候缺乏特異性，因此影像學(xué)的診斷對(duì)于CAD 的早診斷早治療有著不可或缺的作用。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是進(jìn)行血管腔成像的常用方法，但是無法了解管壁情況。而高分辨率磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）既能評(píng)估管腔狹窄同時(shí)也可以對(duì)管壁進(jìn)行評(píng)價(jià)，為診斷CAD 提供了更準(zhǔn)確的檢查方法。目前尚無評(píng)估CAD 的單一金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于疑似患者，常使用多項(xiàng)檢查相結(jié)合。本研究旨在通過比較HRMRI、頸部血管超聲（cervical vascular ultrasound，CVUS）及兩者聯(lián)合在顱頸部動(dòng)脈夾層診斷中的效能，以便更好地選擇影像學(xué)檢查方法，更及時(shí)地進(jìn)行合理治療及隨訪。

方 法

1.一般資料

搜集2016 年10 月～2018 年1 月于本院就診并擬診顱頸部動(dòng)脈夾層的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床擬診顱頸部動(dòng)脈夾層且行顱頸部HRMRI 及CVUS 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRI 檢查禁忌證的患者，對(duì)MRI 造影劑過敏的患者，無法配合檢查的患者。HRMRI 及/或CVUS 提示夾層患者46 例，男性20 例，女性26 例，年齡28 ～76 歲，平均（50.58±18.36）歲。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

2.檢查方法

HRMRI：采用3.0 T MRI（Philips Ingenia，Best， the Netherlands）以及8 通道頭頸部聯(lián)合線圈。掃描序列包括3D-TOF-MRA，T1WI、T2WI、PDWI-VISTA，T1WI、T2WI、PDWI 黑血（black blood，BB），3D-CE-MRA 及增強(qiáng)T1WI-BB 序列。先進(jìn)行3D-TOF-MRA 檢查，然后行冠狀位VISTA 序列掃描，再垂直于病變處行黑血序列檢查，注射對(duì)比劑后，行3D-CE-MRA 掃描，而后進(jìn)行增強(qiáng)T1WI-BB 序列掃描。

CVUS 檢查：采用Philips CX50 型高檔超聲診斷儀，選擇3 ～12 MHz 寬頻線陣探頭及1 ～5 MHz 凸陣探頭。常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈（Vl、V2、V3 段）及鎖骨下動(dòng)脈。二維實(shí)時(shí)顯像先橫切面掃查再縱切面掃查，重點(diǎn)觀察頸動(dòng)脈管腔二維形態(tài)及彩色血流顯像，記錄并分析以上動(dòng)脈的頻譜形態(tài)，收縮期峰值血流速度、舒張期末血流速度、血管阻力指數(shù)等。

3.圖像分析

圖像由2 位具有5 年以上MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論獲得一致意見。顱頸部動(dòng)脈夾層的確診征象包括：①直接征象，包括內(nèi)膜片、雙腔征；②間接征象：鼠尾狀閉塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、線樣征、串珠征[2]。IMH 分期：根據(jù)發(fā)病時(shí)間分別分為急性期（0 ～3 天）、亞急性期（4 ～60 天）及慢性期（＞60 天）[3]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù) 據(jù) 的 分 析 采 用SPSS 19.0（Chicago， IL，USA）。 對(duì)HRMRI、CVUS 以 及HRMRI 聯(lián) 合CVUS 對(duì)顱頸部動(dòng)脈夾層的診斷效能的比較采用卡方檢驗(yàn)；HRMRI 評(píng)價(jià)IMH 吸收情況的分析以及殘留IMH 范圍的比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；HRMRI與CVUS 對(duì)IMH 殘留與否的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CAD 的HRMRI 表現(xiàn)

表2 CADs 的CVUS 上表現(xiàn)

表3 HRMRI、CVUS 及兩者聯(lián)合診斷CAD 的結(jié)果及比較

表4 HRMRI 夾層IMH 首次檢查與3 個(gè)月復(fù)查信號(hào)的比較

表5 HRMRI 與CVUS 對(duì)殘留IMH 判斷及其范圍的比較

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

圖1 內(nèi)膜瓣/雙腔征在MRA 及HRMRI上的表現(xiàn)。A. MRA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部管腔擴(kuò)張迂曲，信號(hào)減低（箭）；B.MRA原始橫斷位圖像示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部呈雙腔改變，管腔外徑呈正性重構(gòu)，中央見低信號(hào)內(nèi)膜片（箭）；C.MRA 原始冠狀位圖像示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部管腔擴(kuò)張，其內(nèi)見線狀低信號(hào)（箭）；D.冠狀位PDWI-VISTA 圖像示與MRA 對(duì)應(yīng)位置見高信號(hào)內(nèi)膜瓣（箭）。

圖2 IMH 在HRMRI-VISTA 序列上的表現(xiàn)。A.PDWI-VISTA；B.T1WI-VISTA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變處假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫呈明顯高信號(hào)（箭）；C.T2WI-VISTA 示壁內(nèi)血腫呈中等高信號(hào)（箭）。

圖3 IMH 在HRMRI 常規(guī)黑血序列上的表現(xiàn)。A.PDWI-BB；B.T2WI-BB；C.T1WI-BB 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)血腫呈明顯高信號(hào)（箭）；D.T1WI-BB 壓脂增強(qiáng)壁內(nèi)血腫未見強(qiáng)化（箭）。

圖4 頸部動(dòng)脈夾層在CVUS 上的表現(xiàn)。A.瓣膜漂浮型，箭所指為撕裂的內(nèi)膜；B.雙腔型夾層，箭所指為假腔， “×”之間為真腔；C.IMH 型，箭所指為IMH。

圖5 HRMRI 發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，CVUS 未診斷。A.CE-MRA 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段鼠尾狀閉塞（箭）；B.PDWI示閉塞處IMH 形成（箭）；C、D.CVUS 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段管腔清亮，但血流充盈欠佳（箭）。

圖6 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層復(fù)查。A.CE-MRA 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段重度狹窄（箭）；B.PDWI 示狹窄處IMH 形成（箭）；C.3 個(gè)月后復(fù)查，CE-MRA 示原狹窄處管腔有明顯復(fù)張（箭）；D.PDWI 示局部IMH 明顯吸收、信號(hào)減低（箭）。

2.HRMRI、CVUS 及兩者聯(lián)合應(yīng)用于CADs 成像的表現(xiàn)

HRMRI 上具有內(nèi)膜瓣/雙腔征（圖1）21 支，IMH[圖2：VISTA 序 列；圖3：常 規(guī) 黑 血(black blood， BB)序列]51 支，具體見表1。血管壁外徑正性重構(gòu)46 支，12 支邊緣強(qiáng)化（局部管壁強(qiáng)化），1 例強(qiáng)化；CVUS 上將夾層分為4 種類型（圖4），具體見表2。HRMRI 及CVUS 上均以IMH 為最常見表現(xiàn)。在HRMRI 上46 例患者共59 支血管顯示夾層，在CVUS 上35 例患者共47 支血管顯示夾層，有3 支血管在CVUS 上提示夾層，但是在HRMRI上沒有發(fā)現(xiàn)夾層征象；有9 支血管在HRMRI 上提示夾層，而CVUS 未見明顯夾層征象，其中2 支提示基底動(dòng)脈上段夾層，3 支提示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層，1 支提示椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層，CVUS 均無法探及管壁，基底動(dòng)脈僅探及流速減低，椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段僅能探及管腔狹窄，另有2 支CVUS 提示血栓形成，1 支無法判定病變情況（圖5）；其余32 支血管在HRMRI 及CVUS 上均有夾層的直接或間接征象；3 種檢查方法的診斷效能比較提示無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩者聯(lián)合診斷對(duì)于CAD 檢出率有一定的提高（表3）。

3.HRMRI 在CAD 隨訪中的應(yīng)用

有13 例患者在初診后3 個(gè)月進(jìn)行了復(fù)查，其中12 例含有IMH（共15 支血管），HRMRI 及CVUS均顯示5 支血管顯示IMH 完全吸收，10 支血管殘留陳舊性IMH。HRMRI 上殘留IMHT1WI 信號(hào)（包括絕對(duì)信號(hào)強(qiáng)度、信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)）較前有顯著減低（表4，圖6）；HRMRI 與CVUS 對(duì)IMH 殘留與否的診斷無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)殘留IMH 范圍的比較亦無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）。

討 論

CAD 較易發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，兩者發(fā)生夾層后可以沒有臨床癥狀，也可以導(dǎo)致腦組織缺血、梗死或失明、蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至是猝死[4]。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internal carotid artery dissections，ICA-D）被認(rèn)為是最常見的類型[5]， 但是有研究表明椎動(dòng)脈夾層（vertebral artery dissection，VA-D）與 ICA-D 同樣常見甚至更常見[6-7]，而顱頸部動(dòng)脈夾層中，顱外動(dòng)脈最為常見[7]，近期也有研究表示顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的發(fā)生率有所提高[6]。據(jù)報(bào)道，相比于歐洲國(guó)家人群，東亞國(guó)家的人群具有更高的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層發(fā)生率（約90%）[8]. 在所有缺血性卒中的人群中，僅有1%～2%是由于頸部動(dòng)脈夾層所引起，但是在年輕人群中，這一比例達(dá)到了10%～25%[9]。

傳統(tǒng)的血管成像方法如CTA、MRA 以及DSA僅能夠發(fā)現(xiàn)血管管腔的改變，對(duì)病變病因?qū)W的診斷提供的信息較少，由于不同的病變可能導(dǎo)致類似的管腔改變，因而它們對(duì)疾病的鑒別診斷較為困難。血管壁成像不僅在病因?qū)W診斷方面提供了重要的信息，在臨床治療決策的選擇中也發(fā)揮了不可替代的作用。CVUS 已成為臨床進(jìn)行夾層篩查的主要方法，其對(duì)內(nèi)膜片、IMH 的發(fā)現(xiàn)有較好的效果。CVUS 上將夾層分為4 型：①IMH 型，低回聲且邊緣規(guī)則的均質(zhì)物質(zhì)充填導(dǎo)致管腔呈“火焰樣”狹窄或閉塞；②雙腔型，真腔與假腔內(nèi)見雙向血流信號(hào)；③瘤樣擴(kuò)張型，局部管徑瘤樣擴(kuò)張導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞；④瓣膜漂浮型：管腔內(nèi)見漂浮的撕裂內(nèi)膜。有研究表明CVUS對(duì)CAD 診斷具有較高的敏感性及特異性[10]，其不僅能夠直觀顯示CAD 的血管改變，同時(shí)也能夠評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，但其對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈的評(píng)估無法提供直觀的信息。HRMRI 在管壁成像方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，亮血序列能夠判斷管腔的狹窄程度，黑血序列能夠評(píng)估管壁的變化，尤其是對(duì)IMH 的顯示，并能夠根據(jù)信號(hào)的變化判斷IMH 形成的大致時(shí)間，此外，無論是顱內(nèi)或是頸部動(dòng)脈病變，均能清晰顯示。HRMRI與CVUS 的聯(lián)合應(yīng)用，不僅是對(duì)顱頸動(dòng)脈夾層診斷的相互印證，也是相互補(bǔ)充，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有十分重要的意義，已經(jīng)成為診斷CAD 的首選確診方法[11]。

在HRMRI 成像中，相比于2D-BB 序列，VISTA 成像序列不僅能夠發(fā)現(xiàn)更加細(xì)微的管壁及管腔異常，包括撕裂的內(nèi)膜片及IMH，并同時(shí)能夠大大降低管腔流動(dòng)偽影，而且通過長(zhǎng)軸位采集能夠擴(kuò)大圖像覆蓋范圍，并通過薄層掃描有效減少了部分容積效應(yīng)，且能夠進(jìn)行多方位重建觀察病變，減少漏診及誤診率[12]。

本研究納入分析了46 例HRMRI 和(或)CVUS提示夾層的患者。有3 支動(dòng)脈在CVUS 上發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層，但是在HRMRI 上并沒有發(fā)現(xiàn)夾層征象，可能是由于病變椎動(dòng)脈為非優(yōu)勢(shì)型，管腔較纖細(xì)，HRMRI 上顯示管壁局部輕度狹窄，不能區(qū)分粥樣硬化性改變或夾層；有9 支血管在HRMRI 上提示夾層，而CVUS 未見明顯夾層征象，其中2 支提示基底動(dòng)脈上段夾層，3 支提示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層，1 支提示椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層，CVUS 均由于受到顱骨的影響而無法探及管壁，基底動(dòng)脈僅探及流速減低，椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段僅能探及管腔狹窄；在進(jìn)行增強(qiáng)掃描后，有1 支發(fā)生強(qiáng)化，經(jīng)兩位醫(yī)師分析一致認(rèn)為可能是因?yàn)檠[較小，管壁強(qiáng)化所產(chǎn)生的偽影。HRMRI對(duì)CAD 的檢出率高于CVUS，兩者聯(lián)合診斷的檢出率又有一定的提高，但是三者間不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。12 例含IMH 的患者在保守治療3 個(gè)月后復(fù)查，HRMRI 與CVUS 在殘留IMH 的判斷及其范圍測(cè)定中沒有顯著差異，但是HRMRI 所測(cè)得的范圍均值大于CVUS，可能是由于樣本量較小所致。

本研究尚有一定的局限性：①本研究主要分析了HRMRI 及CVUS 在壁內(nèi)血腫型夾層患者中的表現(xiàn)及比較，對(duì)其他類型夾層的進(jìn)一步研究有望繼續(xù)開展；②本研究?jī)H入選了46 例患者，樣本量較小，因此關(guān)于 HRMRI 與CVUS 對(duì)CAD 的對(duì)照研究尚需更大樣本的研究驗(yàn)證。

綜上所述，HRMRI 能夠?qū)崿F(xiàn)頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈的一次成像，并且能夠同時(shí)觀察管腔及管壁的情況，對(duì)于夾層的診斷具有較高的特異性，CVUS 對(duì)CAD 診斷的敏感性較高，尤其是對(duì)典型征象的判斷，并且可動(dòng)態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，是十分重要的篩查手段，但是由于受到顱骨及椎體的影響對(duì)顱內(nèi)及椎體遮擋動(dòng)脈的病變的鑒別受到限制。HRMRI 結(jié)合CVUS 為CAD 的早發(fā)現(xiàn)早診斷提供了重要的診斷價(jià)值，且在對(duì)臨床治療的指導(dǎo)及病變治療后的隨訪中具有重要的價(jià)值。

利益關(guān)系陳述：本文所有作者在研究過程中及得到的研究結(jié)果均未受到機(jī)構(gòu)或廠商的影響。