沈雪峰 魏小二 陸 靖 喬瑞華

腦小血管?。–SVD）是由大腦的小動脈、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的各種結(jié)構(gòu)或功能性病變所導致的臨床、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征[1]。在 MRI 特征表現(xiàn)為近期皮質(zhì)下小梗死、腦白質(zhì)高信號（WMH）、腔隙灶、腦微出血（CMB）、血管周圍間隙擴大（EPVS）和腦萎縮[2]。然而，神經(jīng)影像學只能顯示腦實質(zhì)病變，不能直接反映CSVD的進程和嚴重程度。豆紋動脈（LSA）為供應大腦深部區(qū)域的深穿支[1]，是腦部最重要的血管結(jié)構(gòu)之一[3]，其活體成像有助于進一步探究CSVD 的病理生理學機制。腦低灌注在CSVD 的病理生理學中起著重要作用，但兩者的關聯(lián)性如何仍然存在爭議[4]。本研究旨在分析LSA 數(shù)量與CSVD 腦灌注之間的關聯(lián)，并探討LSA 數(shù)量與SVD 嚴重程度間的相關性，以明確其是否可以作為CSVD 的一個潛在標志物。

方 法

1. 臨床資料

回顧性分析2014 年6 月至2018 年5 月因出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而至我院行頭顱DSA 檢查患者的臨床及影像學資料。納入標準：癥狀出現(xiàn)后兩周內(nèi)行CT、CTP、MRI、DSA 檢查的患者，18 ～80 歲，無重癥表現(xiàn)，無頭部外傷史及腫瘤史。排除標準：CTP、MRI 禁忌證患者，圖像質(zhì)量差，出血性腦卒中，急性重度梗死累及基底節(jié)區(qū)，顱內(nèi)動脈瘤位于大腦中動脈、可能累及LSA 開口處的患者，其他炎性、血管或結(jié)締組織疾病等。最終594 例病例納入研究。

2. DSA 檢查

使用2D-DSA 單平面數(shù)字血管造影設備（Axiom Artis VB22N； Siemens， Erlangen， Germany），矩 陣1024×1024，F(xiàn)OV17 ～20cm。 將 對 比 劑 以4 ～5ml/s 和2 ～3ml/s 的流速分別注入兩個投影中，頸內(nèi)動脈及椎動脈分別注射10ml 和7ml 對比劑。計數(shù)LSA 主干，并根據(jù)兩側(cè)LSA 數(shù)量（＞20，10 ～20，＜10）和單側(cè)LSA 數(shù)量（＞10，5 ～10，＜5）將患者分為1 ～3 組。

3. MRI 檢查與CSVD 負荷評估

MRI 平掃檢查使用3.0T 系統(tǒng)（MAGNETOM Skyra 3.0T， Siemens， Amberg， Germany），參數(shù)如下。DWI：TR/TE5120/62ms，掃描層厚4mm，F(xiàn)OV 220mm×220mm，b值=0和1000mm2/s；FLAIR：TR/TE 7500/81ms，掃描層厚4mm，F(xiàn)OV 220mm×220mm；T2WI： TR/TE 4730/72ms，掃描層厚4mm，F(xiàn)OV 220mm×220mm；SWI：TR/TE 28/20ms，掃描層厚=1mm，F(xiàn)OV 220mm×220mm。按CSVD 綜合評分標準分為0 ～4級[5]：≥1 個腔隙灶1 分，≥1 個CMB1 分，基底節(jié)區(qū)中-重度（2 ～4 級）EPVS1 分，深部融合性WMH（Fazekas 評分2 或3 分）或腦室周圍不規(guī)則WMH 延伸至深部白質(zhì)（Fazekas 評分3 分）1 分。

4. CT 和CTP 檢查

CT 采用256 通道iCT（Brilliance iCT， Philips Medical Systems， Haifa， Israel）從顱底至顱頂掃描，成像參數(shù)如下：120kVp，340mA，4×5mm 或8×5 m 準直，1 s/r，15mm/r。CTP 以鞍上或基底節(jié)層面為中間層面設置掃描范圍，參數(shù)如下：80 kVp，190mA， 3 ～5 秒延遲，注射0.5 ml/kg（30 ～50ml）碘對比劑（300 mg I/ml），注射流率4 ml/s。對所有患者基底節(jié)區(qū)設置5 個感興趣區(qū)域（ROI），2個位于尾狀核頭部、2 個位于殼核、1 個位于內(nèi)囊膝部，得到平均CBF、CBV、MTT 和TTP。

5. 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量使用方差分析檢驗，分類變量使用χ2檢驗；趨勢χ2檢驗及Spearman 秩相關檢驗分析LSA 數(shù)量與CSVD評分（嚴重程度）的關系；非參數(shù)檢驗分析LSA 數(shù)量、CSVD 評分與CSVD 各項影像學表現(xiàn)嚴重程度的關系；Logistic 回歸評價LSA 數(shù)量與SVD 嚴重程度的相關性，結(jié)果以優(yōu)勢比（OR）、調(diào)整OR 值及其95%置信區(qū)間（CIs）表示；方差分析比較LSA 組間腦灌注差異。P＜0.05 具有顯著統(tǒng)計學差異。

圖1 散點圖顯示豆紋動脈數(shù)量與腦小血管病綜合評分（嚴重程度）呈負相關。

結(jié) 果

表1 CSVD 各項MRI 標志物嚴重程度與LSA 數(shù)量的比較分析

表2 LSA 組間基底節(jié)區(qū)腦灌注比較分析

594 例患者，平均年齡（64.21±10.26）歲，男性占61.62%。LSA 各組間高血壓、既往卒中、吸煙、年齡具有顯著性差異（P 分別為 ＜0.001，＜0.001，=0.04，＜0.001）。CMB、高 等 級WMH(HWH)、高等級EPVS(HPVS)和腔隙灶檢出率分別為28.28%、19.02%、20.20%和41.59%。單因素分析表明，雙側(cè)LSA 總數(shù)與CMB、HWH、HPVS 和腔隙灶呈負相關，相關系數(shù)（rs）分別為-0.67、-0.51、-0.42 和-0.61。 雙 側(cè)LSA 總 數(shù) 與CSVD評分呈負相關（P＜0.001，rs=-0.44）（表1，圖1）。CSVD 嚴重程度與LSA 數(shù)量的調(diào)整優(yōu)勢比（OR） 如 下：LSA＞20 組vs.LSA=10 ～20 組 為0.31，LSA=10 ～20 組vs.LSA ＜10 組為0.47。單側(cè)LSA=5 ～10 時，同側(cè)基底節(jié)區(qū)MTT、TTP 顯著升高，CBF 顯著降低（P值均 ＜0.001）。單側(cè)LSA=5～10時，同側(cè)基底節(jié)區(qū)CBV略低，LSA＜5時，CBV 顯著降低（P＜0.05，＜0.001）（表2）。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)CSVD 患者LSA 數(shù)量較少，LSA 數(shù)量與腦灌注呈正相關，與CSVD 嚴重程度呈負相關。Moody 等[6]發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松患者大腦微血管密度降低，與此研究發(fā)現(xiàn)CSVD 患者LSA 數(shù)量下降的結(jié)果相符。LSA 數(shù)量較少組中，高血壓、高齡、既往卒中、吸煙率均高于LSA 數(shù)量較多組，結(jié)果與以往研究相似[7]，可能由于高血壓等病理狀態(tài)改變微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能，導致各種組織血管床內(nèi)的小動脈或毛細血管數(shù)量減少，引起的微血管稀疏所致[8]。本研究結(jié)果表明，CSVD 越嚴重LSA 數(shù)量越少。在CSVD 早期，小動脈內(nèi)皮功能輕度受損、血管變窄導致CBF 輕度降低[9]，而腦血管自動調(diào)節(jié)功能可以在一定腦灌注壓波動范圍內(nèi)維持CBF 的相對恒定[10]；隨著CSVD 進展，腦血管內(nèi)皮功能廣泛損傷，血管壁增厚、管腔嚴重狹窄，導致小血管失去正常自動調(diào)節(jié)能力， 最終引起腦組織損傷[11]及CBF、CBV 下降[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)LSA=5 ～10 時，CBF 顯著降低、CBV 略降低；然而，當單側(cè)LSA＜5 時，CBF 和CBV 顯著降低。一項系統(tǒng)性回顧報道CBF 與CSVD 嚴重程度呈負相關[4]，在WMH 嚴重區(qū)域CBF 較低，重度WMH 患者CBF 較輕度WMH 患者低。在CSVD 引起的缺血性病變中，WMH 被認為是一種由于小血管腔狹窄引起慢性白質(zhì)低灌注所致的不完全梗死，如果小血管發(fā)生閉塞則導致腔隙性梗死[1]。因此，我們的結(jié)果提示LSA 數(shù)量與CSVD 嚴重程度呈負相關，腦低灌注可能是一個重要機制。

本研究選擇尾狀核頭部、殼核和內(nèi)囊膝部為感興趣區(qū)，因為這些區(qū)域僅由來自于頸內(nèi)動脈、大腦前動脈和脈絡膜前動脈的穿支動脈供血，而無其他大動脈直接供血[13]，因此該區(qū)域的灌注不會受到大血管血流的影響。單側(cè)LSA 約4 ～12 支，直徑約200 ～400μm。LSA 數(shù)量下降可能反映了CSVD 進程中的血管稀疏[8]，這可能是由于LSA 絕對數(shù)量的減少或LSA 直徑低于DSA 檢出能力。DSA 是診斷腦血管病的金標準，其分辨率可達90μm[14]。因此，我們認為DSA 可以顯示大部分的LSA 主干，動脈數(shù)量低主要是由于動脈絕對數(shù)的下降；但并不能排除研究對象血管解剖的差異性，而這種差異在我們的研究對象中是隨機分布的。

此項研究存在一些局限性。首先，本研究采用綜合評分評價CSVD 的嚴重程度，雖然不同影像學表現(xiàn)的潛在機制存在差異，但都是由腦小血管病變所引起，并常伴隨發(fā)生[5]，綜合評分能夠更全面地反映CSVD 對大腦的影響；其次，由于健康人群不能接受DSA 檢查，故研究對照組并非“健康”對照；第三，研究對象病情相對較輕、并能夠接受影像學檢查。后兩種情況可能會低估LSA 與CSVD 之間的相關性。

綜上所述，CSVD 患者LSA 數(shù)量較少，LSA 數(shù)量與腦灌注呈正相關、與CSVD 嚴重程度呈負相關。本研究揭示了CSVD 總負荷與LSA 數(shù)量的相關性，低灌注可能是其中重要機制，LSA 可作為CSVD 的一個潛在影像標志，在CSVD 患者中監(jiān)測LSA 具有重要的臨床意義。