鐘其煥， 陳博藝， 鄧國榮， 李榮， 李稱才， 余勇

隨著腹腔鏡技術(shù)的改進和手術(shù)經(jīng)驗的增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為急性膽囊炎（AC）的標準治療方法。然而，在一些臨床情況如膽囊及周圍的局部炎癥或全身麻醉的高風險下，選擇LC、保守治療還是進行置管引流有時成為外科醫(yī)生的難題，尤其對于可能危及生命的老年AC患者［1］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)（PTGBD）是一種能夠改善AC急性炎癥狀態(tài)的簡單易行的手術(shù)方法［2，3］。根據(jù)東京指南對AC的治療，PTGBD可以選擇性地應(yīng)用于中重度AC患者［4］。但對于老年中度以上AC患者究竟是首先行膽囊穿刺引流還是采用急診LC尚未有明確共識，目前采取何種方案主要取決于醫(yī)生的個人偏好和經(jīng)驗［5，6］。本研究通過比較這兩種方案在老年中度AC的應(yīng)用價值，以期為老年中度AC的治療等提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均簽署知情同意書。95例研究對象來自2016年1月至2019年6月湛江中心人民醫(yī)院肝膽外科收治的老年中度AC患者。入組標準：①中度AC的診斷符合東京指南2013版的中度AC診斷標準［7］；②患者年齡≥60歲。排除標準：①患者同時伴有膽總管結(jié)石、腹水或彌漫性腹膜炎；②兩位副高以上的肝膽外科醫(yī)師的術(shù)前臨床評估結(jié)果均認為PTGD是唯一選擇。通過詳細介紹急診LC、PTGD聯(lián)合擇期LC的治療方案及各自優(yōu)缺點后，根據(jù)患者的病情、意愿及經(jīng)濟情況等將患者分為PTGBD+LC組（35例）和LC組（60例）。兩組的一般情況差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

LC組采用急診LC：患者完善必要檢查后，依據(jù)患者的病情情況行三孔LC。切除膽囊時，先將膽囊動脈、膽囊管與膽囊壁粘連組織分離，然后采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊，手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。若術(shù)中出現(xiàn)膽囊床和膽囊分離難度大、膽囊三角黏連嚴重、腹腔內(nèi)出血難以控制、腸道或膽管損傷等情況，則中轉(zhuǎn)開腹。

PTGBD+LC組采用PTGD聯(lián)合擇期LC?；颊呦刃蠵TGD（二步法穿刺）：患者完善必要檢查后，局部浸潤麻醉，在B超引導(dǎo)下取右側(cè)腋前線第7至9肋間定位穿刺點，避開肝內(nèi)血管和膽管，肋角進針，經(jīng)過2～4 cm肝組織，在膽囊床中、外1/3處穿入膽囊，抽出膽汁。采用超聲造影確認穿刺位置正確后，沿穿刺外套管跟入導(dǎo)絲至膽囊內(nèi)成袢，撤出穿刺外套管，沿導(dǎo)絲跟入引流管，于膽囊內(nèi)成袢，隨后抽取膽汁送檢做細菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢測。行PTGD后，根據(jù)患者的病情擇期行LC。LC與LC組方法相同。

1.3 評價標準

比較兩組LC圍手術(shù)期的評價指標（中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、LC后引流時間、LC后住院時間、總住院時間）。采用間接免疫熒光法和免疫速率散射比濁法分別檢測兩組LC前和LC后第1 d的細胞免疫功能（CD3、CD4、CD8和CD4/CD8）和體液免疫功能（IgA、IgG和IgM）。統(tǒng)計兩組并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件為SPSS 24.0。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用Pearsonχ2檢驗、Yatesχ2檢驗或確切概率法分析數(shù)據(jù)。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LC圍手術(shù)期的評價指標比較

PTGBD+LC組和LC組中轉(zhuǎn)開腹的構(gòu)成比為5.7%（2例）和25.0%（15例），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=4.388，P=0.036）。PTGBD+LC組行PTG?BD到行LC的時間是75.2±5.7 d，引流后抗生素使用時間是5.2±0.9 d。與LC組相比，PTGBD+LC組的LC中失血量明顯少；手術(shù)時間、LC后引流時間和LC后住院時間明顯短，總住院時間明顯長（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組LC圍手術(shù)期的評價指標比較（x±s）

2.2 兩組LC前后的細胞免疫與體液免疫指標比較

PTGBD+LC組和LC組術(shù)前的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明顯高于術(shù)后（P＜0.05）。PTGBD+LC組術(shù)后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明顯高于LC組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組的并發(fā)癥比較

PTGBD+LC組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于LC組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組術(shù)前后的細胞免疫與體液免疫指標比較（x±s）

表4 兩組的并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

近年來，隨著介入超聲微創(chuàng)技術(shù)不斷在臨床上推廣應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下PTGD，也已成為治療AC的有效手段［8］。老年AC患者由于器官功能衰退和免疫功能降低，而AC具有發(fā)展快的特點，因此發(fā)生膽囊穿孔和壞疽的可能性較高［7］。與LC組相比，PTGBD+LC組中轉(zhuǎn)開腹的構(gòu)成比明顯低，LC中失血量明顯少，手術(shù)時間明顯短，提示PTGD聯(lián)合擇期LC可降低LC的難度和風險，提高LC的治療效果，分析原因可能如下：AC患者經(jīng)PTGD引流后，膽囊迅速減壓，24～72 h能迅速減輕膽囊和膽管系統(tǒng)的壓力，緩解癥狀，控制感染，從而使膽囊體積明顯減小，膽囊壁出血、黏膜壞死、周圍組織的包裹程度等均顯著減輕，出血量明顯減少，術(shù)野也明顯清晰，進而有利于膽囊的分離及膽囊三角的處理，因此LC的難度和風險也隨之降低，LC的治療效果也得到提高［9，10］。與LC組相比，PTGBD+LC組的LC后引流時間和LC后住院時間明顯短，提示PTGD聯(lián)合擇期LC可加快老年中度AC患者的術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能如下：①PTGD使術(shù)野增大和更加清晰，手術(shù)難度下降，可使擇期LC的創(chuàng)傷明顯輕于急診LC［11］，因此患者恢復(fù)較快；②患者的恢復(fù)速度與AC的病情有一定關(guān)聯(lián)，PTGD可減輕AC引起的毒血癥等，同時必要時可膽囊內(nèi)注入抗菌藥物進行沖洗，從而使AC的病情在行LC之前得到明顯改善［12］；③PTGD能明顯降低老年中度AC中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率［13］。PTGBD+LC組的總住院時間雖然明顯長于LC組，但總住院費并不明顯增加，提示PTGD聯(lián)合擇期LC并不增加患者的負擔。值得注意的是，PTGBD+LC方案也有缺點，例如行PTGBD到行LC的時間需要75 min左右，引流后還需要使用約5天的抗生素。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者在選擇方案的時候，應(yīng)根據(jù)患者的情況進行個體化處理。

PTGBD+LC組和LC組術(shù)前的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明顯高于術(shù)后，提示兩種方案對老年中度AC患者的術(shù)后免疫球蛋白含量及T淋巴細胞亞群均明顯影響，這個結(jié)果符合文獻報道［14］。PTGBD+LC組術(shù)后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明顯高于LC組，提示PTGD聯(lián)合擇期LC對細胞免疫和體液免疫的影響比急診LC明顯小，更有利于老年中度AC患者術(shù)后恢復(fù)，其原因可能如下：機體免疫抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)［15］，而PTGBD+LC組的手術(shù)創(chuàng)傷相對較輕。其他地區(qū)也有類似的報道。

急診LC具有較高并發(fā)癥率，如何降低急診LC的并發(fā)癥的發(fā)生率成為臨床研究熱點。PTG?BD+LC組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于LC組，提示PTGD聯(lián)合擇期LC有利于降低老年中度AC患者術(shù)后并發(fā)癥。對于急診老年中度AC患者，往往由于病情需要導(dǎo)致術(shù)前準備不夠充分，且由于AC的炎癥反應(yīng)和患者的應(yīng)激性反應(yīng)等進一步加重患者的生理功能紊亂，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率增高。

綜上所述，PTGD聯(lián)合擇期LC可明顯降低LC的難度和風險，提高LC的效果，加快老年中度AC患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕免疫功能損傷和降低并發(fā)癥發(fā)生率。