張龍， 劉吉奎， 尹耀新， 李桂賢， 甘喆， 劉曉平

膽管癌、胰腺、十二指腸、膽囊或原發(fā)性或繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤引起的膽道梗阻可導致惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）。這些病人大多處于晚期，不適合進行根治性手術(shù)。對于這些患者，梗阻性黃疸的緩解可提高生活質(zhì)量［1，2］。MOJ治療方案通常分為3 種：外科手術(shù)、內(nèi)鏡下膽汁引流術(shù)（ERCP）及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）。膽道引流可作為姑息性化療的橋梁，提高局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌和晚期膽管癌的生存率［3，4］。但在接受膽道引流的患者中，30天死亡率高達23.1%，且老年患者、男性、有合并癥等患者死亡率較高［5］。采取何種引流方式能夠使病人獲益最大，目前仍尚無定論。本文僅對實施ERCP或PTCD的兩組的成功病例資料，比較各自的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年12月我院肝膽胰外科所有行ERCP或PTCD姑息性治療MOJ病例，共73例納入研究，按照治療方式不同分為兩組，即ERCP組和PTCD組。ERCP組共36例，男性22例，女性14例，年齡30～87（平均64.56±13.52）歲；膽囊癌9例，肝門部膽管癌7例，壺腹周圍癌10例，胰頭癌5例，肝癌2例，胃癌2例，直腸癌胰腺轉(zhuǎn)移1例。PTCD組共37例，男性23例，女性14例，年齡 35～86（平均 63.43±12.82）歲；膽囊癌 6例，肝門部膽管癌9例，壺腹周圍癌7例，胰頭癌6例，肝癌4例，胃癌5例。兩組病人在年齡、性別、疾病診斷、梗阻部位、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心?。⑿g(shù)前各項指標（K+、ALT、TB、Alb、WBC）均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經(jīng)影像學或組織活檢證實為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞，合并肝內(nèi)外膽管擴張，實驗室檢查TB在34.2 μmol/L以上，以DB升高為主（DB＞TB50%）；②術(shù)前因病人身體一般狀況差或腫瘤晚期等原因評估為無法行外科根治手術(shù)治療，或病人本人拒絕外科手術(shù)治療，術(shù)前評估需要進行減黃治療；③對于部分病人多次行ERCP或PTCD治療，僅統(tǒng)計第一次入院數(shù)據(jù)。排除標準：①由其他良性病變導致的梗阻性黃疸病人；②第二次或多次行ERCP或PTCD治療的病人；③術(shù)前評估心肺功能不全、消化道梗阻、碘過敏史等無法行ERCP治療的病人，及因肝功能衰竭、凝血功能障礙、大量腹水、穿刺路徑無法避開大血管或病灶等無法行PTCD治療的病人。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組梗阻部位對比（n）

表3 兩組術(shù)前（術(shù)前3天）各項指標對比

1.4 手術(shù)方法

ERCP組：術(shù)前禁食8小時，在外科內(nèi)鏡室，配備C型臂X線機及操作平臺，檢查內(nèi)鏡及相關(guān)設備（黃斑馬導絲，乳頭切開刀，造影導管，機械取石網(wǎng)籃，擴張球囊，取石球囊，止血鈦夾，金屬、塑料支架，鼻膽管等）。術(shù)前30分鐘肌注哌替啶注射液100 mg、地西泮注射液10 mg、鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg。病人俯臥位，在心電監(jiān)護下，十二指腸鏡經(jīng)口、食管、胃，至十二指腸降段，尋找十二指腸乳頭，于十二指腸乳頭插入造影導管，顯影肝外膽管及胰管，所用造影劑為碘海醇注射液。待造影明確梗阻部位后，沿造影導管置入導絲，視具體情況是否需要EST或球囊擴張，沿導絲通過狹窄段，于左右肝管或膽總管內(nèi)置入支架或留置鼻膽管，完畢后撤鏡。

PTCD組：病人仰臥位，常規(guī)超聲檢查，尋找擴張膽管，選取擴張膽管作為穿刺目標，體表定位可穿刺點后，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部逐層麻醉后，11號尖刀片切開皮膚約3 mm，用18G PTC針在超聲實時引導下穿刺入擴張的膽管，回抽出膽汁后，抽出針芯，金屬導絲沿著PTC針導入膽管內(nèi)，固定導絲，拔出PTC套管，擴張器括皮后，沿著導絲插入8F引流管，回抽可見膽汁流出，拔出導絲，再次回抽可抽出膽汁，體外縫針固定，接無菌引流袋，穿刺結(jié)束。

1.5 術(shù)后處理

ERCP組：術(shù)后暫禁食水，監(jiān)測血壓、脈搏、低流量吸氧3小時，術(shù)后常規(guī)使用胰酶抑制藥物（1.2 mg奧曲肽24小時持續(xù)靜脈泵入）、抑酸藥物（奧美拉唑等）、護肝、補液等治療，必要時使用止血藥物及合理使用抗生素，手術(shù)次日清晨（約06：30）復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、血淀粉酶等指標。根據(jù)病人狀態(tài)和檢驗結(jié)果逐步停用以上藥物并逐漸恢復飲食，術(shù)后定期復查肝功等指標。

PTCD組：術(shù)后常規(guī)使用護肝、液體支持治療，注意觀察病人膽汁引流情況及腹部體征，手術(shù)次日清晨（約06：30）復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功等指標，合理使用抗生素，定期復查肝功等指標。

1.6 隨訪及觀察指標

一般資料：性別、年齡、疾病診斷、梗阻部位（肝內(nèi)膽管梗阻、肝外膽管梗阻）、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心?。?。手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、總住院費用。手術(shù)前（術(shù)前3天）后（術(shù)后5天）各項指標變化，包括K+、ALT、TB、Alb、WBC。

1.7 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料以百分比（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示；采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率對比

ERCP組共36例，手術(shù)成功35例，失敗1例（該例病人診斷為胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫膽總管下段，導絲引導下支架不能夠通過狹窄部位，且當時病人狀態(tài)不佳，所以放棄過多的嘗試），手術(shù)成功率為97.22%。PTCD組共37例，手術(shù)成功33例，4例穿刺失?。ㄆ渲?例病人診斷為肝門部膽管癌，超聲引導下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，擴張器擴皮后，沿導絲插入引流管，回抽未見膽汁，超聲造影顯示引流管脫落至皮下軟組織，穿刺置管失?。?例病人診斷為肝門部膽管癌伴肝臟廣泛轉(zhuǎn)移，穿刺過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，為避免激惹腫瘤及術(shù)后出血可能未強行穿刺置管；1例病人診斷為胃癌伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，因未找到擴張膽管，穿刺置管失??；1例病人診斷為巨塊型肝癌，腫瘤廣泛壓迫膽管，嘗試穿刺后未能成功置管），手術(shù)成功率為89.19%。見表4。

表4 兩組手術(shù)成功率對比

2.2 兩組手術(shù)前后各項指標（K+、ALT、TB、Alb、WBC）變化情況對比

ERCP組手術(shù)成功35例，PTCD組手術(shù)成功33例，兩組術(shù)后ALT、TB指標均有不同程度下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后ALT指標下降程度，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而ERCP組術(shù)后TB指標下降程度較PTCD組更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PTCD組手術(shù)前后Alb無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ERCP組術(shù)后出現(xiàn)Alb降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后K+、WBC指標無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5、表6、表7。

表5 ERCP組手術(shù)前后各項指標對比

表6 PTCD組手術(shù)前后各項指標對比

表7 兩組手術(shù)前（術(shù)前3天）后（術(shù)后5天）肝功能變化差值及減黃效果對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

ERCP組手術(shù)成功35例，術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥共6例，發(fā)生率為17.14%。PTCD組手術(shù)成功33例，術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥共9例，發(fā)生率為27.27%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表8。

表8 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

2.4 兩組術(shù)后住院天數(shù)及總住院費用對比

ERCP組術(shù)后住院天數(shù)平均值為7.25天，PTCD組術(shù)后住院天數(shù)平均值為17.73天，兩組間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。ERCP組總住院費用平均值為50970.70元，PTCD組總住院費用平均值為61034.17元，兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表9。

表9 兩組術(shù)后住院天數(shù)及住院費用對比

3 討論

本組病例中，兩組手術(shù)前后ALT、TB指標進行對比，均有不同程度下降，表明兩種治療方法都可以改善肝功能、減輕黃疸，是MOJ姑息性治療的有效手段。ERCP組手術(shù)前后TB指標變化值較PTCD組更加顯著，表明ERCP減黃（降低血中膽紅素）效果更佳，且可以顯著降低病人術(shù)后住院天數(shù)。總體結(jié)果符合文獻報道［6?8］。

先前的臨床研究已表明，膽道引流可以改善患者免疫功能和營養(yǎng)狀況，降低感染風險［9］，但術(shù)后并發(fā)癥的風險增加［10］；術(shù)前膽道引流并沒有降低死亡率反而增加并發(fā)癥［11，12］，但最終還是有許多患者接受了某種膽道引流手術(shù)［13］。至少作為一種暫時性的措施，可以緩解等待手術(shù)的病人的黃疸和內(nèi)鏡后逆行胰膽管造影預防性放置膽道支架以預防膽管炎［8］。因此，對于惡性梗阻性黃疸的膽道引流尚存在不同意見。

本次研究中，ERCP與PTCD兩組手術(shù)成功率均較高，無統(tǒng)計學差異。一般而言，ERCP操作過程中十二指腸鏡順利插管進入十二指腸乳頭是ERCP手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果腫瘤侵犯十二指腸乳頭、膽總管下段腫瘤廣泛浸潤性生長、膽腸吻合術(shù)后等導致膽道結(jié)構(gòu)改變，甚至造成完全梗阻，可增加術(shù)中導絲插入的難度；其次，位置比較高的膽管癌或膽囊癌侵犯肝門，ERCP下導管、導絲不能進入肝內(nèi)膽管，支架植入更加困難，可導致手術(shù)失敗或僅能行一側(cè)肝管支架引流，影響術(shù)后減黃效果。PTCD操作過程中，是否能夠順利穿刺進入擴張的膽管是影響PTCD手術(shù)成功的關(guān)鍵，對于PTCD穿刺置管失敗的病人可嘗試行ERCP，或讓更加有經(jīng)驗的醫(yī)生操作。

ERCP術(shù)后，急性胰腺炎、膽系感染、膽道出血、支架堵塞、移位或支架導致的腸道損傷等是常見并發(fā)癥。其中，急性胰腺炎最為常見，原因主要有胰腺本身疾病、膽管狹窄、胰管匯流異常、反復插管、造影劑注入胰管過快、術(shù)中使用EST或乳頭球囊擴張方法不對等?？偨Y(jié)相關(guān)文獻，ERCP術(shù)后有效預防急性胰腺炎措施包括避免術(shù)中反復插管及暴力操作；避免術(shù)中快速過量注入造影劑；減少局部熱損傷；盡量使用較大型號球囊擴張器；減少手術(shù)操作時間。PTCD術(shù)后，膽道出血、膽系感染、膽漏、引流管/支架脫位或堵塞等是常見并發(fā)癥。本次研究中可見引流不暢及膽系感染最為常見，膽系感染也往往與術(shù)后引流不暢相關(guān)。此時，首先應該明確堵塞原因，根據(jù)實際情況行引流管沖洗、導絲疏通、調(diào)整引流管位置或經(jīng)原竇道置入導絲并再次置管。避免膽系感染有效措施是保持有效引流使用有效抗生素。

目前，對于MOJ姑息性治療，究竟采取何種引流方式能夠使病人獲益最大，仍尚無定論。部分研究表明［7］，ERCP可作為MOJ姑息性治療的首選，只有不具備ERCP條件或因梗阻部位不能夠行ERBD或EMBE時再選擇PTCD。近年來，內(nèi)鏡超聲引導下膽道引流術(shù)（EUS?BD）的情況應用于治療惡性梗阻性黃疸在ERCP失敗的取代方法被越來越多的使用并逐漸成為首選的干預措施［14］。本人認為，ERCP與PTCD兩種治療方案相輔相成，應該根據(jù)病人具體情況、醫(yī)院診療條件等因素制定個體化治療方案，包括PTCD聯(lián)合ERCP治療中晚期MOJ。