黃菁 張永臣 虞玲

HBV感染導(dǎo)致的慢性乙型肝炎(CHB)是一個(gè)重要的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)是近年來新發(fā)現(xiàn)的CD4+T細(xì)胞亞群，研究表明，CHB患者外周血中Th17細(xì)胞的比例較正常人升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[2-3]，說明Th17參與了機(jī)體應(yīng)答HBV感染的過程。本研究收集、整理76例本院收治并進(jìn)行聚乙二醇干擾素α(Peg-IFNα)治療的CHB患者資料，對(duì)治療過程中患者外周血Th17細(xì)胞的主要效應(yīng)因子IL-17A及IL-22水平進(jìn)行檢測(cè)，旨在探討這些Th17相關(guān)細(xì)胞因子在預(yù)測(cè)Peg-IFNα治療效果中的作用，以更好地協(xié)助臨床調(diào)整用藥方案，提高治療效率。

資料與方法

一、 研究對(duì)象及治療方法

收集南京市第二醫(yī)院2014年10月至2017年6月收治的初治CHB患者76例為研究對(duì)象，所有患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)HBeAg陽性者HBV DNA≥20 000 IU/mL, HBeAg陰性者HBV DNA≥2 000 IU/mL；(2)ALT水平在正常值上限(ULN)的2～10倍。所有入組患者均排除以下情況：(1)患有其他病毒性肝炎；(2)患有酒精性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝炎或其他原因引起的肝臟疾病；(3)正在服用其他抗病毒藥物或降轉(zhuǎn)氨酶類藥物；4)患有可引起血小板減少的血液性疾病，或正在服用可降低血小板的藥物；(5)正在妊娠期或哺乳期。所有患者在入院后給予皮下注射Peg-IFNα-2a(180 μg/周，商品名：派羅欣，購于上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格為180 μg/0.5 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160077)，連續(xù)治療48周。

二、 檢測(cè)指標(biāo)

所有患者在治療前及治療后隨訪時(shí)間點(diǎn)(4、12、24、48周)留取10 mL靜脈血，以檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、HBV血清標(biāo)志物、HBV DNA、IL17A和IL-22細(xì)胞因子。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Syxmex XT-1800i)進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括白血胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)；采用全自動(dòng)生化分析儀(Beckman AU5800)進(jìn)行肝功能檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括ALT、AST和總膽紅素(TBil)；采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)儀(Abbott ARCHITECT i2000)檢測(cè)HBV血清標(biāo)志物；采用熒光實(shí)時(shí)定量PCR(ABI 7500 real-time PCR儀)檢測(cè)HBV DNA水平，檢測(cè)下限為1 000 IU/mL；采用ELISA試劑盒(Abcam)檢測(cè)IL-17A和IL-22。

三、 治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)指南的要求對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。治療24周時(shí)，根據(jù)患者血清HBV DNA水平，將患者分為部分病毒學(xué)應(yīng)答組和病毒學(xué)不應(yīng)答組，其中部分病毒學(xué)應(yīng)答的定義為HBV DNA水平較治療前基線水平下降>2 log10IU/mL，病毒學(xué)不應(yīng)答組HBV DNA水平與基線水平的差異≤2 log10IU/mL。

四、 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件和Excel 2012對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距， IQR)表示，兩組之間的差異比較采用t檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；分類變量以構(gòu)成比表示，兩組之間的差異比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法比較IL-17A水平對(duì)病毒學(xué)變化的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

結(jié) 果

一、CHB患者病毒學(xué)應(yīng)答情況與基線指標(biāo)的關(guān)系

76例接受Peg-IFNα治療的CHB患者在進(jìn)行24周治療后，35例達(dá)到部分病毒學(xué)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)答比例為46.05%，未實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答的為41例(53.94%)。比較部分應(yīng)答組和不應(yīng)答組的基線資料(見表1)，結(jié)果顯示，兩組患者的性別構(gòu)成和平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前血常規(guī)指標(biāo)(WBC、Hb、PLT)、AST和TBil、基線HBeAg水平、基線IL-22水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在有差異的指標(biāo)中，部分應(yīng)答組基線ALT水平為248.47 U/L(IQR 135.13～306.99)，顯著高于不應(yīng)答組的基線ALT水平147.33 U/L(IQR 87.6～225.81)(P<0.01)；部分應(yīng)答組的基線HBsAg水平和血清HBV DNA載量均明顯低于不應(yīng)答(P分別為0.046和<0.01)；部分應(yīng)答組的血清IL-17A水平也顯著低于不應(yīng)答組(P<0.01)。以上結(jié)果表明，基線ALT水平、基線HBsAg水平、血清HBV DNA載量和基線IL-17A水平可能是影響CHB患者抗病毒治療效果的預(yù)后因素。

二、 CHB患者接受Peg-IFNα治療前后相關(guān)預(yù)后因素的動(dòng)態(tài)變化

進(jìn)一步對(duì)上述4個(gè)可能的預(yù)后因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析(見圖1)，結(jié)果顯示，兩組患者在接受治療后，ALT都出現(xiàn)快速下降，部分應(yīng)答組雖然基線ALT水平較高，但在治療4周后就下降到與不應(yīng)答組相同的水平，并且一直維持到整個(gè)治療結(jié)束；部分應(yīng)答組的HBsAg水平、HBV DNA載量和血清IL-17A水平在治療后呈現(xiàn)明顯下降，而不應(yīng)答組的這三個(gè)指標(biāo)水平雖有下降但變化程度不大，且一直高于部分應(yīng)答組。結(jié)果提示，ALT的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)并不能說明治療的病毒學(xué)改善情況，而患者IL-17A水平則與HBsAg水平和HBV DNA載量有一致的變化趨勢(shì)。

三、CHB患者IL-17A與抗病毒治療效果的相關(guān)性分析

以CHB患者的基線IL-17A水平的中位數(shù)(41.56 ng/L)為截止點(diǎn)進(jìn)行分組，以治療出現(xiàn)部分病毒學(xué)應(yīng)答為結(jié)局事件，應(yīng)用Kaplan-Meier曲線進(jìn)一步分析IL-17A對(duì)治療結(jié)局的預(yù)測(cè)作用(見圖2)。在治療12周及以后，基線IL-17A水平低的CHB患者比基線水平高的患者更容易出現(xiàn)部分病毒學(xué)應(yīng)答的結(jié)局事件，說明IL-17A水平對(duì)于CHB患者接受Peg-IFNα治療后的預(yù)后有指示意義。

表1 部分病毒學(xué)應(yīng)答組與病毒學(xué)不應(yīng)答組基線資料的比較

注：所有數(shù)據(jù)除了性別與年齡外，均表示為中位數(shù)(四分位間距)。a卡方檢驗(yàn)；bt檢驗(yàn)；ckruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)

圖1 部分病毒學(xué)應(yīng)答組與病毒學(xué)不應(yīng)答組在抗病毒治療期間ALT、HBsAg、HBV DNA、IL-17A的動(dòng)態(tài)變化

圖2 基線IL-17A表達(dá)水平預(yù)測(cè)部分病毒學(xué)應(yīng)答率的變化曲線

討 論

CHB的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸與宿主免疫系統(tǒng)的抑制與激活密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，Th17分泌的主要效應(yīng)因子IL-17A與CHB患者接受Peg-IFNα治療的轉(zhuǎn)歸結(jié)局相關(guān)，基線血清IL-17A水平較低的患者更可能在治療后達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的目標(biāo)，Th17分泌的另一種細(xì)胞因子IL-22則與病毒學(xué)應(yīng)答沒有明顯關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果表明，CHB患者經(jīng)Peg-IFNα治療后，血清IL-17A水平下降，這與文獻(xiàn)報(bào)道的CHB患者接受干擾素治療后，Th17細(xì)胞分化受抑制、血清中IL-17水平下降的結(jié)果一致[5]。另有報(bào)道，CHB患者經(jīng)恩替卡韋治療后，血清IL-17及Treg/Th17比例下降，且Treg/Th17比值與HBV DNA、HBsAg和HBeAg呈正相關(guān)[6-7]。但郭如意等報(bào)道，CHB患者接受核苷(酸)類似物治療12周后，IL-17水平略有上升，24周后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，IL-17動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)不同可能與不同的藥物作用機(jī)制有關(guān)[8]。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，基線ALT水平較高、基線HBsAg水平和HBV DNA水平較低有利于CHB患者接受Peg-IFNα治療后發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答，這與之前的報(bào)道一致[9]。根據(jù)之前的文獻(xiàn)報(bào)道，IL-17A與ALT、HBsAg和HBV DNA沒有明顯線性關(guān)聯(lián)，因此IL-17A在抗病毒治療中的作用很可能是一種間接作用，即通過誘導(dǎo)其他免疫反應(yīng)從而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，而不是直接參與HBV的殺滅[10]。

本研究也存在一些局限。首先本研究?jī)H僅探討了IL-17A水平與CHB患者達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的情況，并沒有討論IL-17A與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(HBeAg轉(zhuǎn)陰且出現(xiàn)抗-HBe)是否存在關(guān)聯(lián)，主要是因?yàn)橹委熐癏BeAg陽性的患者數(shù)量比較少(37例)，在治療后發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的僅有8例，樣本量太小導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析的把握度不夠。其次，本研究沒有對(duì)停藥后的病毒學(xué)應(yīng)答情況進(jìn)一步分析，主要是因?yàn)殡S訪工作難度比較大，在今后的研究工作中還需加強(qiáng)隨訪工作。