李亞男 張遵城 董華
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 300211
泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的一種常見病,其患者數(shù)量在泌尿外科住院患者中高居榜首[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石在臨床上表現(xiàn)為血尿、腎絞痛和尿路梗阻。一般輸尿管管腔較細(xì),引起的梗阻程度多較重,容易導(dǎo)致進(jìn)行性腎臟損害;腎盂容積較大,早期腎盂壓力增高可代償,暫不影響腎臟功能,腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)早期可無變化,但如果不能及時(shí)解除梗阻,可能會(huì)出現(xiàn)尿路感染和腎功能衰竭,甚至危及生命[2]。99Tcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像較傳統(tǒng)的血清腎功能檢查可以更早地發(fā)現(xiàn)腎功能異常,在了解腎臟的形態(tài)和血流灌注等情況的同時(shí),還可以計(jì)算分腎的GFR,具有靈敏度高、重復(fù)性好和安全無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),是目前了解腎功能最好的方法之一[3-5]。本研究通過99Tcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)單側(cè)腎積水患者健側(cè)腎代償能力進(jìn)行研究,可更好地評(píng)價(jià)單側(cè)腎積水患者的腎功能情況,為臨床醫(yī)師選擇治療方案及對(duì)疾病療效的預(yù)測提供幫助。
回 顧 性 分 析2016 年1 月1 日 至2019 年7 月31 日天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科收治的257例單側(cè)腎積水患者的臨床資料,其中男性149 例、女性108 例,年齡12~87(52.84±14.23)歲;患腎為左腎者123 例、右腎者134 例;結(jié)石位于腎盂者101 例、位于輸尿管者156 例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腹部超聲初次確診有且僅有一側(cè)上尿路結(jié)石并發(fā)腎積水;②僅患有腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石;③具有完整的腹部超聲、放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像資料,且以上2 種檢查均在一周內(nèi)完成。在選定時(shí)間段內(nèi)多次行放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像的患者,選取其首次檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①患有腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石;②合并其他泌尿系統(tǒng)疾病;③短時(shí)間內(nèi)使用過中草藥、氨基糖苷類及含碘造影劑等腎毒性藥物。
所有患者均簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。
顯像儀器為美國GE 公司的雙探頭 Infinia Hawkeye 4 型SPECT 儀,顯像劑為北京原子高科醫(yī)藥有限公司提供的99Tcm-DTPA,放射化學(xué)純度>95%?;颊邫z查前3 天不可做強(qiáng)化CT 或腎盂輸尿管造影,檢查當(dāng)日早晨停服降壓藥。于顯像前30 min 飲水300~500 mL,檢查前排空膀胱。采集前對(duì)滿針注射器進(jìn)行計(jì)數(shù)?;颊呷⊙雠P位,經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 185~370 MBq (5~10 mCi),注射后立即以患者雙腎為視野中心進(jìn)行動(dòng)態(tài)采集。采集條件:低能高分辨率準(zhǔn)直器,能峰140 keV,窗寬20%。腎血流灌注顯像:1 s/幀,共60 s;腎功能動(dòng)態(tài)顯像:60 s/幀,共20 min。采集結(jié)束后,再對(duì)空針注射器進(jìn)行計(jì)數(shù)。
由2 名有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師利用ROI 技術(shù)勾畫雙腎輪廓及本底,計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成雙腎時(shí)間-放射性曲線,并通過Gates 法計(jì)算經(jīng)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的GFR。意見不一致時(shí),由1 名有20 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo),最終結(jié)果取平均值。將檢查所得的健側(cè)腎GFR 與《核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范》[6]中單側(cè)腎的GFR 正常值上限(63.5 mL/min)進(jìn)行比較,得出健側(cè)腎GFR 的代償率(%)。健側(cè)腎的GFR 代償率(%)=(健側(cè)腎的GFR?單側(cè)腎的GFR 正常值上限)/單側(cè)腎的GFR正常值上限×100%。
記錄所有患者的性別、年齡、腎積水位置、腎受損程度、腎結(jié)石位置、腎積水程度,并進(jìn)行分組。其中按照年齡將患者分為4 組,①≤30 歲;②30歲<年齡≤40 歲;③40 歲<年齡≤50 歲;④>50 歲。按照腹部超聲影像提示的腎積水程度[7]將患者分為3 組 ,①輕度腎積水組:超聲提示腎盂腎盞變鈍;②中度腎積水組:超聲示腎盂腎盞杯口完全消失;③重度腎積水組:超聲提示腎臟體積明顯增大,腎實(shí)質(zhì)明顯變薄或不能顯示,失去正常形態(tài),腎盂腎盞呈明顯囊袋狀擴(kuò)張改變。按照腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果分析患側(cè)腎的GFR[8],即患側(cè)腎的受損程度,將患者分為5 組,①近無功能組:GFR<10 mL/min,腎實(shí)質(zhì)幾乎未見顯像劑聚集;②重度損傷組:10 mL/min≤GFR<20 mL/min,腎實(shí)質(zhì)顯像劑聚集明顯減少;③中度損傷組:20 mL/min≤GFR<30 mL/min,腎臟影像欠清晰,腎實(shí)質(zhì)顯像劑聚集中度減少;④輕度損傷組:30 mL/min≤GFR<40 mL/min 腎臟影像較清晰,腎實(shí)質(zhì)顯像劑聚集略減少;⑤正常組:GFR≥40 mL/min,腎實(shí)質(zhì)顯像劑聚集及排泄較迅速。
采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示,健側(cè)腎與患側(cè)腎GFR 的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)(方差齊);偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25,P75)表示,并采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)對(duì)影響健側(cè)腎代償能力的因素進(jìn)行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
患者的99Tcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果顯示,健側(cè)腎血流灌注曲線大致正常,位置和體積大致正常,形態(tài)規(guī)則、影像清晰,腎實(shí)質(zhì)聚集及排泄較迅速;患側(cè)腎血流灌注及腎實(shí)質(zhì)顯像劑攝取多呈不同程度的減低,均未見明顯排泄(圖1)。經(jīng)放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查后測得患者的患側(cè)腎的GFR為(28.60±15.13)mL/min、健側(cè)腎的GFR 為(63.17±15.74)mL/min、總的GFR 為(92.94±24.46)mL/min?;紓?cè)腎的GFR 明顯低于健側(cè)腎的GFR,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.39,P<0.001)。
患者健側(cè)腎的GFR 較GFR 正常值上限存在不同程度的增高,存在代償情況,GFR 代償率為9.54%(?5.94%,26.45%)。由表1 可知,患者不同年齡和患側(cè)腎不同的積水程度對(duì)健側(cè)腎的GFR 的代償率有影響,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.32、12.71,均P<0.01)。且隨著年齡的增長,健側(cè)腎的代償能力呈下降趨勢;隨著患側(cè)腎積水程度的加重,健側(cè)腎的GFR 代償能力增強(qiáng)?;颊呓?cè)腎的GFR 代償率不受患側(cè)腎受損程度、腎積水位置、腎結(jié)石位置和性別的影響,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
腎積水是由泌尿系統(tǒng)梗阻引起的腎盂腎盞擴(kuò)張和尿液潴留。本研究討論的病例為泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的單側(cè)腎積水,根據(jù)結(jié)石大小、位置、梗阻時(shí)間等情況的不同,腎積水程度會(huì)有所不同。腎積水時(shí),由于尿液淤滯,有時(shí)可能導(dǎo)致尿路感染,使原有結(jié)石體積增大,梗阻進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能的異常并早期治療對(duì)單側(cè)腎積水患者尤為重要。本研究通過99Tcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)單側(cè)腎積水患者的腎功能進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎的GFR 明顯低于健側(cè)腎的GFR。Yang等[9]利用白兔建立輸尿管結(jié)石模型,并通過腎動(dòng)態(tài)顯像觀察雙側(cè)腎臟大小和GFR 的變化,得出梗阻腎臟體積增大,且隨著時(shí)間延長患側(cè)腎的GFR 逐漸下降的結(jié)論。腎積水對(duì)腎功能有不同程度的影響,若不能及時(shí)解除梗阻,糾正腎積水,會(huì)導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損,誘發(fā)感染,甚至?xí)<吧黐10-11]
林小敏等[12]認(rèn)為,術(shù)前檢查時(shí)健側(cè)腎的GFR及總的GFR 的降低是術(shù)后腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)前行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查尤為重要。其實(shí),當(dāng)一側(cè)腎臟受到損傷時(shí),對(duì)側(cè)腎功能會(huì)代償性增高[13]。這可能是因?yàn)閷?duì)側(cè)腎的腎小管和腎小球代償性肥大,并通過代償性腎小球超濾來維持腎功能,但從長遠(yuǎn)看,這些補(bǔ)償性適應(yīng)機(jī)制可能會(huì)導(dǎo)致高血壓和腎臟損傷[14]。及時(shí)了解健側(cè)腎代償能力的影響因素,對(duì)于選擇手術(shù)方式及預(yù)防術(shù)后腎功能損傷具有重要意義。
本研究通過核素腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)影響健側(cè)腎代償能力的因素進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者健側(cè)腎的GFR 存在不同程度的代償性增高,且健側(cè)腎代償能力受患者年齡及患側(cè)腎的積水程度的影響。孝晨等[15]認(rèn)為,非老年人群殘余腎的GFR 會(huì)出現(xiàn)30%~40%的代償性增高。崔靜等[16]的研究結(jié)果顯示,腎臟的代償能力與年齡有關(guān),與性別、不同病因及患側(cè)腎是否經(jīng)手術(shù)切除無關(guān)。尤超等[17]則認(rèn)為,隨著年齡的增長,GFR 代償性增高程度會(huì)逐漸降低,具體的代償能力還應(yīng)該結(jié)合年齡進(jìn)行綜合分析。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本一致,在治療復(fù)雜單側(cè)腎積水時(shí),如需切除患側(cè)腎,可根據(jù)以上因素對(duì)患者殘留腎的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,減少術(shù)后腎功能不全的發(fā)生。
Eskild-Jensen 等[18]建立豬的單側(cè)腎積水模型以觀察其對(duì)側(cè)腎的代償功能,在最初的4 周即使患側(cè)腎的GFR 明顯降低,但對(duì)側(cè)腎的GFR 與對(duì)照組無差異。在第12 周時(shí),對(duì)側(cè)腎的GFR 較對(duì)照組明顯增高,然而第24 周時(shí),對(duì)側(cè)腎的GFR 再次與對(duì)照組無顯著差異。單側(cè)腎積水患者健側(cè)腎的代償情況可能與腎積水的持續(xù)時(shí)間有關(guān),然而本研究為回顧性分析,對(duì)患者患病時(shí)間不能準(zhǔn)確了解,這可能對(duì)最終結(jié)果造成影響。設(shè)計(jì)前瞻性研究,細(xì)化健側(cè)腎的GFR 代償功能的影響因素,對(duì)治療后的患者進(jìn)行隨訪是下一步的研究方向。
影響因素 例數(shù) 健側(cè)腎的GFR代償率[%,M(P25,P75)] 檢驗(yàn)值 P值年齡 ≤30歲 21 19.62( 8.89,30.38) χ2=47.32 <0.01 30歲<年齡≤40歲 26 16.07(? 7.59,36.53) 40歲<年齡≤50歲 51 6.36(?15.24,24.85) >50歲 159 ?9.92(?21.26, 4.69)腎積水程度 輕度腎積水 55 ?8.80(?19.97,6.43) χ2=12.71 <0.01 中度腎積水 79 ?3.51(?17.45,7.09) 重度腎積水 123 5.53(?7.21,24.85)腎受損程度 近無功能 25 1.37(?16.64,35.37) χ2=4.34 0.36 重度損傷 63 ?1.92(?19.70,12.54) 中度受損 54 ?1.36(?14.57,12.46) 輕度受損 53 ?2.91(?17.01,11.72) 正常 62 5.81(?10.85,13.68)腎積水位置 左腎 123 ?0.27(?14.60,14.79) Z=?0.51 0.68 右腎 134 ?0.88(?15.79,12.77)腎結(jié)石位置 腎盂 101 ?3.87(?20.37, 9.21) Z=?1.62 0.10 輸尿管 156 ?1.55(?16.50,16.96)性別 男 149 1.45(?14.68,16.07) Z=?1.41 0.16 女 108 ?1.36(?16.20, 9.31)
綜上,放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像能夠評(píng)價(jià)分腎的GFR,還能獲得分腎的血流灌注及排泄等情況,在腎臟疾病的診療過程中,相比血清腎功能檢查能夠更早地發(fā)現(xiàn)腎功能的異常[11]。通過放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像研究單側(cè)腎積水患者健側(cè)腎代償能力的影響因素,能夠更好地為單側(cè)腎積水患者的診治及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。
國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志2020年11期