陳軼維 趙文婥 王順民 杜欣為 吉 煒 朱荻綺 陳麗君 張志芳 李 奮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心臟中心（上海 200127）

膜部室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是兒童最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，介入封堵治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師及患者的青睞[1-2]。2018 年中國(guó)共開(kāi)展VSD 介入手術(shù)4 988例，絕大部分為兒童病例[3]。對(duì)于VSD 介入治療，術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥即為心律失常，包括房室傳導(dǎo)阻滯以及分支傳導(dǎo)阻滯。以往臨床醫(yī)師較多的將目光聚焦于VSD介入術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）的預(yù)防和治療，而對(duì)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）的風(fēng)險(xiǎn)和危害關(guān)注較少。以往認(rèn)為，CLBBB 僅延長(zhǎng)了左心室電傳導(dǎo)時(shí)間，并不影響整體心率，對(duì)心功能不會(huì)造成較大影響。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)和研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分膜部VSD 介入術(shù)后CLBBB患兒出現(xiàn)心力衰竭[4-6]，而對(duì)其發(fā)生心力衰竭的原因、治療方式及療效等問(wèn)題也成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究擬通過(guò)對(duì)18 例膜部VSD 介入封堵術(shù)后CLBBB 患兒接受不同治療以及預(yù)后的隨訪進(jìn)行回顧分析，以探討上述問(wèn)題。

1 臨床資料

收集2009 年2 月至2019 年6 月就診的膜部VSD介入封堵術(shù)后CLBBB病例18例，13例于上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受VSD 介入封堵術(shù)，5 例于外院接受手術(shù)。男性11 例，女性7 例；平均年齡5.69±2.33 歲（3 歲2 個(gè)月～10 歲5 個(gè)月）；隨訪時(shí)限為3 個(gè)月～10 年（表1）。所有患兒均通過(guò)病史回顧，明確曾接受膜部VSD介入封堵術(shù)，并在植入術(shù)后1～3天靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg/(kg·d)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)通過(guò)心電圖檢查明確存在CLBBB（圖1A）?；純涸谑状尉驮\接受臨床評(píng)估，包括詳細(xì)病史、體檢、胸部X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及B型利鈉肽（type B natriuretic peptide，BNP）檢測(cè)等，之后根據(jù)不同病情接受治療并隨訪。

根據(jù)患兒就診時(shí)情況并經(jīng)患兒家屬知情同意后分為以下幾種治療方案：①藥物治療及密切隨訪。對(duì)于無(wú)明顯不適癥狀或體征，心功能評(píng)級(jí)（NYHA評(píng)級(jí)）I 級(jí)，心電圖QRS 波時(shí)限＜150 ms，心彩超評(píng)估示左心射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）>55%以及BNP 無(wú)異常者給予靜脈滴注甲潑尼龍2 mg/(kg·d) 1周，之后密切隨訪，監(jiān)測(cè)心功能。②手術(shù)取出VSD封堵裝置。對(duì)于靜脈滴注甲潑尼龍治療無(wú)效患兒選擇手術(shù)取出VSD封堵裝置。③心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）或左心室起搏治療。對(duì)于合并心力衰竭的患兒，在完善臨床評(píng)估后，給予藥物（地高辛、呋塞米、安體舒通、卡托普利）抗心衰治療至少3個(gè)月，符合指征者選擇CRT植入。其中1例患兒（例12）因經(jīng)濟(jì)原因選擇左室起搏治療。所有病例術(shù)后繼續(xù)給予抗心衰藥物支持。

表1 18例患兒治療前一般情況

圖1 例9 心電圖表現(xiàn)

所有患兒在出院后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后若病情穩(wěn)定每年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及BNP檢測(cè)等，部分可配合的患兒接受6分鐘步行試驗(yàn)檢查。

18例患兒中14例首診時(shí)無(wú)臨床癥狀、體征，心功能評(píng)級(jí)為I級(jí)，LVEF無(wú)異常。其中4例（例15～例18）接受靜脈滴注甲潑尼龍治療后CLBBB恢復(fù)；另10例無(wú)變化，這10例患兒中8例選擇密切隨訪觀察（例1～例8），其余2 例接受封堵器取出手術(shù)（例13、例14），術(shù)后2 例患兒均出現(xiàn)CAVB，給予靜脈滴注甲潑尼龍2 mg/(kg·d)以及磷酸肌酸鈉2 g/d治療，1周后1例恢復(fù)竇性心率，心電圖檢查呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（例13，圖2）；另1例治療10天后仍為CAVB，接受經(jīng)心內(nèi)膜雙腔起搏器植入術(shù)（例14）。

圖2 例13 患兒心電圖表現(xiàn)

18例患兒中另4例首診時(shí)已合并心臟衰竭（例9～例12），納差、乏力明顯，有心音低鈍、心界擴(kuò)大、肝臟腫大、下肢浮腫等體征，心功能評(píng)級(jí)IV 級(jí)，心電圖QRS波寬>150 ms，心彩超提示LVEF＜35%，抗心衰治療6個(gè)月后癥狀均無(wú)明顯改善。3例（例9～例11）接受CRT植入治療（心內(nèi)膜植入心房、右室電極，心外膜植入左室電極，圖3），另1例（例12）行心外膜雙腔起搏器植入（左房感知，左室起搏，圖4）。所有患兒術(shù)后QRS波寬在左室起搏狀態(tài)下均＜150 ms（圖1B），并繼續(xù)接受地高辛、呋塞米、安體舒通、卡托普利、倍他樂(lè)克等藥物治療。目前2 例CRT植入以及1例左室起搏患兒存活，1 例CRT 植入患兒術(shù)后3 天因急性心臟衰竭合并肺部感染死亡（例10）。

除1 例患兒（例10）死亡外，其余17 例患兒接受3 個(gè)月至10 年隨訪，中位隨訪時(shí)間5 年，平均隨訪時(shí)間4.10±3.79 年。17 例患兒首、末次隨訪心功能評(píng)估、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic LVDD）值、六分鐘步行試驗(yàn)距離（部分未進(jìn)行）見(jiàn)表2。8 例密切隨訪患兒隨訪時(shí)間均在5 年及以上，末次隨訪臨床無(wú)心衰表現(xiàn)，心功能I 級(jí)，心電圖QRS 時(shí)限＜150 ms、心彩超示LVDD增大、LVEF>55%，BNP無(wú)異常，六分鐘步行試驗(yàn)距離587.75±81.66 m，運(yùn)動(dòng)前后呼吸困難評(píng)分均＜2分。4例接受靜脈滴注甲潑尼龍治療后CLBBB恢復(fù)患兒隨訪3～6個(gè)月，心功能良好，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，除例18患兒無(wú)法配合指令完成六分鐘步行試驗(yàn)外，另3 例患兒六分鐘步行試驗(yàn)距離540.33±25.79 m，運(yùn)動(dòng)前后呼吸困難評(píng)分均＜2分。

圖3 例9 患兒CRT 植入術(shù)后胸片表現(xiàn)

圖4 例12 患兒經(jīng)心外膜植入雙腔起搏器后胸片表現(xiàn)

表2 患兒隨訪評(píng)估情況

例13患兒隨訪1年心功能正常，末次隨訪心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心彩超提示LVDD 增大、LVEF>55%，BNP 無(wú)異常，六分鐘步行試驗(yàn)距離512 m，運(yùn)動(dòng)前后呼吸困難評(píng)分均＜1分。例14患兒隨訪1 年，起搏設(shè)置DDDR模式，上限頻率130次/min，下限60 次/min，房室延隔150 m，程控提示大部分為心房感知，心室起搏，偶有心房起搏順序心室起搏?；純号R床無(wú)癥狀及體征，心功能I級(jí)，心彩超示LVDD增大、LVEF>55%、三尖瓣輕度反流，BNP輕度升高（137 ng/fL），六分鐘步行試驗(yàn)距離527 m，運(yùn)動(dòng)前后呼吸困難評(píng)分均＜1分。

2例接受CRT植入以及1例接受左室起搏治療患兒隨訪1～2年。術(shù)后1個(gè)月心功能、LVEF均和術(shù)前無(wú)明顯差異，LVDD、BNP較術(shù)前顯著下降。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，末次隨訪LVEF均>45%、BNP無(wú)異常（表3）。例9患兒末次隨訪六分鐘步行試驗(yàn)距離618 m，LVEF 50.4%，目前口服螺內(nèi)酯5 mg、倍他樂(lè)克1.5 mg/kg（圖5）。例11患兒末次隨訪六分鐘步行試驗(yàn)距離487 m，LVEF 45.8%，目前繼續(xù)口服地高辛、呋塞米、安體舒通、卡托普利、倍他樂(lè)克抗心衰治療。例12患兒因無(wú)法配合指令六分鐘步行試驗(yàn)無(wú)法完成，LVEF 47.3%，繼續(xù)藥物抗心衰治療。

圖5 例9 患兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

表3 CRT植入及左室起搏患兒治療前與末次隨訪比較(±s)

表3 CRT植入及左室起搏患兒治療前與末次隨訪比較(±s)

2 討論

由房室束發(fā)出的左束支走形起點(diǎn)位于室間隔中上部靠近膜部室間隔底端，部分甚至可能就在膜部室間隔[7-8]。故在進(jìn)行膜部VSD封堵時(shí)，無(wú)論是建軌操作、封堵器壓迫或者磨損都有可能引起左束支損傷并導(dǎo)致CLBBB 的發(fā)生，其機(jī)制與VSD 介入術(shù)后CAVB 發(fā)生類似[9]。過(guò)去通常認(rèn)為，CLBBB并不引起房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不受影響，左心室同樣可通過(guò)右束支、浦肯野纖維逆向激動(dòng)左束支帶動(dòng)左室收縮，或通過(guò)局部心肌電緊張電擴(kuò)布激動(dòng)左室心肌收縮左室，并不影響循環(huán)穩(wěn)定。而伴隨心室收縮同步化理論的發(fā)展和隨訪時(shí)間的推移，研究者發(fā)現(xiàn)CLBBB 所造成的心室傳導(dǎo)順序異常、左室心肌收縮順序異常，可造成左、右心室收縮失同步，左室、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等一系列問(wèn)題，最終可引發(fā)心力衰竭[10-11]。盡管這一理論還需要繼續(xù)研究論證，如為何并非所有CLBBB 患者都出現(xiàn)心臟衰竭，如何通過(guò)現(xiàn)有檢查手段有效發(fā)現(xiàn)心室收縮失同步并評(píng)判嚴(yán)重程度等等，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的CLBBB 采用何種方式治療是擺在所有臨床醫(yī)師面前的問(wèn)題。

從本研究來(lái)看，對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)CLBBB 的患兒，給予糖皮質(zhì)激素治療主要是基于左束支手術(shù)中操作以及封堵器影響存在炎癥、水腫的推測(cè)?；谝酝鵙SD介入封堵后CAVB的經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能降低心臟傳導(dǎo)細(xì)胞炎癥水平并改善水腫[9]。本研究中4例患兒在術(shù)后1～4天出現(xiàn)CLBBB，在接受1周的靜脈滴注甲潑尼龍治療后，CLBBB 得到恢復(fù)可能就是這個(gè)原因。不過(guò)考慮這組患兒隨訪時(shí)間最長(zhǎng)只有6 個(gè)月，以后是否會(huì)再次出現(xiàn)CLBBB 仍需要長(zhǎng)期追蹤觀察。能夠總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于VSD介入術(shù)后患兒，術(shù)后1 周內(nèi)接受嚴(yán)密的臨床觀察包括心電圖檢查十分必要。本研究中例14、例18均在術(shù)后第4天出現(xiàn)CLBBB，而在術(shù)后第3天心電圖仍無(wú)異常。術(shù)后嚴(yán)密的心電圖檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，利于臨床及早進(jìn)行干預(yù)。

本研究中對(duì)于就診時(shí)已合并心力衰竭的4 例患兒，治療主要依據(jù)近年來(lái)的心力衰竭治療指南[12-13]。CRT在成人心力衰竭患者中的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，以往受限于臨床經(jīng)驗(yàn)和植入血管條件而在兒科極少見(jiàn)報(bào)道。本研究中通過(guò)鑲嵌式手段，將CRT 右房、右室電極經(jīng)心內(nèi)膜植入，左室電極經(jīng)心外膜植入，避免了兒童冠狀竇較小、左室電極植入后可能堵塞冠狀竇回流的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了完全心外膜植入需要大切口開(kāi)胸且無(wú)法兼顧電極長(zhǎng)度的弊端，為兒童CRT的植入術(shù)式進(jìn)行了有益的探索。從術(shù)后效果來(lái)看，存活的2 例患兒無(wú)論是心功能恢復(fù)、心室縮小均達(dá)到一定效果，這也驗(yàn)證了這一手術(shù)方案對(duì)于兒童患者的有效性。對(duì)于死亡患兒，其心力衰竭病程已有近5年（另3例患兒發(fā)生心力衰竭病程均在2～3 年），心肌可能已發(fā)生不可逆重構(gòu)，術(shù)前心功能狀態(tài)極差，盡管勉強(qiáng)接受CRT植入，但手術(shù)本身對(duì)于心功能的打擊已超越患兒的承受極限。此外，患兒術(shù)后若給予體外膜肺氧合支持可能可以更好地幫助心功能穩(wěn)定及恢復(fù)，這是值得探究的課題。

CRT的治療理念在于恢復(fù)心室同步化收縮，通過(guò)雙腔起搏器進(jìn)行心房感知、左室起搏，程控調(diào)整得當(dāng)?shù)脑捯材芷鸬酵瑯拥淖饔肹14]。例12 患兒3 歲7 個(gè)月，體質(zhì)量14 kg，在充分告知病情和所有可行性治療方案及風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，尊重家屬選擇，進(jìn)行全心外膜雙腔起搏器植入，通過(guò)左3～4 肋切口，植入一枚雙腔起搏器，電極分別固定于左心房、左心室。通過(guò)對(duì)患兒術(shù)前心電圖的仔細(xì)研判，設(shè)置起搏器房室延隔70 ms，在患兒平均心率130次/min，心電圖PR間期110 ms的基礎(chǔ)上達(dá)到了左室起搏的效果。術(shù)后通過(guò)藥物支持，降低心室率，同時(shí)根據(jù)患兒PR 間期的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整起搏器房室延隔時(shí)間。在術(shù)后1 年的隨訪中，程控提示患兒左室起搏占總心搏比例為92.7%，大部分時(shí)間達(dá)到了CRT的效果，患兒心功能的恢復(fù)情況也驗(yàn)證了手術(shù)的效果。

術(shù)后的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對(duì)于心力衰竭患兒度過(guò)術(shù)后急性期尤為重要。兒童不是縮小版的成人，對(duì)于疼痛的耐受、醫(yī)學(xué)治療的恐懼等都無(wú)法和成人相比較。在4例患兒中，前2例在術(shù)后均出現(xiàn)過(guò)因疼痛、緊張、恐懼等因素引起竇性心動(dòng)過(guò)速，最終超越CRT起搏上限的情況，導(dǎo)致CRT 失效。鎮(zhèn)痛藥物的合理使用、床旁的心理疏導(dǎo)、父母的陪伴都能有效降低這一情況的發(fā)生率。而在后2 例患兒的治療過(guò)程中，以上經(jīng)驗(yàn)和措施幫助患兒更穩(wěn)妥的恢復(fù)健康。

由于本研究為回顧性分析，故例1 至例8 均為以往在我院接受VSD介入手術(shù)的患兒。通過(guò)近5～10年的隨訪，這8例患兒盡管CLBBB從未進(jìn)行治療，但心功能仍保持良好，LVEF、BNP 均無(wú)異常，僅LVDD 有增大。分析其未發(fā)生心力衰竭的原因，可能與這部分患兒的QRS時(shí)限均延長(zhǎng)不明顯（＜150 ms），心室收縮不同步與室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào)問(wèn)題不如QRS>150 ms者嚴(yán)重。當(dāng)然同樣可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間仍不夠，畢竟這部分患兒的LVDD較同年齡正常兒童有增大，未來(lái)是否會(huì)發(fā)生心力衰竭仍需要隨訪觀察。

心功能正常但選擇接受手術(shù)取出封堵器的2 例患兒，例13 為VSD 介入封堵術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)CLBBB，靜脈滴注甲潑尼龍1周后無(wú)改善即接受手術(shù)取出封堵器。距離封堵器植入時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器與室間隔黏連情況尚可，通過(guò)介入裝置完整從右室面回收封堵器。盡管術(shù)后1周內(nèi)為CAVB，但經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素治療后CAVB恢復(fù)。類似個(gè)案包括VSD介入后CAVB取出封堵器后恢復(fù)情況同樣有報(bào)道，恢復(fù)者均為接受VSD介入手術(shù)1年內(nèi)取出封堵器。例14接受介入封堵手術(shù)已有4 年，術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器與室間隔組織黏連嚴(yán)重，分離封堵器時(shí)對(duì)室間隔損傷較大，術(shù)后CAVB狀態(tài)在10天仍未恢復(fù)，考慮手術(shù)創(chuàng)傷已造成房室束完全破壞，最終植入雙腔起搏器解除CAVB狀態(tài)。對(duì)于類似CLBBB 者可充分告知家屬病情預(yù)后及可能風(fēng)險(xiǎn)，在VSD介入術(shù)后1年內(nèi)選擇取出封堵器獲益將大于風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于已接受介入封堵超過(guò)1年的患兒，手術(shù)取出封堵器的同時(shí)引起CAVB 風(fēng)險(xiǎn)極大，若家屬選擇此種手術(shù)方案，是否在術(shù)中直接植入起搏器并進(jìn)行左室起搏或左室備用起搏是更合適的方案值得進(jìn)一步研究。

無(wú)論何種治療方案均有其風(fēng)險(xiǎn)和獲益，對(duì)于不同年齡、不同情況的患兒應(yīng)選擇個(gè)體化治療措施。隨著對(duì)于VSD 介入治療指征把握越發(fā)嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后密切隨訪，對(duì)于降低CLBBB的發(fā)生率，改善CLBBB的預(yù)后將會(huì)有提高。同時(shí)，越來(lái)越多的新型封堵器的問(wèn)世如生物可降解封堵器等，可能將從根本上在改變目前VSD 介入術(shù)后各類傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，本文回顧分析近10 年隨訪治療的18 例膜周VSD介入封堵術(shù)后CLBBB患兒的臨床資料，總結(jié)包括密切隨訪、取出封堵器、CRT治療、左室起搏等不同治療方案的預(yù)后效果，為未來(lái)臨床更好的應(yīng)對(duì)類似患兒提供臨床經(jīng)驗(yàn)。但因本文例數(shù)較少，部分患兒隨訪時(shí)間短，需要今后更長(zhǎng)的時(shí)間、更多的跟蹤隨訪進(jìn)行補(bǔ)充。