韓 瀟，高福民，尤慶生，劉 錕

0 引 言

體外循環(huán)下重癥心臟瓣膜手術(shù)術(shù)中的心臟停跳會(huì)使原有心肌損害的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重心肌損傷，并導(dǎo)致術(shù)后心臟功能受到影響，甚至引起心功能不全并危及生命[1]。體外循環(huán)術(shù)中的心肌保護(hù)十分重要，一直以來(lái)是患者心功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)；而心臟停搏液對(duì)于心肌保護(hù)起到非常重要的作用通過(guò)保存心肌能量?jī)?chǔ)備、維持電解質(zhì)平衡等措施來(lái)緩解心肌對(duì)缺血-再灌注的損傷[2-3]。隨著成人心臟外科的發(fā)展，重癥復(fù)雜術(shù)式，如重癥心臟瓣膜手術(shù)等均對(duì)于心肌保護(hù)提出了新的要求[4-5]。Del Nido心肌停搏液作為近20年新出現(xiàn)的一種停搏液，對(duì)于心臟外科手術(shù)獲得了良好應(yīng)用評(píng)價(jià)[6]；但在重癥心臟疾病中的應(yīng)用缺乏共識(shí)[7]。本研究旨在分析成人重癥瓣膜手術(shù)中 Del Nido 心肌停搏液與傳統(tǒng)心肌停搏液的應(yīng)用效果，探討Del Nido心肌停搏液對(duì)重癥瓣膜術(shù)中心肌保護(hù)及術(shù)后早期恢復(fù)的影響。

2 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年1月至2019年6月在我院施行瓣膜手術(shù)的重癥心臟疾病患者90例。其中術(shù)中應(yīng)用Del Nido停跳液的重癥瓣膜病患者45例(DN組)，男27例、女18例，平均(61.47±10.46)歲；選取同期應(yīng)用傳統(tǒng)含血停搏液的重癥瓣膜病患者45例(TC組)，男24例、女21例，平均(63.53±9.80)歲。2組患者臨床一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]并結(jié)合我院收治患者情況設(shè)定重癥心臟瓣膜病納入標(biāo)準(zhǔn)：①左心室舒張末內(nèi)徑≥70 mm；②肺動(dòng)脈平均壓≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③射血分?jǐn)?shù)≤0.4；④心功能IV級(jí)；⑤心胸之比≥0．70；⑥需要急診或二次瓣膜手術(shù)；⑦需要行聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)；⑧合并有冠心??；⑨內(nèi)科無(wú)法控制的感染性心內(nèi)膜炎；⑩合并有心臟惡病質(zhì)或其他器官衰竭。符合其中3項(xiàng)及以上，納入重癥瓣膜病范疇。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)(審查編號(hào)：2019-K029)，患者術(shù)前均已告知并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組重癥瓣膜病患者術(shù)前一般情況的比較Table 1 Comparison of preoperative general conditions between the two groups

1.2方法

1.2.1 麻醉及體外循環(huán)體外循環(huán)中所選病例采用全身靜脈吸入復(fù)合麻醉(美國(guó)ADU Datex-ohmeda 8/5麻醉機(jī)，美國(guó)AVEA金雄呼吸機(jī))。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚和依托咪酯聯(lián)合阿曲庫(kù)胺，體外循環(huán)中維持麻醉藥為咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、芬太尼等。正中切口并肝素化，所有病例均為體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)為同一人操作。體外循環(huán)機(jī)為同一臺(tái)機(jī)器(德國(guó)Stockert-SC型人工心肺機(jī))。手術(shù)中DN組采用Del Nido心肌停搏液，TC組采用傳統(tǒng)含血停搏液。術(shù)中心肌灌注均采用順灌法并實(shí)行淺低溫體外循環(huán)，灌注方案：DN組按晶體與血液比例為4∶1進(jìn)行灌注。體重≥50 kg，灌注總量1000 mL；體重<50 kg，按20 mL/kg灌注總量。間隔60 min再次灌注200～300 mL。TC組按晶體與血液比例為1∶4進(jìn)行灌注，按照15～20 mL/kg灌注總量，間隔25～35 min再次灌注200～400 mL。體外循環(huán)管道預(yù)沖液應(yīng)用清蛋白、代血漿等，轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中常規(guī)應(yīng)用烏司他丁等。主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放后心臟復(fù)跳前常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物。體外循環(huán)結(jié)束后撤除升主動(dòng)脈插管前給予魚(yú)精蛋白中和肝素。術(shù)中常規(guī)放置引流管和心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管回ICU病房。術(shù)后常規(guī)通過(guò)微量泵給予血管活性藥物多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)中記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助循環(huán)時(shí)間以及停搏液灌注次數(shù)、灌注總量和心臟自動(dòng)復(fù)跳率。術(shù)后記錄24 h LDH值和cTnI值，引流量及輸血量，呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU時(shí)間。

1.2.3血管活性藥物評(píng)分(vasoactiveinotropicscore，VIS)VIS指將所用血管活性藥物進(jìn)行相應(yīng)的整合，通過(guò)系數(shù)以及加權(quán)所得到的數(shù)值作為評(píng)分是評(píng)價(jià)術(shù)后心功能及其恢復(fù)情況的一個(gè)有效指標(biāo)。計(jì)算公式參見(jiàn)文獻(xiàn)[11]。術(shù)后每小時(shí)記錄1次患者的血管活性藥物用量并進(jìn)行評(píng)分。將術(shù)后第1個(gè)24 h內(nèi)每小時(shí)VIS評(píng)分的均值作為24 h的VIS，比較兩組患者VIS評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)2組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助循環(huán)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DN組停搏液灌注次數(shù)及灌注總量明顯小于TC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組重癥瓣膜病患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative observation indexes between the two groups

2.2術(shù)后觀察指標(biāo)2組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU 時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DN組術(shù)后24h LDH值、cTnI值、引流量及所需輸血量明顯小于TC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DN組24 h血管VIS明顯小于TC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥瓣膜病患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較Table 3 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

2.3自動(dòng)復(fù)跳率比較DN組心臟自動(dòng)復(fù)跳35例，自動(dòng)復(fù)跳率77.78%；而TC組心臟自動(dòng)復(fù)跳24例，復(fù)跳率為53.33%，2組心臟自動(dòng)復(fù)跳率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4預(yù)后比較2組患者手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)無(wú)法停機(jī)、心臟破裂、冠狀動(dòng)脈損傷、傳導(dǎo)束損傷等情況；術(shù)后早期未出現(xiàn)低心排、心腦血管栓塞、IABP輔助等情況。全組患者均未出現(xiàn)住院死亡。

3 討 論

重癥瓣膜手術(shù)中心臟停搏液是心肌能否得到良好保護(hù)的基礎(chǔ)。為達(dá)到更加良好的心肌保護(hù)效果，學(xué)者多年來(lái)一直在研究探索心肌保護(hù)機(jī)制并研制開(kāi)發(fā)出了多種心臟停搏液，各有優(yōu)勢(shì)。目前根據(jù)離子成分可區(qū)分為細(xì)胞內(nèi)液停搏液和細(xì)胞外液停搏液，根據(jù)含血成分可區(qū)分為含血停搏液和晶體停搏液[12-13]。在重癥瓣膜手術(shù)中，由于術(shù)前心功能低下、術(shù)中合并手術(shù)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)中心肌保護(hù)要求高，選用合適的心臟停搏液進(jìn)行有效的心肌保護(hù)可以大大促進(jìn)重癥患者心功能的恢復(fù)和改善。心肌保護(hù)策略的選擇成為目前臨床治療重癥心臟瓣膜疾病需要進(jìn)一步解決的重要問(wèn)題。

Del Nido心肌停搏液是一種以高鉀為基礎(chǔ)的仿細(xì)胞外液的心肌保護(hù)液。以復(fù)方電解質(zhì)注射液(勃脈力A)為基液，含有利多卡因、硫酸鎂、甘露醇等成分[14]。Del Nido心肌停搏液已被證實(shí)在小兒未成熟心肌保護(hù)中起到良好的心肌保護(hù)作用[15-17]。近年來(lái)在部分歐美國(guó)家Del Nido 停搏液被用于成人心臟手術(shù)中，并獲得滿意的心肌保護(hù)效果[18-19]；但該停搏液對(duì)于重癥心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)用尚未達(dá)成共識(shí)。與傳統(tǒng)停搏液相比，該停跳液可以有效中和心肌細(xì)胞缺血所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，減少心肌灌注次數(shù)，防止長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏對(duì)心肌帶來(lái)的損傷[20]。同時(shí)Del Nido停搏液的灌注方式，使鈣離子濃度處于一個(gè)較為微量的水平，這對(duì)防止心肌缺血再灌注所導(dǎo)致的鈣超載，減緩心肌損傷具有良好的作用[21]。除此之外，利多卡因在該停搏液中也發(fā)揮至關(guān)重要的作用，利多卡因可以阻斷快鈉通道，有效減少跨膜離子流和能量消耗并抑制鈣超載，因此可以延長(zhǎng)心肌的有效不應(yīng)期，并達(dá)到減輕心肌損傷的目的[22]?；谏鲜鲈?，隨著Del Nido停搏液中利多卡因含量的提高，使得單次心肌灌注間隔時(shí)間延長(zhǎng)為60～90 min，減少了停搏液的再灌注次數(shù)，同時(shí)避免心臟停搏期間鈉離子和鈣離子的積聚，從而可以有效抑制高鉀所帶來(lái)的負(fù)面影響[23]。而鎂離子作為鈣離子通道阻滯劑，通過(guò)抑制鈣離子的內(nèi)流，降低鈣離子的濃度，亦可以有效減輕體外循環(huán)中心肌缺血再灌注的損傷，降低心肌底物消耗，保證了單次灌注持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[20,24]。另外，該停跳液中的甘露醇成分可有效清除氧自由基，抑制細(xì)胞的代謝，提高心肌細(xì)胞的缺血耐受性[25]。這些對(duì)于心肌保護(hù)和心臟復(fù)蘇大有裨益。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在重癥瓣膜手術(shù)過(guò)程中，Del Nido停搏液組術(shù)中停搏液灌注次數(shù)及灌注總量均較傳統(tǒng)停搏液組明顯減少， DN組大部分只需要1次灌注，最多術(shù)中加灌1次，而 TC 組大部分均需要2次及以上灌注。灌注次數(shù)增多不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)流程中斷，干擾手術(shù)操作，而且多次反復(fù)灌注會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)過(guò)程中產(chǎn)生 ATP 所需要的底物被稀釋和流失，從而對(duì)心肌保護(hù)產(chǎn)生不利的影響[26]。Del Nido停搏液?jiǎn)未喂嘧⒖蛇_(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間心肌保護(hù)(60～90 min)[27]，在灌注次數(shù)和灌注量上具有其他停搏液所不具有的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于重癥心臟瓣膜手術(shù)是較好的選擇。本組資料中，DN組心臟自動(dòng)復(fù)跳率為77.78%，明顯高于TC組(53.33%)。這與停搏液配方成分差異有關(guān)。

同時(shí)考慮到Del Nido停跳液混合含氧血液較少，停搏液黏滯性以及術(shù)中產(chǎn)生的炎性因子濃度偏低，使得術(shù)中心肌灌注更加均勻有效，炎性反應(yīng)也更輕，心肌保護(hù)效果也更好[28-29]。LDH是催化乳酸和丙酮相互轉(zhuǎn)化的同工酶，該酶存在于所有動(dòng)物包括人體的心肌及肝臟中，對(duì)于心功能損傷包括心肌梗死有一定的診斷價(jià)值[30]。cTnI則是診斷心肌損傷的首選血清生物標(biāo)志物[31]和經(jīng)典指標(biāo)[32]。該指標(biāo)升高的程度對(duì)術(shù)后早期心肌損傷的程度具有一定的提示作用[33-34]。本研究觀察證實(shí)，術(shù)后24 h DN組的LDH和cTnI均明顯低于TC組，證實(shí)了Del Nido停跳液在重癥瓣膜術(shù)中心肌保護(hù)效果具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后早期DN組心肌損傷的恢復(fù)情況要優(yōu)于TC組。VIS是對(duì)體外循環(huán)心臟術(shù)后患者的心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)及生存分析，是心血管支持的一種指標(biāo)[35]。術(shù)后24 h中DN組VIS明顯低于TC組，說(shuō)明DN組所需心血管支持及心功能優(yōu)于TC組，從另一方面證實(shí)了Del Nido停跳液在心肌保護(hù)方面的優(yōu)勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h引流量及所需輸血量DN組明顯小于TC組，這對(duì)于重癥瓣膜患者術(shù)后早期恢復(fù)、減輕并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)有積極意義。

綜上，Del Nido停搏液在重癥瓣膜手術(shù)的心肌保護(hù)中安全有效，與傳統(tǒng)含血停搏液相比具有灌注次數(shù)少、灌注容量低以及更好的心肌保護(hù)作用。本研究為單中心回顧性、非隨機(jī)化、觀察研究，病例數(shù)相對(duì)較少。進(jìn)一步深入研究尚需多中心合作采用前瞻性研究，以期能夠得出更為全面的結(jié)果服務(wù)于臨床。