李 根，邵 敏

0 引 言

補液是重癥患者重要的治療措施。其主要目的是增加心輸出量，維持器官組織灌注，改善組織缺氧。合理的補液可改善患者病情，有效減短入住ICU時間，降低醫(yī)療成本；過量的液體攝入會導致器官功能損害，特別對于心臟功能儲備差及膿毒癥心肌功能障礙的老年患者易引起感染性休克，嚴重會導致死亡[1]。臨床有關補液量尚無統(tǒng)一標準。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，補液過程中可能出現(xiàn)的容量超負荷可導致多器官功能衰竭的發(fā)生及死亡[2-4]。目前已有相關方法評估容量反應性，以避免容量超負荷及其并發(fā)癥。容量反應性傳統(tǒng)容量負荷試驗是在30 min內快速輸入500～1000 mL晶體液或300～500 mL膠體液，以觀察患者對液體復蘇的反應。如患者的心肺功能無法耐受前負荷的明顯增加，液體負荷可能導致或加重肺水腫，對微循環(huán)氧供造成不良影響[5]。研究表明，僅有約50%血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者對液體復蘇具有反應[6]。有研究表明，小劑量容量負荷試驗對容量反應性具有一定價值[7]。本文研究通過30 s快速輸注80 mL的平衡液和15 min快速輸注500 mL平衡液補液試驗后，根據(jù)CO變化(ΔCO)和主動脈速度時間積分(VTI)變化(ΔVTI)的ROC曲線，評價小劑量晶體液容量負荷試驗臨床效果。

2 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年7月至2019年7月于我院診斷為感染性休克，并接受機械通氣(呼吸機模式為AC/PC，PS=15 cmH2O、PEEP=4 cmH2O、FIO2=45%)67例患者資料。其中，男38例、女29例，平均(68.07±5.35)歲。病程中根據(jù)患者補液的容量反應性對補液后心輸出量(CO)增加≥15%患者納入有容量反應性組(n=30)，反之納入無反應組(n=37)。2組間患者一般資料見表1。

1.2納入與排除標準納入標準：①年齡≥18周歲；②符合《關于膿毒癥和膿毒性休克的第3個國際共識定義(膿毒癥-3)》中的感染性休克的定義，即重癥感染患者經(jīng)充分液體復蘇后仍需應用血管活性藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時伴有血乳酸(Lac)>2 mmol/L[8]；③入住ICU時間超過24 h；④同時需要機械通氣患者。排除標準：①心源性休克患者；②失血性休克患者；③妊娠或哺乳期婦女；④惡性腫瘤終末期患者；⑤因消瘦等原因超聲無法看清心臟界面；⑥放棄治療和病史資料不完整的患者等。

1.3治療方法在補液試驗期間呼吸機參數(shù)和血管活性藥物劑量均不調整(排除緊急病情變化者)。采用經(jīng)胸心臟超聲床旁測定患者基礎狀態(tài)以及30 s快速輸注80 mL的平衡液和15 min快速輸注500 mL平衡液補液后血流動力學變化并記錄。記錄補液試驗前患者的平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、左心室流出道時間速率積分(VTI)、血流通過瓣口橫截面積(D)，左心室舒張末期及收縮末期均采用雙平面 Simpson法測量左心室 EF值。每次補液后立即測量左心室流出道時間速率積分(TVI)、MAP、CVP、HR、VTI、D、左心室EF值。

1.4數(shù)據(jù)記錄應用床邊心電監(jiān)護(PHILLIPS)記錄快速補液前后的CVP,MAP和HR的數(shù)值。應用床邊彩超(SonoSite)(心臟超聲探頭，2 Hz)監(jiān)測每次快速補液的每搏輸出量(SV)、主動脈速度時間積分(aortic velocity time index， VTI)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、心輸出量(CO)。為避免測量誤差，超聲測量均由同一位獲得彩超培訓合格證書的醫(yī)師進行操作。心輸出量采用多普勒技術測量二尖瓣、肺動脈、主動脈血流速度，精確計算心輸出量。

2 結 果

2.1 2組患者復蘇前相關指標比較進行液體復蘇前，2組患者年齡、性別、體重、血管活性藥物用量、APACHEⅡ、SOFA比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。2組進行液體復蘇前HR、MAP、CVP、PI和彩超相關結果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。2組患者均未發(fā)生容量過負荷等臨床表現(xiàn)。

表1 液體復蘇前兩組感染性休克患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients with septic shock

表2 液體復蘇前兩組感染性休克患者各項指標對照Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups of patients with septic shock

表3 液體復蘇前兩組感染性休克患者超聲參數(shù)對照Table 3 Comparison of ultrasound indexes between the two groups of patients with septic shock

2.22組患者治療過程中相關指標比較2組患者HR、MAP在輸液前(T0)、輸液80 mL后(T80)、輸液500 mL(T500)時進行比較，各時點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有反應組中，VTI、SV和CO在T0與無反應組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有反應組VTI、SV和CO于T80、T500時均顯著高于無反應組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組感染性休克患者在不同輸液量后各項指標比較Table 4 Comparison of clinical data between the two groups of septic shock patients with different doses

2.3ROC曲線分析使用80 mL小容量液體復蘇后較液體復蘇前比較的差值ΔCO80和ΔVTI80作為兩個參數(shù)共同繪制ROC曲線，預估容量反應性的ROC曲線下面積ΔCO80為0.961，ΔVTI80為0.929。以ΔCO80≥15%評判容量反應性,靈敏度為95.2%、特異為87.5%、約登指數(shù)0.827、陽性預測值0.769、陰性預測值0.976；以ΔVTI80≥15%評判容量反應性,靈敏度為85.7%、特異度為93.8%。見圖1。

圖1 ΔCO80和ΔVTI80預估容量反應性的ROC曲線Figure 1 ROC curve of ΔCO80 and ΔVTI80 for the prediction of fluid responsiveness

3 討 論

在重癥醫(yī)學科工作中，大量患者存在血液動力學不穩(wěn)定；但僅約有一半的患者能夠對液體負荷反應明顯增加心輸出量[10]。由此有相當數(shù)量患者在液體復蘇中不能獲益，這可以用Frank-Starling曲線解釋心臟前負荷和心輸出量關系。隨著液體量增多，心輸出量逐漸增加。當達到平臺期時隨著液體量增加，心輸出量隨著液體量增加反而不再增加。對于感染性休克的患者，入住重癥醫(yī)學科時已經(jīng)在急診或首診科室行液體復蘇。入住重癥醫(yī)學科時是否有容量反應性未知，故判斷是否有容量反應性對治療有重要指導性意義。因缺乏適當?shù)难a液對血流動力學影響極大，液體過負荷會導致心衰，肺水腫和其他器官功能損傷。

傳統(tǒng)的容量反應性定義為一定時間內輸入一定液體，患者的SV或CO會相應增加。一般認為30 min內輸入晶體液500 mL，SV或CO增加≥15%定義為存在容量反應性。臨床上判斷容量反應性的方法較多，習慣常用的靜態(tài)指標如CVP、PAWP等近年來被認為其為壓力指標，與容量無直接關系，且僅僅一定程度上反應容量狀態(tài)，故不能準確反應容量反應性。功能性血流動力學指標如PPV、SVV等被認為可預測患者容量反應性；但由于機械通氣潮氣量，患者心律失常等因素使其在重癥醫(yī)學科應用受到限制。故在臨床上判斷容量反應性的經(jīng)典方法仍為液體負荷試驗。但傳統(tǒng)的液體負荷試驗由于輸入液體量較多，對患者存在一定風險，為避免輸液過多可能造成的不良后果，現(xiàn)在提倡mini容量負荷試驗。

Zorio等[7]提出了小劑量容量負荷試驗，并證明可以用100 mL的液體預測容量反應性。有研究人員采用10 s內輸注50 mL體液亦可準確評估輸入500 mL晶體液時的容量反應性[11]。受此啟發(fā)，本研究假設在30 s內靜脈快速滴注80 mL的平衡液可以預測液體的反應。雖然這種液體狀態(tài)選擇具有一定任意性，但它是基于在快速輸注和晶體液體的臨床風險低，同時立即增加的晶體溶液在血管內迅速達到最大容積[12-15]。故在判斷液體反應性時使用的液體量越少，發(fā)生損傷越小，但如果液體量過少，預測準確性低，如何尋找恰當?shù)囊后w復蘇的量，本研究使用很少劑量的的液體即達到評估容量反應性的效果，為指導下一步臨床治療提供新的思路。

本研究表明，有容量反應性患者ΔCO80和ΔCO500，ΔVTI80與ΔVTI500均呈正相關，ΔCO80和ΔVTI80預測容量反應性的ROC曲線下面積分別為0.961和0.929。以ΔCO80≥15%評價容量反應性，靈敏度為95.2%、特異度為87.5%；以ΔVTI80≥15%評價容量反應性，靈敏度為85.7%、特異度為93.8%。ΔCO80和ΔVTI80均可準確地預測感染性休克老年患者的容量反應性，可作為指導容量反應性及容量治療的指標。