穆亞君

（天津市第一中心醫(yī)院眼科，天津300192）

屈光不正是導(dǎo)致視覺損害最常見的原因,早期發(fā)現(xiàn)和治療可以阻止弱視、斜視等永久性視覺損害[1-2]。檢影驗光(cyclorefractor,CR)是客觀檢查屈光不正的金標準,精確度可達0.25D[3],但也有其應(yīng)用的局限性：(1)存在操作者個人和不同操作者之間測量結(jié)果的變異性。(2)兒童需注視6 米遠的目標,有時很難配合。(3)睫狀肌麻痹耗時耗力,且許多兒童害怕滴眼藥水[4-6]。因此,應(yīng)尋找適合兒童的簡單方便的檢查方法。電腦驗光儀(autorefractor,AR)可以減少操作者的誤差,但也存患兒恐懼、難以長時間配合等問題[7]。隨著驗光技術(shù)的發(fā)展,非睫狀肌麻痹下攝影驗光已成為受歡迎的檢查屈光不正的簡單方法[8]。Spot攝影驗光儀是一種手持便攜的紅外攝影驗光儀,專為篩查兒童弱視危險因素設(shè)計。本研究選擇2018 年8 月—2019 年2 月來我科進行眼部篩查或隨訪的206 例兒童(412 只眼),比較Spot 攝影驗光儀和散瞳下電腦驗光儀、檢影驗光對屈光不正檢查的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 206 例兒童(412 只眼),其中男性108 例,女性98 例,年齡2～14 歲,平均7.88±2.96歲。根據(jù)等效球鏡度(SE) 將兒童分為近視組(SE＜-0.5 D)84 例(168 只眼),正視組(SE-0.50 D～+0.50 D)35 例(70 只眼)和遠視組(SE＞0.50 D)87 例(174 只眼)。本研究遵從Helsinki 宣言,研究開始前向兒童父母告知有關(guān)研究的詳細信息,并回答他們的疑問,獲取其知情同意。排除任何眼部疾病,包括影響Spot 測量的斜視、屈光間質(zhì)渾濁斜視等情況。

1.2 方法 所有受試者按順序檢查：全面眼科檢查→Spot 檢查→睫狀肌麻痹→臺式電腦驗光檢查→檢影驗光。Spot 檢查：攝影驗光儀距被檢者1 米,室內(nèi)照明10～15 lux,所有測量不超過3 次,每次測量在30 s 內(nèi)完成,每次檢查間應(yīng)有30 s 或更長時間放松。Spot 由一位非專業(yè)人員在培訓后進行檢查,事先不知道電腦驗光和檢影結(jié)果。睫狀肌麻痹：雙眼滴復(fù)方托皮卡按滴眼液,共4 次,每次間隔5 min,最后一次滴完后20 min 進行電腦驗光和檢影驗光。電腦驗光和檢影驗光由專業(yè)驗光師完成,檢查者不知道Spot 測量結(jié)果。

1.3 觀察指標 所有檢查結(jié)果以球鏡(S)聯(lián)合負柱鏡(C)形式表示,等效球鏡SE=S+0.5×C,等效球鏡差值(DSE)的計算：電腦驗光結(jié)果(AR)減去Spot(S)結(jié)果為DSEAR-S,檢影驗光結(jié)果(CR)減去攝影驗光結(jié)果為DSECR-S。負值表示Spot 高估遠視,低估近視。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s描述,正態(tài)性檢驗采用Kolmogrov-Smirnov 檢驗,兩組間差異性比較采用配對t檢驗或非參數(shù)檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson 或Spearman 檢驗;一致性分析采用Bland-Altman 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 近視組 Spot 測量球鏡范圍為-6.00～1.50 D,平均-1.98±1.23 D,柱鏡范圍0～-3.50 D,平均-0.74±0.65 D,等效球鏡范圍-6.13～0.50 D,平均-2.36±1.21 D。電腦驗光儀測量球鏡范圍為-6.25～1.50 D,平均-2.09±1.27 D,柱鏡范圍0～-4.50 D,平均-0.77±0.86 D,等效球鏡范圍-6.50～-0.25 D,平均-2.48±1.28 D。檢影驗光測量球鏡范圍-6.25～1.25 D,平均-2.14±1.27 D,柱鏡范圍0～-4.50 D,平均-0.66±0.86 D,等效球鏡范圍-6.50～-0.63 D,平均-2.47±1.27 D。見表1。DSEAR-S 和DSECR-S 分別為為-0.12±0.36 D 和-0.11±0.34 D,95%置信區(qū)間分別為-1.00～0.60 D(P＜0.05)和-0.75～0.63 D(P＜0.05)。

表1 近視組屈光分布 D

以電腦驗光儀和Spot 等效球鏡平均值為橫坐標,二者差值DSEAR-S 為縱坐標作圖1。以檢影驗光和Spot 等效球鏡平均值為橫坐標,二者差值DSECR-S 為縱坐標作圖2。分析顯示,電腦驗光與攝影驗光的等效球鏡度有很強的相關(guān)性(r=0.958,P＜0.01);檢影驗光與攝影驗光的等效球鏡度也有很強的相關(guān)性(r= 0.961,P＜0.01),見圖7、圖8。

圖1 近視組AR 和Spot

圖2 近視組CR 和Spot

2.2 正視組 Spot 測量球鏡范圍為-0.5～1.75 D,平均0.43±0.50 D;柱鏡范圍0～-4.25 D,平均-1.14±0.99 D,等效球鏡范圍-1.13～1.00 D,平均-0.14±0.36 D。電腦驗光儀測量球鏡范圍為-0.75～2.00 D,平均0.51±0.64 D,柱鏡范圍為0～-4.25 D,平均-1.05±1.08 D,等效球鏡范圍-1.00～1.00 D,平均-0.01±0.43 D。檢影驗光測量球鏡范圍為-0.50～2.00 D,平均0.48±0.62 D,柱鏡范圍0～-4.00 D,平均-0.90±1.06 D,等效球鏡范圍-0.50～0.50 D,平均0.03±0.33 D。見表2。DSEAR-S 和DSECR-S 分別為0.13±0.39 D 和0.17±0.30 D,95%置信區(qū)間分別為-0.69～0.88 D(P＜0.05)和-0.50～0.75 D(P＜0.05)。

表2 正視組屈光分布 D

以電腦驗光儀和Spot 等效球鏡平均值為橫坐標,二者差值為縱坐標作圖3。以檢影驗光和Spot等效球鏡平均值為橫坐標,二者差值為縱坐標作圖4。分析顯示,電腦驗光與攝影驗光的等效球鏡度有很強的相關(guān)性(r=0.527,P＜0.01),檢影驗光與攝影驗光的等效球鏡度也有很強的相關(guān)性(r=0.636,P＜0.01),見圖7、圖8。

圖3 正視組AR 和Spot

圖4 正視組CR 和Spot

2.3 遠視組 Spot 測量球鏡范圍為0～7.00 D,平均1.73±1.33 D;柱鏡范圍0～-3.75 D,平均-1.23±0.87 D,等效球鏡范圍-0.38～6.88 D,平均1.97±1.79 D。電腦驗光儀測量球鏡范圍為-2.75～7.75 D,平均3.40±2.06 D,柱鏡范圍為0～-3.50 D,平均-1.09±0.82 D,等效球鏡范圍-2.75～7.25 D,平均2.85±2.00 D。檢影驗光測量球鏡范圍為0.75～7.00 D,平均3.27±1.86 D,柱鏡范圍0～-3.50 D,平均-0.97±0.81 D,等效球鏡范圍0.63 ～7.00 D,平均2.79±1.80 D。見表3。DSEAR-S 和DSECR-S 分別為0.89±0.80 D 和0.83±0.57 D,95%置信區(qū)間分別為-0.25～2.16 D(P＜0.05)和-0.33～1.91 D(P＜0.05)。

以電腦驗光儀和Spot 等效球鏡平均值為橫坐標,二者差值DSEAR-S 為縱坐標作圖5,以檢影驗光和Spot 等效球鏡平均值為橫坐標,二者差值DSECR-S 為縱坐標作圖6。分析顯示,電腦驗光與攝影驗光的等效球鏡度有很強的相關(guān)性(r=0.812,P＜0.01),檢影驗光與攝影驗光的等效球鏡度也有很強的相關(guān)性(r=0.838,P＜0.01),見圖7、圖8。

表3 遠視組屈光分布 D

圖5 遠視組AR 和Spot

圖6 遠視組CR 和Spot

圖7 電腦驗光儀和Spot 的相關(guān)性

圖8 檢影驗光和Spot 的相關(guān)性

3 討 論

Spot 攝影驗光儀在半暗室中度瞳孔下測量屈光不正,能同時記錄兩眼瞳孔,檢測非睫狀肌麻痹下的屈光不正狀態(tài)、瞳孔尺寸、瞳距和注視偏差。檢查者站在約1 米遠處手持儀器,發(fā)出聲音吸引兒童注視。Spot 能在幾秒內(nèi)測量三條徑線的屈光,通過組合獲得最后的圖像,通過內(nèi)設(shè)軟件,儀器會顯示屈光不正、屈光參差、瞳孔不等大、斜視等測量結(jié)果,還能發(fā)現(xiàn)上瞼下垂和屈光間質(zhì)渾濁[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,近視組和正視組DSEAR-S分別為-0.12 D 和0.13 D,DSECR-S 分別為-0.11 D和0.17 D,DSEAR-S95%置信區(qū)間分別為-1.00 ～0.60 D 和-0.69 ～0.88 D,DSECR-S95%置 信 區(qū)間分別為-0.75～0.63 D 和-0.50～0.75 D,負值意味著Spot 對比于電腦驗光儀和檢影驗光有低估近視的趨勢。表明Spot 測量屈光不正的等效球鏡度與電腦驗光儀、檢影驗光結(jié)果非常相近,總體差值小于0.25 D,無明顯臨床意義。差值95%置信區(qū)間-0.75～+0.75 D,這對于Spot 這款主要用于篩查的儀器來說可以接受。評價一臺攝影驗光儀的性能很重要的一個方面就是調(diào)節(jié)控制能力,攝影驗光儀需要被檢者注視目標,可能引起因調(diào)節(jié)導(dǎo)致近視趨勢。本研究中負值代表Spot 有低估近視的趨勢,因而可減少調(diào)節(jié)造成的影響。Mirzajani 等[6]研究PlusoptixS08 攝影儀的應(yīng)用效果,顯示其測量的等效球鏡與檢影驗光測量結(jié)果的平均差值為0.22±0.75 D,說明Plusoptix 攝影儀有高估近視的趨勢。這與本研究結(jié)果有差異,可能由于兩種儀器對調(diào)節(jié)的控制力不同引起。因此Spot 與檢影驗光結(jié)果有很好的一致性,又能很好放松調(diào)節(jié),在實際應(yīng)用中有顯著優(yōu)勢。近視組電腦驗光與Spot,檢影驗光與Spot 的等效球鏡相關(guān)系數(shù)分別為為0.958 和0.961,說明Spot 測量結(jié)果與電腦驗光、檢影驗光高度相關(guān)。

遠視組DSEAR-S 和DSECR-S 分別為0.89±0.80 D 和0.83±0.57 D,95%置信區(qū)間分別為-0.25～2.16 D 和-0.03～1.91 D,正值代表Spot 有低估遠視的趨勢。這可能是由于遠視測量引發(fā)的過量調(diào)節(jié)而導(dǎo)致,對于近視來說,當注視1 米遠目標時,調(diào)節(jié)會滯后甚至不使用調(diào)節(jié),因而Spot 測量近視和正視有較好的準確度。測量遠視時,注視1 米遠目標通常會比近視和正視動用更多的調(diào)節(jié),遠視測量結(jié)果取決于被檢者是否注視了目標及其屈光不正程度,導(dǎo)致測量遠視的準確度偏差。Dikkaya F 比較了Spot 檢驗驗光的測量結(jié)果,受調(diào)節(jié)影響,Spot 也具有低估遠視的傾向,認為Spot 在屈光篩查中具有良好的表現(xiàn),但不能以此結(jié)果來作為配鏡處方,對于懷疑存在屈光不正的兒童應(yīng)進行更詳細的眼科檢查[11]。Spot內(nèi)設(shè)軟件對不同程度屈光不正注視目標時引起的調(diào)節(jié)做了一定的優(yōu)化,以使得結(jié)果更為可靠。但是,檢查時,注視時間越長,動用的調(diào)節(jié)會越多,因此,盡量減少檢查時間,對于調(diào)節(jié)的控制是非常有利的。此次檢查過程中,我們要求每次檢查時間不能超過30 秒,但這一時間應(yīng)該進一步縮短：一方面,要加強檢查人員對儀器使用的熟練度,盡量縮短檢查時間;另一方面,在檢查前,要對患兒進行有效的宣教,讓患兒能夠充分理解,配合。對于配合度差的兒童,采用充分放松,快速檢查的方式,以期盡量減少調(diào)節(jié)的影響。

綜上所述,Spot 測量近視和正視與電腦驗光及檢影驗光的一致性較好,可以滿足學齡前和學齡期兒童視覺篩的需求,但遠視測量是Spot 的弱勢,可能是由于過量調(diào)節(jié)引起,今后的研究應(yīng)著力解決如何降低遠視的過量調(diào)節(jié)。